喫煙に関連した急性好酸球性肺炎は、その他の急性好酸球性肺炎よりも好酸球増多を伴いにくく重症

e0156318_2331765.jpg AEPの診断基準にコンセンサスはありませんが、AllenらのものとPhilitらのものが良く使われます。この論文ではPhilitらのものが用いられています。AEPの発症までの期間と病理像に少しだけ差異がありますが、まぁここらへんは好みの問題でしょうか。
 『ポケット呼吸器診療2017』では古典的Allenらの基準を載せましたが、Philitらのものに次年度変えさせていただこうと思います。

Federica De Giacomi, et al.
Acute eosinophilic pneumonia: correlation of clinical characteristics with underlying cause
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.03.001


背景:
 急性好酸球性肺炎(AEP)は稀な疾患であるが、しばしばARDSや市中肺炎のような初期臨床像を呈する。AEPは特発性のことがあるが、薬剤や喫煙のような吸入物質によって惹起されることがある。

方法:
 われわれは後ろ向きにAEP患者を1998年1月1日から2016年6月30日まで単施設で抽出し、診療録を参照した。患者背景や臨床データを抽出した。

結果:
 連続36人のAEP患者が登録され、11人が喫煙関連AEP,6人が薬剤関連AEP、19人が特発性AEPであった。喫煙関連AEPのうち、6人が初回喫煙、5人が既往喫煙者で再開し始めた例であった。喫煙関連AEPの患者は、薬剤関連AEPや特発性AEPの患者よりも若かった(年齢中央値22歳 vs 47.5歳 vs 55歳、p=0.004)。喫煙関連AEPは、末梢血好酸球増多を伴いにくかった(36% vs. 50% vs. 58%, p=0.52)が、入院頻度は高かった(100% vs. 50% vs. 63%, p=0.039)。

結論:
 AEPは早期発見早期治療が行われれば予後良好な疾患である。薬剤関連および特発性AEPと比較すると、喫煙関連AEPは末梢血好酸球増多を伴いにくかったが、より重度の疾患像に特徴づけられていた。



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# by otowelt | 2017-03-29 00:25 | びまん性肺疾患

ビデオ喉頭鏡による挿管が失敗しやすい因子

e0156318_21563989.jpg ビデオ喉頭鏡に関する報告です。

Raj Joshi, et al.
Difficult Airway Characteristics Associated with First-Attempt Failure at Intubation Using Video Laryngoscopy in the Intensive Care Unit
Annals of the American Thoracic Society, DOI: http://dx.doi.org/10.1513/AnnalsATS.201606-472OC


背景:
 ビデオ喉頭鏡は、気管チューブ挿入時の視野確保のための喉頭展開で解剖学的な軸を定める必要性を克服した。しかしながら、この利点があるにもかかわらず、多くの患者で失敗している。重症患者における解剖学的な特性がビデオ喉頭鏡の失敗と関連しているというデータはない。

目的:
 ICUにおいてビデオ喉頭鏡を用いた挿管の初回失敗に関連する背景を同定すること。

方法:
 2012年1月から2016年1月までに単施設ICUにおいてビデオ喉頭鏡で挿管された連続患者906人を対象におこなわれた観察研究である。どの挿管でも、挿管困難気道特性、用いたデバイス、アウトカムなどを記録してもらった。多変量回帰モデルが用いられ、挿管の失敗に関連した挿管困難気道特性を同定した。

結果:
 性別、年齢、挿管理由、成功および失敗にいたった使用デバイスに有意差はみられなかった。成功例は、挿管困難気道特性がないことが多かった(23.9%; 95%信頼区間20.7–27.0% vs. 13.3%; 95%信頼区間8.0–18.8%)。906人のデータベースのロジスティック回帰分析において、気道の血液の存在(オッズ比2.63; 95%信頼区間1.64–4.20), 気道浮腫(オッズ比2.85; 95%信頼区間1.48–5.45), 肥満(オッズ比1.59; 95%信頼区間1.08–2.32)は有意に挿管失敗と関連していた。
 開口困難や分泌過多がみられた集団のサブセット解析において、気道の血液の存在(オッズ比2.73; 95%信頼区間1.60–4.64), 頚部可動制限(オッズ比3.34; 95%信頼区間1.28–8.72), 気道浮腫(オッズ比3.10; 95%信頼区間1.42–6.70)は挿管失敗と関連していた。

結論:
 この単施設研究では、ICUにおけるビデオ喉頭鏡による挿管時に、気道の血液の存在、気道浮腫、頚部可動制限、肥満がある場合、挿管失敗の高いオッズ比と関連していた。



