LOTT試験:安定期COPDにおける中等度酸素飽和度低下例に長期間酸素療法は有意な利益もたらさず

e0156318_23175684.jpg いやあ、長らくこの結果を待っていた呼吸器内科医は多いでしょう。知らない人はいないはず、Long-Term Oxygen Treatment Trial(LOTT)試験がついに論文化です。
 どうでしょう、色々な意見が出そうですね。

The Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group
A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation
N Engl J Med 2016; 375:1617-1627


背景:
 安静時ないし運動時に中等度の酸素飽和度低下がみられる安定期COPD患者に対する長期酸素療法の有効性は明らかにされていない。

方法:
 LOTT試験の当初のデザインは、安静時に中等度のSpO2低下(89~93%)がみられる安定期COPD患者に長期酸素療法を導入することが、導入しない場合と比較して死亡までの期間が延長するかどうかを検討するものだった。
 7ヶ月後、34人をランダム化した時点で試験デザインを一旦見直し、運動時に中等度のSpO2低下(6分間歩行試験時にSpO2≧80%が5分以上、<90%が 10秒以上続く)がみられる安定期COPD患者をも試験対象に組み入れ、新たに複合プライマリアウトカムとして、全原因による初回入院までの期間を加えた。
 患者を、長期酸素療法を導入する群(酸素投与群)と導入しない群(非酸素投与群)に、ランダムに1:1に割り付けた。酸素投与群においては、安静時にSpO2低下がある患者に24時間酸素療法を処方し、運動時にのみSpO2低下がみられる患者には運動時と睡眠時の間欠的な酸素療法を処方した。割り付けそのものは盲検化していない。
 安静時SpO289~93%であれば酸素投与を処方し、運動時のみにSpO2低下がみられる場合は睡眠時および運動時に酸素を処方した。酸素投与を受けた全患者は基本的に2L/分の流量を投与された。歩行時の流量は個々に年ごとに再設定したが、SpO2>90%あるいは最低2L/分を維持するよう規定した。非酸素投与群では安静時SpO288%以下あるいは運動時SpO280%以下(1分以上)を満たさない限り酸素を処方しなかった。

結果:
 2009年1月から2014年8月までの間、42施設で738人を追跡した。368人が酸素投与群、370人が非酸素投与群に割り付けられた。酸素投与群では220人が24時間酸素投与を受け、148人が運動時および睡眠時の酸素療法を受けた。
 生存時間(time-to-event)解析において、酸素投与群と非酸素投与群とのあいだに死亡または初回入院までの期間に有意差は観察されず(ハザード比0.94、95%信頼区間0.79~1.12、P=0.52)、全入院率(率比1.01、95%信頼区間0.91~1.13)、COPD増悪(率比1.08、95%信頼区間0.98~1.19)、COPD に関連する入院(率比0.99、95%信頼区間0.83~1.17)にも有意差はみられなかった。
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(文献より引用:プライマリアウトカム[死亡あるいは初回入院]あるいは初回入院)
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(文献より引用:死亡)

 酸素投与群の患者で、1~3ヶ月以内にCOPD増悪を経験した患者では死亡あるいは初回入院リスクが低かった(ハザード比0.58、95%信頼区間0.39~0.88、P=0.007)。このリスク低下は、同様に71歳以上の高齢者(ハザード比0.75、95%信頼区間0.57~0.99、P=0.03)、低QOL患者(登録時Quality of Well-Being Scale scoreが0.55点未満)(ハザード比0.77、95%信頼区間0.60~0.99; P = 0.03)でも観察された。しかしながら複数因子の補正後ではこれら交互作用で有意なものはなかった。as-treated analysisでは、16時間を超えて酸素療法を用いた群はそれ以外の全ての酸素投与時間と比べてアウトカムに差はみられなかった。
 QOL、肺機能、6分間歩行距離の測定値に群間差はみられなかった。

結論:
 安静時および運動時に中等度のSpO2低下がみられる安定期COPD患者に長期酸素療法を導入しても、導入しなかった患者と比べて、死亡または初回入院までの期間は延長せず、他の評価項目にも持続的な利益をもたらさなかった。

Discussion:
 われわれのデータは、たとえ運動時に酸素飽和度低下があるケースでも、安静時SpO2が88%を超えているCOPD患者に対する長期酸素療法は、有意な生存期間延長をもたさらないという過去の研究を支持するものである。しかし、酸素投与を受けているCOPD患者や重度の酸素飽和度がある患者における生存期間延長という過去の報告とは乖離した結果でもある。
 肺血管攣縮に対する酸素飽和度の非線形の閾値効果、メディエーター遊走、換気ドライブが乖離の理由として考えられ、それがSpO288%以下で惹起され、慢性低酸素血症患者では重要になるのかもしれない。
 過去のシステマティックレビューでは呼吸困難を軽減する効果があるとされたが、本研究ではQOL、抑うつ、不安、機能ステータスには効果がみられなかった。

Limitations:
 患者の状態が悪すぎたり、明らかに酸素療法による利益を受けていると考えたりする医療従事者の存在があったため、登録しなかった患者がいるのは確か(潜在的バイアス?)。盲検化できなかったため、患者報告アウトカムに影響を及ぼした可能性はある(ただしプライマリアウトカムには影響なし)。酸素デバイスが統一できなかったため、これが酸素投与量に誤差を生んだ可能性がある。本研究は、酸素投与後の早期のアウトカムについては評価していない。

by otowelt | 2016-10-29 00:05 | 気管支喘息・COPD

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