MDR-TB(多剤耐性結核)


結核の標準治療は
・2HREZ+4HR
・6HRE+3HR (2HRE+7HR)
であるし、私もこのように行っている。

しかしながらWHOの結核治療は、初回治療か否かで分類している。
すなわち、以下の通りである。
・初回治療:2HREZ+4HRあるいは6HE
・治療歴あり:2HRESZ+1HREZ+5HRE

多剤耐性結核(MDR-TB)は、INHとRFP両方が耐性の結核のことを指す。
MDR-TBの治療は、感受性の薬剤を3剤以上含むことが重要になる。
(感受性薬2剤以下では治療失敗の可能性が高いため(結核2001;76:723-8))
そのため、いかに感受性3剤を含めるかがキーポイントとなる。

抗結核薬は、INH、リファマイシン(RFP/RFB)以外に7種類ある。
すなわち、PZA、EB、注射薬(SM,KM,EVM)、
フルオロキノロン(SPFX、LVFX、OFLX、CPFX)、TH、CS、PASである。
RFPとRFBの使い分けはあまり私は知らない。
RFP耐性RFB感受性の結核にRFBを使用しても意味がないとの意見もある。
注射薬は、SM→KM→EVMの順番で使用することに異論はないだろう。


●E耐性あるいはS耐性TB
 標準治療通りでOK



●INH耐性RFP感受性TB(結核病学会)
・PZA使用可能例
 RPF・PZA・SM(またはKM,EVM)・EB or LVFX、または感受性のある
 セカンドラインの1剤を加えた4~5剤で菌陰性後6か月まで継続し、
 その後REの2剤。
 治療期間は9か月あるいは菌陰性後6ヶ月間の長い方を選択する。
 ただしSMは最大6か月
・PZA使用不可能例
 RPF・SM(またはKM,EVM)・EB・LVFXまたは感受性のある
 セカンドラインの1剤を加えた4剤で菌陰性後6か月まで継続し、
 その後REの2剤。
 治療期間は12か月あるいは菌陰性後6ヶ月間の長い方を選択する。
 
●INH耐性RFP感受性TB(アメリカCDCガイドライン)
 6REZ±フルオロキノロン
 PZAは2か月でも治療成功率95%
 
●INH耐性RFP感受性TB(WHOガイドライン)
 2~3REZSM+6RE

●INH耐性RFP感受性TB(当院)
 2REZ+10RE あるいは 6REZ+3RE



●INH感受性RFP耐性TB(結核病学会)
1.PZA投与可能例
 INH・PZA・SM(またはKM、EVM)・EB・
 (±LVFXまたは感受性のあるセカンドライン1剤)の4~5剤で菌陰性後6か月。
 その後INH・EB・(LVFXまたは感受性のあるセカンドライン1剤)の2~3剤。
 治療期間は菌陰性後18ヶ月間。
 ただし、SM投与は最大6か月
2.PZA投与不可能例
 INH・SM(またはKM、EVM)・EB・
 LVFXまたは感受性のあるセカンドライン1剤 の4剤で菌陰性後6か月。
 その後INH・EB・LVFXまたは感受性のあるセカンドライン1剤 の3剤。
 治療期間は菌陰性後18~24ヶ月間。
 ただし、SM投与は最大6か月
 
●INH感受性RFP耐性TB(アメリカCDCガイドライン)
 2HELZ+10~16HEL 
 広範囲病変なら注射薬を2~3剤加える

●INH感受性RFP耐性TB(当院)
 9HSZ あるいは 12HEZ あるいは 6HEZ+12HE



●INH・RFP耐性TB(結核病学会)
 感受性のある抗結核薬を4剤以上
 治療薬の一部が投与できない場合には、
 優先順位 (PZA-SM-EB-フルオロキノロン-KM-TH-EVM-PAS-CS)に従って
 感受性のある薬剤を順次選択する。ただし、注射薬は複数併用できない。
 耐性薬剤は使用しない。INH低濃度耐性高濃度感受性の場合は使用してもいいが
 4剤以上の数には含めない。治療期間は菌陰性後24ヶ月とする。

●INH・RFP耐性TB(アメリカCDCガイドライン)
 フルオロキノロン、PZA、EB、注射薬に加えてその他のセカンドラインを
 18~24か月使用する。
 EBまたはPZA耐性なら、耐性薬をのぞき他のセカンドラインを2剤追加する。
 1剤追加はしない。
 治療変更時は少なくとも3剤の未使用感受性薬剤を用いる。1剤は注射薬。
 その他でも未使用で有効と思われる薬剤があったら追加する。
 
●INH・RFP耐性TB(WHOガイドライン)
 ロシアでの経験から
 6ヶ月間のCPM、EB、PZA、フルオロキノロン、HT、PASまたはCS
 12ヶ月間のEB、フルオロキノロン、TH、PASまたはCS

文責"倉原優"

by otowelt | 2009-08-24 17:17 | レクチャー

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