カテゴリ:抗酸菌感染症( 141 )

難治性喘息において、NTM感染が一部関連している可能性がある

毎月、CHESTはやや遅れて月始に出る。
呼吸器系のimpact factorが高い論文は、
いつもERJ→AJRCCM→CHESTという順番で読むことになる。

CHESTからNTMと喘息の関連について報告があった。
この論文におけるコホート内症例対照研究というのは、
追跡中のコホート内に発生した患者を”症例”とし、対照が
症例と同じコホートから選択されるもののその選択が
症例の発症後に行われるようなタイプの症例対照研究のことである。

Nontuberculous Mycobacterial Infection as a Cause of Diffi cult-to-Control Asthma. A Case-Control Study.
CHEST 2011; 139(1):23–27


背景:
 非結核性抗酸菌症(NTM)による症候性疾患は、
 構造的な肺疾患の存在があることによって起こることが一般的であるが
 喘息についての報告は少ない。

方法:
 これはコホート内症例対照研究である。われわれは、22人の
 難治性喘息で紹介を受けNTM感染がみられた患者を登録した。
 それぞれの症例に2症例の対照患者を準備した。
 (当該症例から次の喘息2連続患者)

結果:
 症状が発症あるいは悪化してからNTMの診断がつくまで平均2.1年かかった。
 よくみられた症状は、咳嗽の悪化(77%)、喀痰(40.9%)、
 喘息発作の増加(31.8%)であった。肺MAC症は22人中14人(63.6%)に
 みられ、残り8人はM.xenopiであった。該当症例は対照群と比べて
 高齢であり(59.8 ± 8.9 vs 42.6 ± 18 years;P<.001)、より予測FEV1が
 低かった(FEV1 57% [40%-74%] vs 89.5% [80%-98%];P<.001)。
 吸入ステロイド使用率、日々の使用量については両群ともに差はなかったが、
 NTM患者においては、より長期にステロイド吸入を使用していた。
 (17 [6.2-20] vs 4 [0.75-6.0] years; P=.002)
 NTMの6例は、経口ステロイドを常用しており、対照群では使用はみられなかった。
 22例のうち、10例はNTMに対する抗菌薬治療を施行され、7人がその改善を認めた。

結論:
 NTM感染は喘息と関連している可能性がある。難治性の高齢患者で
 吸入ステロイドを使用しているにもかかわらず、FEV1がより低い場合には
 NTM感染を疑うべきである。

by otowelt | 2011-01-05 05:09 | 抗酸菌感染症

肺結核患者は肺癌発症のリスクが高い

肺結核患者の喀痰から抗酸菌だけでなく癌細胞が出た経験がある。
気管支鏡をして、結核と癌が混在していたこともある。
それだけに、このJTOの論文は興味深い。

Increased Lung Cancer Risk among Patients with Pulmonary Tuberculosis: A Population Cohort Study
Journal of Thoracic Oncology: January 2011 - Volume 6 - Issue 1 - pp 32-37


背景:
 世界では、総人口の約3分の1が結核に感染している。
 結核と肺癌の関連を正確に記述することは重要である。
 このスタディは、収縮性肺結核が肺癌のリスクとなるかどうかを調べたものである。

方法:
 コホートに肺癌のない20歳以上の716872件のサブジェクトを調べた。
 1998年~2000年の間で、4480人の患者で新たに肺結核と診断された患者を
 解析し、その後の肺癌発症のハザード比を算出する。

結果:
 肺癌発症は、非結核患者よりも結核患者において11倍多かった。
 (26.3 versus 2.41 per 10,000 person-years)
  Cox比例ハザード回帰分析では、社会人口学的調整を加えて
 結核患者の肺癌発症ハザード比は4.37 (95%CI: 3.56–5.36)、
 COPDや喫煙関連非肺癌で補正した場合は3.32 (95% CI: 2.70–4.09)であった。
 COPD合併例の場合、ハザード比は6.22 (95% CI: 4.87–7.94)まで上昇し、
 喫煙関連非肺癌合併例では15.5 (95% CI: 2.17–110)まで上昇。

結論:
 このスタディでは、結核患者において肺癌発症リスクは高いと言える。
 COPDや喫煙関連非肺癌合併例ではさらにそのリスクは上昇する。

by otowelt | 2010-12-26 08:41 | 抗酸菌感染症

北京型結核菌は治療失敗とは直接的に関連していない

東アジアで分離される結核菌の多くが特徴的な遺伝子型を示すため、
これを私たちは北京型と呼んでいる。
        J Clin Microbiol. 1995;33:3234-8.