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# by otowelt | 2017-03-28 00:05 | 集中治療

坐骨神経痛に対するリリカ®はプラセボと同等の鎮痛効果

e0156318_7363615.jpg 椎間板ヘルニアもちなのですが、リリカ®を服用していた時期もありました。なんだか悲しい(笑)
 帯状疱疹はともかくとして、神経痛には疑問符がつきますね。

Stephanie Mathieson, et al.
Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica
N Engl J Med 2017; 376:1111-1120


背景:
 坐骨神経痛は障害をもたらしうる症候であり、薬物治療のエビデンスは限られている。プレガバリンは、一部の神経障害性疼痛に有効とされている。本研究では、プレガバリンによって坐骨神経痛の強さが減少するかどうか調べた。

方法:
 坐骨神経痛がある患者を対象に、プレガバリンのランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。患者を、最長8週間プレガバリンを投与する群と、プラセボを投与する群にランダムに割り付けた。プレガバリンの開始用量は150mg/日で、その後最大600mg/日まで漸増調整した。プライマリアウトカムは、8週時点の10ポイントスケール下肢痛強度スコア(痛みなしが0点、最大の痛みが10点)とした。この強度スコアは52 週の時点でも評価した。セカンダリアウトカムは試験期間中(1年間)の障害の程度、腰痛の強さ、QOLなどとした。

結果:
 209人をランダム化し、108人がプレガバリン群、101人がプラセボ群に割り付けられた。ランダム化後、プレガバリン群の2例が解析から除外された。8週時点で、非補正下肢痛強度スコアの平均は、プレガバリン群3.7、プラセボ群3.1だった(補正差平均0.5、95%信頼区間-0.2~1.2、P=0.19)。52週時点でも、プレガバリン群3.4、プラセボ群3.0と有意差はなかった(補正差平均0.3、95%信頼区間-0.5~1.0、P=0.46)。セカンダリアウトカムについても群間差は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群で227件、プラセボ群で124件報告された(プレガバリンによるめまいが多かった)。

結論:
 プラセボと比較して、8週間のプレガバリン投与は坐骨神経痛に関連する下肢痛を軽減させず、その他の評価項目にも有意な改善は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群のほうがプラセボ群より有意に多かった。



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# by otowelt | 2017-03-27 00:28 | 内科一般

何となく研修医に伝えたいこと その14:病状説明は一方通行ではない

e0156318_13343866.jpg ムンテラデビュー。患者さんへの初めて病状説明をするとき、どんな医師でも緊張するはずです。初期研修医の頃、こんなことを指導医に言われました。

指導医: 「ローテート中に病状説明をやってみようか。私も同席するし、何かおかしなことがあったらサポートするから。」

 私の病状説明デビューは、研修医1年目の5月でした。説明する内容は、COPDと在宅酸素療法の導入について。呼吸器内科をローテートしてまだ1ヶ月でしたから、国家試験で勉強した内容しか理解していませんでした。在宅酸素療法についても、保険適用基準くらいしか覚えていませんでした。患者さんはすでに病棟で安静時1L/分、労作時2L/分の酸素を吸っている状態でした。

 私は、『イヤーノート』と『病気がみえる』でCOPDと在宅酸素療法の勉強をしました。病状説明の前日の晩、あまりに緊張してほとんど眠れませんでした。

 翌朝、病状説明の部屋に酸素カニューラを鼻に通した患者さんが入ってきました。なぜか私が一番緊張しているではありませんか。ガチガチ。

私:「あのあのあの・・・!」

 横に座っている指導医が「落ち着いて」とささやきました。少しリラックスした私は、COPDの一般的のことや在宅酸素療法について説明をすすめていきました。医学生時代OSCEで習ったように「何か気になることはありませんか?」などと質問をはさみつつ。

患者さん:「でよ、先生よ、その在宅酸素療法ってのをやらないとどうなるんだい?」

:「酸素が低い状態が続くので、息もしんどいですし、身体にはよくないと思うのですが・・・・・・」

患者さん:「そうか、じゃあ先生にオレの考えを言おうか、オレは在宅酸素療法をやりたくない。まだ仕事を続けたいんだ。こんな機械をつけてみろ、職場で馬鹿にされるわ。」

:「あのあのあの・・・!」

 まさか患者さんが在宅酸素療法を拒否するとは思ってもいなかったため、私はふたたびパニックになりました。病状説明失敗だ、僕はダメな研修医なんだ・・・!頭が真っ白になった私を見て、横にいた指導医が助け船を出してくれました。

