カテゴリ:抗酸菌感染症( 153 )

結核治療中の初期悪化のリスク因子

e0156318_9552565.jpg  呼吸器内科医であれば、結核治療時に誰しもが経験したことのある「初期悪化」。これは、免疫再構築症候群・paradoxical reactionと同義です。

Barr DA, et al.
Paradoxical upgrading reaction in extra-pulmonary tuberculosis: association with vitamin D therapy.
Int J Tuberc Lung Dis. 2017 Jun 1;21(6):677-683. doi: 10.5588/ijtld.16.0927.


背景:
 結核におけるparadoxical reactionは、抗結核治療時に起こる死滅結核菌に対するアレルギー反応と考えられている。

目的:
 paradoxical reactionのリスク因子を同定し、ビタミンD使用との関連性を調べる。

方法:
 成人肺外結核を有するHIV陰性患者を対象にサーベイランスを実施した。このコホートでは、ビタミンDが新規結核患者に処方されていたり・処方されていなかったりした(なぜ?と思ったが、本文中には「Prescription of vitamin D is increasingly common practice in TB clinics in our setting.」と記載・・・)。
 
結果:
 249人の患者が登録され、ほとんどが結核性リンパ節炎だった。249人中222人が微生物学的・組織学的に結核と診断された症例だった。ビタミンDは249人中57人(23%)に処方されていた。249人中37人(15%)がparadoxical reactionを起こした。
 若年、抗酸菌塗抹陽性検体、多発性結核病巣、リンパ球低値、ビタミンDの使用がリスク因子であるとわかった。
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(文献より引用:Table3)

結論:
 抗結核治療におけるparadoxical reactionには、多量の抗原に対する反応とともに、ビタミンDを介したカスケードの関与が想定される。


by otowelt | 2017-06-05 00:57 | 抗酸菌感染症

NTMに対するクロファジミンの有効性

e0156318_13334416.jpg 集団の患者背景がヘテロすぎる気がします。

参考記事:肺MAC症に対するクロファジミン含有レジメンの有効性は標準治療に匹敵

Stacey L, et al.
Safety and Effectiveness of Clofazimine for Primary and Refractory Nontuberculous Mycobacterial Infection
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.04.175


背景:
 クロファジミンは抗酸菌に対してin vitroで効果があるとされている。NTM治療に用いられることが増えているものの、その使用の支持が得られるほどのデータはない。この研究の目的は、NTM感染症の患者におけるクロファジミンの安全性、忍容性、臨床アウトカムを評価することである。

方法:
 小児および成人の嚢胞性線維症(CF)および非嚢胞性線維症患者における肺・肺外NTM感染症に対してクロファジミン(多剤併用療法の一環として)が用いられた患者の観察コホート研究である(2006~2014年)。治療レジメンおよび有害事象についてデータ収集した。

結果:
 120人の患者が登録された(年齢中央値は62歳)、24人(21%)がCFだった。87人(78%)の患者は前治療において治療抵抗性だった。54人(48%)がM. abscessus complex、41人(37%)がMAC、16人(14%)が2菌種NTMを有していた。クロファジミン使用期間中央値は383日(範囲3-2419日)だった。16人(14%)の患者がクロファジミンを有害事象により中止していた(投与期間中央値101日[95%信頼区間63-119日])。肺NTMの82人中41人(50%)が、12ヶ月以内にNTM培養陰性化を達成した。

結論:
 クロファジミンは安全で忍容性があり小児および成人のCF・非CF患者のNTM感染症に有効である。NTM治療の代替薬として考慮すべきであろう。


by otowelt | 2017-06-01 00:44 | 抗酸菌感染症

肺MAC症における浸潤影・空洞容積は肺機能・SGRQと関連

e0156318_13334416.jpg 実地臨床で感じるところと同じ結果ですね。

Asakura T, et al.
Impact of cavity and infiltration on pulmonary function and health-related quality of life in pulmonary Mycobacterium avium complex disease: A 3-dimensional computed tomographic analysis.
Respir Med. 2017 May;126:9-16. doi: 10.1016/j.rmed.2017.03.010.


背景および目的:
 肺MAC症は、浸潤影、結節、空洞、気管支拡張症などさまざまな疾患像を呈する。しかしながら、肺病変における臨床パラメータの決定因子はいまだ不明である。この研究の目的は、定量的パラメーターを3次元CTで得て、これらパラメータと肺機能とQOLの関連を調べることである。

方法:
 胸部CTの定量解析が67人の肺MAC症患者に対して適用された。3次元CTを用いて肺病変を評価する新規定量的パラメータと肺機能・SGRQスコアの関連性が評価された。

結果:
 全肺容積に対する浸潤影の比率は、有意に肺機能結果と相関していた(%努力性肺活量:ρ = -0.52、残気量:ρ = -0.51、全肺気量:ρ = -0.59)。空洞を有する患者では、空洞容積は%努力性肺活量と強く相関しており(ρ = -0.78)、一方、空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率が%努力性肺活量と強く相関していた(ρ = -0.53)。また空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率は有意にSGRQパラメータと関連していた(ρ = 0.41-0.52)。

結論:
 3次元CTを用いた解析では、肺MAC症患者において浸潤影は肺機能およびSGRQに対して重要なパラメータであった。また、空洞を有する患者では、空洞容積は肺機能の重要なパラメータであった。ゆえに、浸潤影と空洞容積は肺MAC症マネジメントの重要な特徴であると言える。


by otowelt | 2017-05-16 00:06 | 抗酸菌感染症

肺MAC症の治療は菌陰性化1年を超えても続けるべきか?

e0156318_13334416.jpg たしかに、スパっと1年でやめると再発することが多いような気がします。

Kadota J, et al.
The clinical efficacy of a clarithromycin-based regimen for Mycobacterium avium complex disease: A nationwide post-marketing study.
J Infect Chemother. 2017 May;23(5):293-300.



