2009年 05月 11日 ( 1 )

遷延性発熱性好中球減少症における抗真菌薬はempiricalに開始されるべきである


発熱性好中球減少症の発熱遷延における、抗真菌薬投与について。
現在のガイドライン上の主流は、アムホテリシンBだが
そのうちカスポファンギンがスタンダード化すると思う。
N Engl J Med 2004 30;351:1391-402.
また、ボリコナゾールがLipアムホテリシンBに非劣性であることは有名である。
N Engl J Med 2002 24;346:225-34.

今回の論文は、ガイドライン通りempiricalに開始しないと
どういうデメリットがあるかを考察した論文である。
CIDより。

Empirical versus Preemptive Antifungal Therapy for High‐Risk, Febrile, Neutropenic Patients: A Randomized, Controlled Trial.
Clinical Infectious Diseases (2009) vol. 48 (8) pp. 1042-1051


背景:
 好中球減少患者における抗真菌薬を開始する時期は難しい。
 2002年のIDSAのガイドラインでは抗菌薬を投与して3~5日で再評価、
 5~7日たっても解熱せず、好中球の上昇がなければ抗真菌薬を投与すべしと
 いうのが現在のスタンダード。
 
方法:
 4日目で解熱しない症例に関して、
 抗真菌薬を投与するempirical群と、
 抗菌薬投与して4日以降で、臨床的、画像的、ガラクトマンナンなどで
 深在性真菌症(IFI)を疑った時に抗真菌薬を投与するpreemptive群にランダム化。

結果: 
 primary endpointの生存率に関しては、有意差はなかった。
 preemptive群はempirical群に対してIFI発生は多かった(9.1% vs 2.7%)。
 抗真菌薬の投与量やコストはempirical群の方が多かった(empiricalの方が
 抗真菌薬の開始が早いため)。
 サブグループ解析では、induction therapyをおこなった患者において
 empirical群の死亡率が94.9%、preemptive群が93.2%(95%CI:-8.0%~4.6%)
 ↑統計学的には微妙な差があると筆者は理論展開している。
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結論:
 遷延性発熱性好中球減少症における抗真菌薬の投与について、
 preemptive therapyよりもempirical therapyの方が推奨される。
 induction therapyの場合は、さらに推奨されるべきである。
 preemptive therapyの場合、IFIの発症が上昇する。
 

by otowelt | 2009-05-11 14:47 | 感染症全般