北京型株は、他のジェノタイプと比べて以下のような特徴がある。
・感染伝播力が優れている
薬剤耐性と関連性が高い
・発病・再発を引き起こしやすい
・BCG接種による免疫の影響を受けにくい
        Trends Microbiol.2002;10:45-52.

The Mycobacterium tuberculosis Beijing Genotype Does Not Affect Tuberculosis Treatment Failure in Vietnam
Clinical Infectious Diseases 2010;51:879–886


背景:
 Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype(北京型)は、
 臨床的に重症型であり、治療失敗も多い。
 これは薬剤耐性が関与しているものと思われる。
 われわれは、薬剤耐性が北京型と強く関連していると
 思われるベトナムにおいて、ジェノタイプが治療失敗に影響を与えるのか
 どうかを検討した。

方法:
 population‐based prospective cohort study。
 塗沫陽性の結核患者は治療前後で薬剤感受性を検査。
 培養ごとに治療失敗率を調査した。

結果:
 1106人の患者が登録。
 33人が治療失敗を経験した(3.0%; 95%CI, 2.1%–4.1%)。
 380人の北京型感染のうち、失敗率は5.3%(95% CI, 0.3%–7.9%)。
 MDRTBは失敗と強く関連していた(OR 114; 95% CI, 30–430)。
 MDRによる調整後、北京型のみでは治療失敗とは関連していなかった
 (adjusted OR, 0.7; 95% CI, 0.3–2.0)。

結論:
 北京型結核菌は治療失敗とは直接的に関連がなかった。
 

by otowelt | 2010-09-25 09:48 | 抗酸菌感染症

XDRTBには、新しい世代のフルオロキノロンを使う方がアウトカムがよい

CIDからの論文。去年からアナウンスされていたことである。
著者のKaren R. Jacobsonは、やさしい感じの女医さんだったと記憶している。

XDRTBの定義は、
「INHとRFPに耐性を示し、フルオロキノロン系いずれかと、
注射二次薬(カナマイシン、アミカシン、カプレオマイシン)
の少なくともひとつに耐性をもつ結核菌」である。

Treatment Outcomes among Patients with Extensively Drug‐Resistant Tuberculosis: Systematic Review and Meta‐Analysis
Clinical Infectious Diseases 2010;51:6–14


背景:
 XDRTB治療は大きく変化してきている。セカンドラインの抗結核薬は
 あまり効果が見られないうえに毒性が強く、ファーストラインよりもコストが
 かかってしまう。XDRTBとは、定義上は、キノロンを含めた
 セカンドラインのオプションに耐性を示すものである。
 われわれは、XDRTB治療において良好な効果を示す文献から
 メタアナリシスをおこなった。

方法:
 PubMed、EMBASEのデータベースを使用してXDRTB治療アウトカムを検証。

結果:
 560人の患者を含む13の観察研究がヒットした。
 43.7% (95%CI, 32.8%–54.5%)がよいアウトカムを呈していた。
 20.8% (95%CI, 14.2%–27.3%)が死亡。
 後世代のフルオロキノロン(レボフロキサシン、モキシフロキサシン、
 スパルフロキサシン)で治療された患者は良好なアウトカムであった。
 (P = .001) 良好なアウトカムを呈していた患者は、
 近年の新しい世代のフルオロキノロンを使用している傾向があった。

結論: 
 このメタアナリシスによると、XDRTBに対して初期治療で
 新しい世代のフルオロキノロンを加えることによって臨床アウトカムが
 改善することがわかった(たとえ、フルオロキノロン耐性であったとしても)。
 この結果は、新世代フルオロキノロンをXDRTB治療レジメンに加えてもよいと
 考えられ、今後臨床試験によって評価すべきと考える。


オールドキノロンとニューキノロンの交差耐性は明らかであるが、
XDRTBには関係ないのか??
検査室で耐性と出ても、キノロンを使うとアウトカムがよくなると
いう結論なので、それを信用するしかないわけだが…

by otowelt | 2010-06-10 12:21 | 抗酸菌感染症

マイナーNTM特徴覚え書き

いつまでたっても覚えられないので、
表を作って覚えることにした
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by otowelt | 2010-04-20 16:26 | 抗酸菌感染症