指導医:「●●さんの気持ちは十分、わかりました!私も仕事中に酸素チューブをつけるのはイヤですもん、気持ちはわかります。まだ数日検査も残っていますから、退院前にまたお話を聞かせて下さいね。」

 そう言うと、患者さんは酸素ボンベの流量を1L/分から2L/分へダイヤルをまわし、スタスタと部屋へ戻っていきました。ほら、酸素を吸っているからあれだけ元気に歩けるんじゃないか。ブツブツ。意気消沈した私に向かって、指導医はこう言いました。

指導医:「教科書にはね、在宅酸素療法の見た目を気にする患者さんが多い、なんてどこにも書いていないの。」

 確かに、私の持っている医学書にはどこにもそんなこと書かれていませんでした。しかし、自分がいざ導入される立場だったら、その考えに行き着いたはずだ。酸素療法って他人からどう見えるんだろう?費用はどのくらいなんだろう?という疑問が浮かんだはず。私は、所詮他人事だと思って病状説明に臨んでいたのです。

指導医:「病状説明っていうのはね、患者さんにこちらの説明を伝えることじゃないの。患者さんが自分の病気のことをどう思ってるのか、治療法についてどう思っているのか、私たち医療従事者にも説明してもらうことなの。」

 ガツンと殴られたような衝撃を受けました。病状説明は、医師から患者さんへの一方向の説明と思い込んでいた。いいや違う、矢印は医師側と患者さん側から二本出ているんだ。患者さんからも、説明してもらわないといけない。

 病状説明は、何度も繰り返して慣れないとコツがつかめません。こればかりは教科書に書けるものではないのです。どういう表現をすると患者さんが納得して満足してくれるか、ケースバイケースだからです。しかし、最も重要なのは、患者さんからの説明を聞く耳を持たなければいけないということです。OSCEで習った定型文をロボットのように唱えても、患者さんには何も響きません。

 研修医時代にこれに気付かないと、ベテラン医師になっても1本の矢印しか出ていない病状説明になってしまうことがしばしばあります。「何か分からないことはありますか?」と聞いても、矢印が1本しかなければ患者さんは心を開いてくれません。

 私は、それからというもの初期研修医の指導を受け持ったとき、必ず病状説明の経験をしてもらいます。それで何かを感じてくれたらよいなと思っていますが、私はかつての指導医ほど指導力がないので、どうやったら研修医が病状説明のことを大事に思ってくれるか、いまだに悩んでいます。

 指導医も勉強の日々です。


<何となく研修医に伝えたいこと>
その1:夕方に指示を出すべからず
その2:病棟ではあまりタメ口は使うべからず
その3:患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
その4:1日2回は患者さんに会いに行くべし
その5:ポリファーマシーのクセをつけない
その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
その7:クリアカットになりすぎない
その8:「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
その9:処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
その10:医学書は衝動買いしない
その11:他科へのコンサルテーションは目的を明確に
その12:指導医をバカにしない
その13:患者さんは人生がかかっている



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# by otowelt | 2017-03-24 00:58 | コラム:研修医に伝えたいこと

FeNOには人種差がある?

e0156318_224778.jpg 白人のデータよりも同人種のデータを参考にした方がよいかもしれない、という示唆です。

Tamara L. Blake, et al.
Does ethnicity influence fractional exhaled nitric oxide in healthy individuals? A systematic review
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.02.007


背景:
 呼気一酸化窒素濃度(FeNO)は、好酸球性気道炎症のバイオマーカーとして臨床で使用されている。FeNO値に影響を与える因子を知ることは臨床的に重要である。

方法:
 電子データベースを用いてシステマティックレビューをおこない、人種がFeNOに与える影響を調べた。少なくとも25人の健康な非白人でFeNOが測定された研究を登録し、人種が与える影響を調べた。

結果:
 スクリーニングに該当した62人の研究のうち、12研究が適格基準を満たした。1つの研究は12歳未満の小児を対象としており、6つの研究は小児および青年、4つの研究は成人のみ、1つの研究はそれらの集団の混合であった。16の異なる人種集団が同定され、この人種差が10の研究でFeNOに有意な影響を与えていることが判明した。少なくとも5研究でFeNOが年齢特異的炎症基準値上限を超えていることがわかった。
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(文献より引用抜粋:Table3)

結論:
 FeNOには人種ごとに差があり、これは現行ガイドラインに基づく臨床的解釈に影響を与えよう。 



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# by otowelt | 2017-03-23 00:20 | 気管支喘息・COPD