非結核性抗酸菌症の治療


a)肺MAC 症
1)RECAM
 CAM 600-800mg/日分2-3 (最低12mg/kg/day以上は必要)
 RFP 450-600 mg/日 分1
 EB 500-750mg/日分1
 KMまたはSM1000 mg/日週2-3回 筋注(初期2-3ヶ月)
 排菌陰性化から1年以上

2)(CAM耐性または使用不可の場合)
 RFP 450-600mg/日 分1
 EB 500-750mg/日分1
 SPFX 100-200mg/日分1
 KM またはSM1000mg/日週2-3回筋注
排菌陰性化から1年以上

*CAM耐性:
 液体培地を用いてMICを測定する. 32μg/mlを越えた場合を耐性とする.


b)肺M. kansasii症

1)HRE
 INH 300mg/日  分1
 RFP 450-600mg/日  分1
 EB  500-750mg/日  分1
  計1-1.5年

※INHの副作用が疑われた場合は中止

2)(RFP耐性または使用不可の場合)
 CAM 600-800mg/日 分2
 EB 500-750mg/日 分1
 LVFX 300-500 mg/日 分1
 またはTH 300-500mg/日
 重症ではSM1000mg/日 週2-3回筋注(初期3-6ヶ月)を追加
  菌陰性化後1年以上


c)迅速発育菌による肺感染症
発育速度が速く、通常の抗結核薬は無効であるが一般抗生剤の一部が有効
であり、薬剤感受性検査は液体培地を用いた微量希釈法によるMICの測定
が有益である等、抗酸菌ではあるが一般細菌に近い菌と認識すべき。

M. fortuitumはAMK、ニューキノロン、sulfonamides、cefoxitin、
IPM/CS、CAM等が有効であり比較的予後良好。

M.abscessusは有効な薬剤がCAM、AMK、cefoxitin、IPM/CSに
ほぼ限られており(RFP+EBが有効との意見もあり)、最も予後不良な
肺非結核性抗酸菌症。

M. chelonae はAMK、CAM、IPM/CS、doxycyclin、CPFX等に
感受性が報告されている。

いずれも経験的に有効な3-4剤を1-2年投与しているのが現状である.

d) 肺M.szulgai症
RFP、EB、TH、SM、KM、EVMに感受性を示す菌が多い。
RFP+EBにKMまたはTHを加えた1-2年の治療で菌陰性化が期待できる。

e)肺M. nonchromogenicum症
RFP+EB+TH+CAMで治療するという結核病学会の見解はあるが、
症例の蓄積が乏しく臨床効果は確定していない。

f)その他の菌種による感染症
有効薬剤や治療法は確立していない。
肺MAC症に準じた治療をしているのが現状。

by otowelt | 2009-11-12 07:17 | 抗酸菌感染症

結核標準化学療法へのPNU-100480の追加効果

抗結核薬は抗菌活性の強弱と交差耐性の観点から3 種類に分類されることが多い。

① 殺菌作用を有するもの
 RFP、INH、aminoglycosides(SM、kanamycin:KM、amikacin:AMK、
 capreomycin:CPM)、ethioamides(ETH)、pyrazinamide (PZA)
② 弱い殺菌作用を有するもの
 fluoroquinolones(ofloxacin:OFLX、levofloxacin:LVFX など)
③ 静菌作用を有するもの
 ethambutol (EB)、cycloserine(CS)、para-amino-salicylic acid(PAS)

ザイボックス(リネゾリド)を代表とするオキサゾリジン系抗菌薬も
in vitro とin vivoで結核菌とMAC に対して抗菌活性を示すことが知られている。
  Antimicrob Agents Chemother 43: 1189~1191, 1999

そのため、サードラインに位置付けられている。
MDRTBの腎不全時なんかでは活躍できるか。

Addition of PNU-100480 to First-Line Drugs Shortens the Time Needed to Cure Murine Tuberculosis
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 180. pp. 371-376, (2009)


PNU-100480 はリネゾリドと同じく、オキサゾリジン系抗菌薬である。
抗結核薬としての試験がいくつか進行している。
AJRCCMに、標準治療にオキサゾリジンを加える論文があったので
ここに少し留意しておく。

by otowelt | 2009-08-15 11:29 | 抗酸菌感染症

TMM-M-IgGtiterとapolar‐GPLは肺MAC症診断に有用

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ガフキー陽性(今はもはやガフキーという
言葉は用いないが)ということで、
入院になる患者さんは、まずは
肺結核症として扱われる。
もちろん、非結核性抗酸菌症の可能性も
考えられるわけだが、PCRが出るのに
数日の時間がかかってしまう。

入院時に結核か非結核かわかるにこしたことはないのは確かである。

CIDより、TMM-M-IgG-titerとapolar‐glycopeptidolipidについての
論文が出ていた。

IgG抗体といえば、抗TBGL抗体が結核の世界では有名であり
当院でもしばしば測定することが多い。
TBGL (Tuberculous Glycolipid)に対するIgG抗体である。
(結核菌の特徴的な細胞表層成分コードファクター(TDM, trehalose dimycolate)
 を主成分にtrehalose 6-mycolate, 2,3-diacyltrehalose, phenolic glycolipid
 などの抗原を加えたもの)
TBGL抗体はあまり有用とは言えず、ツ反との相関関係はないとする報告も多い。

Serodiagnostic Contributions of Antibody Titers against Mycobacterial Lipid Antigens in Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease.
Clinical Infectious Diseases 2009;49:529–535


背景:
 肺結核の頻度は減少しているが、免疫正常のMycobacterium avium complex (MAC)
 患者は増えている。感染するものではないが、肺MAC症はできれば早急に
 診断をつけたいものである。
 私たちは、血清IgG抗体のタイターを用いて、MACの診断に用いることができるか
 どうかを検討した。

方法:
 65人の肺MAC症と思われる患者の血清検体を使用した。
 15人が肺MAC症であり、25人が肺結核、10人がM.kansasiiであった。
 さらに100人の健常人を比較対象に用いた。
 彼らのトレハロースモノマイコレート(trehalose monomycolate)に対する
 IgG抗体タイター (TMM‐M)およびapolar‐glycopeptidolipid (GPL)と
 脂質抗原を用いた。

結果:
 肺MAC症の患者において、TMM‐M抗体価、apolar‐GPLは有意に
 コントロールより高かった。TMM-M抗体価カットオフ値0.27としたとき
 感度89.2%、特異度97.0%であった。
 apolar‐GPLにおいてはカットオフ値0.33としたとき
 感度89.2%、特異度94.0%であった。

結論:
 TMM‐Mに対するIgG抗体タイターおよびapolar‐GPLは
 肺MAC症の診断に有用である。

by otowelt | 2009-07-29 11:51 | 抗酸菌感染症

多剤耐性結核(MDRTB)に対するジアリルキノリン TMC207


TMC207についてNEJMに載っていた。
多剤耐性結核は、あまり予後がよくない。
サイクロセリンいやだとか、結構コンプライアンス悪い人が多い印象がある。


TMC207は結核菌体のATP合成酵素の活性阻害を標的とする作用機序
を有する候補化合物で、Johnson & Johnson社が臨床試験中だった。
TMC207は投薬用量依存的ではなく活性濃度の保持時間(Time Above MIC)
依存性を示す特異な性質を有する化合物で、結核菌のみならずMACを含む
幅広い非結核性抗酸菌種に対しても強力な殺菌活性を示す。このため、
将来の非結核性抗酸菌症の治療で中心的役割を果たす新薬として期待されている。
A diarylquinoline drug active on the ATP synthase of Mycobacterium tuberculosis. Science 307: 223-227, 2005.

ただし、TMC207の体内動態は宿主のP450系isoenzymeによって
影響を受けるため、同酵素系を強力に誘導するRFPと併用することができない。
したがって、臨床応用の範囲はRFPとINHが適用不可能なMDR-TB、XDR-TB、
およびHansen病、非結核性抗酸菌症に限定される可能性が高い。
Combination of R207910 with drugs used to treat Multidrug-resistant Tuberculosis have the potential to shorten treatment duration. Antimicrob Agents Chemother 50: 3543-3547, 2006.

今回のNEJMはそのTMC207について。

The Diarylquinoline TMC207 for Multidrug-Resistant Tuberculosis
N Engl J Med 2009;360:2397-405.


背景:
 ジアリルキノリンTMC207 は、結核菌ATP 合成酵素を阻害するという
 新たな抗結核作用をもつ。in vitro で薬剤感受性・薬剤耐性の結核菌を
 強力に阻害、薬剤感受性の肺結核患者において殺菌作用を示す。

方法:
 2段階の無作為化比較第2 相試験の第1 段階として、新規多剤耐性肺結核患者
 47例を、TMC207 群(400mg/日を2週間投与した後、
 200mg/日を週に3回,6週間投与)(23 例)と、プラセボ群(24 例)の
 いずれかに無作為に割り付けた。
 いずれも第 2 選択薬 5 剤から成る標準的な多剤耐性結核治療レジメンを併用。
 プライマリエンドポイントは、液体培地において喀痰培養が陰性へ転換すること。

結果:
 TMC207群では、プラセボ群に比べ、喀痰培養陰転までの期間が短く
 (HR11.8,95%CI 2.3~61.3,Cox P=0.003)、培養陰転のみられた
 患者の割合が高かった(48% VS 9%)。
 喀痰中コロニー形成単位の常用対数平均値は、TMC207 群のほうが速やかに低下。
 有害事象の多くは軽度~中等度であり、悪心のみがTMC207 群でプラセボ群より
 有意に高頻度にみられた(26% VS 4%,P=0.04)。

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結論:
 TMC207は、結核治療の選択肢となりうる。

by otowelt | 2009-06-09 13:46 | 抗酸菌感染症

多剤フルオロキノロンはフルオロキノロン耐性結核のリスク

e0156318_23544194.jpg感染症の先生に、結核を否定してから抗菌薬を使用しろ
と教えられたが、業務の忙しさのため、ガフキーを待たずに
抗菌薬を院内薬局に注文してしまうことがある。

Empirical Treatment of Community‐Acquired Pneumonia and the Development of Fluoroquinolone‐Resistant Tuberculosis.
Clinical Infectious Diseases 2009;48:1354–1360


背景:
 フルオロキノロン(FLQ)の使用は、CAPの治療に使われることが多くなった。
 しかし、肺炎が実は結核だったということもある。
 こういったとき、フルオロキノロン単剤治療が、結核の耐性に関与するかどうか調べた。

方法:
 のちに結核とわかった外来フルオロキノロン使用患者を対象に研究したもの。
 ケースコントロールスタディ。

結果:
 肺TBをもつ428人の患者のうち、74人 (17.3%)が
 1つ以上のフルオロキオンロンを使用していた。
 高齢者患者(64歳以上)は、若年者よりもフルオロキノロン処方が多かった(P<.05)。
 フルオロキノロンを処方された患者は、トータル103の処方。
 74人のうち、54人 [73.0%] の患者が単剤処方だった。
 TB103人のうち69人 [67.0%] の患者がTBの診断90日以上前に処方されている。
 フルオロキノロンを処方された患者は、統計学的にフルオロキノロン耐性結核が
 有意に増えたわけではない。
 ただし、148のM. tuberculosisのうち、3例がフルオロキノロン耐性だった。
 これは、多剤フルオロキノロンを処方された患者の3例であった。
 FLQ‐resistant M. tuberculosisは、単剤フルオロキノロンよりも
 多剤フルオロキノロンがリスクとなった。(15.0% vs. 0.0%; OR, 11.4;P=0.04)
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結論:
 CAPに対する外来フルオロキオンロン使用は、単剤よりも多剤によって
 耐性結核菌をうむリスクとなる。


耐性結核とは少し異なるが、結核の偽陰性に関連するかという論文がある。
Arch Intern Medでは以下のような結論。
・結核症診断前のFluoroquinoloneの使用の診断上のインパクト
 を調査した報告では、培養陰性結核への影響は否定的。
・年齢、性別、人種、疾患部位、HIV、診断年数補正において、
 fluoroquinolone暴露は培養陰性結核と相関しない
 (OR, 0.81; 95% CI, 0.41-1.60)
Increasing Outpatient Fluoroquinolone Exposure Before Tuberculosis Diagnosis and Impact on Culture-Negative Disease Arch Intern Med. 2007;167(21):2317-2322.

どうでもいいが、ジェニナックとクラビットとアベロックスを
multipleに外来処方しまくっている現状が当院にはある。
ニューキノロンを外来で処方することにためらいがないのか・・・?

by otowelt | 2009-04-26 00:53 | 抗酸菌感染症