背景:
 2007年ATS/IDSAステートメントでは、肺MAC症の治療はクラリスロマイシンをベースにした多剤併用治療が推奨されており、菌陰性化から約1年継続するべきとされている。しかしながら、それを裏付けるデータはあまり多くない。われわれの目的は、クラリスロマイシンをベースにしたレジメンの国内臨床アウトカムデータを得ることである。

方法:
 日本のガイドラインに準じて患者は組み入れられ、放射線学的あるいは微生物学的検査が行われた。クラリスロマイシン、リファンピシン、エタンブトールの併用レジメン(クラリスロマイシンベースレジメン)を菌陰性化まで継続し、治療は初回陰性から約1年継続された。データは投与前、菌陰性化時、治療終了時、治療終了6ヶ月時に実施された。

結果:
 466人の患者のうち、肺MAC症に対してクラリスロマイシン800mg/日を処方されていたのは271人だった。これらの患者の菌陰性化率は94.7%だった。微生物学的再発率は追跡しえた100人中5人(5%)だった。再発は、菌陰性化後治療を15ヶ月未満継続された患者で観察された。薬剤による致死的あるいは重篤な合併症はなかった。

結論:
 肺MAC症に対するクラリスロマイシンベースレジメンは高い菌陰性化率を誇る。陰性化の後、15ヶ月未満の治療継続だと、再発を予防するには不十分かもしれない。


by otowelt | 2017-05-15 00:01 | 抗酸菌感染症

コントロール不良の糖尿病は肺結核の微生物学的アウトカム悪化の独立リスク因子

e0156318_9552565.jpg  当たり前のことだと思われがちですが、意外に研究が少なかったようです。

Yoon YS, et al.
The effect of diabetes control status on treatment response in pulmonary tuberculosis: a prospective study.
Thorax. 2017 Mar;72(3):263-270.


背景:
 コントロール不良の糖尿病は、コントロール良好の場合と比べて免疫応答が障害されている。しかしながら、糖尿病コントロールが肺結核患者の治療アウトカムに与える影響についてはよく知られていない。われわれは、糖尿病コントロールが肺結核治療反応性に与える影響を評価した。

方法:
 多施設共同前向き研究が2012年9月から2014年9月までの間におこなわれた。患者はHbA1cによって3群に層別化された。すなわち、糖尿病のない肺結核患者、コントロール良好な糖尿病のある肺結核患者、コントロール不良な糖尿病のある肺結核患者、の3群である。プライマリアウトカムは、初期強化治療2ヶ月後の喀痰中の結核菌培養陰性化率とした。

結果:
 661人の肺結核患者のうち、157人(23.8%)が糖尿病を有しており、108人(68.8%)がコントロール不良であった(HbA1c7.0%以上)。コントロール不良の糖尿病を有する患者はより症状が強く、喀痰結核菌塗抹検査が陽性になりやすく(p<0.001)、空洞を呈しやすかった(p<0.001)。
 治療反応性があっても、コントロール不良の糖尿病を有する患者は非糖尿病患者と比較して2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査が陽性になりやすかった(p=0.009)。治療失敗(p=0.015)や死亡(p=0.027)もコントロール不良の糖尿病患者で多く観察された。反面、コントロール良好の患者は非糖尿病患者と同等の治療反応性を呈した。
 多変量解析では、コントロール不良の糖尿病は治療開始2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査陽性の独立リスク因子であった(補正オッズ比2.11; p=0.042)。また、治療失敗あるいは死亡の独立リスク因子でもあった(補正オッズ比4.11; p=0.022)。
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(文献より引用:Table3)

結論:
 コントロール不良の糖尿病は、肺結核の治療反応性不良の独立リスク因子である。




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by otowelt | 2017-03-07 00:49 | 抗酸菌感染症

ステロイドと抗TNF-α抗体製剤はIGRAパフォーマンスの悪化を招く

e0156318_9552565.jpg 誰しもが一度は立ち止まる疑問。

Edwards A, et al.
Corticosteroids and infliximab impair the performance of interferon-γ release assays used for diagnosis of latent tuberculosis.
Thorax. 2017 Feb 3. pii: thoraxjnl-2016-209397. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209397. [Epub ahead of print]


概要:
 過去にIGRA陽性である患者あるいは直近に結核患者への接触があった患者が登録された。元来免疫不全があったり糖尿病がある被験者は除外された。被験者はQFT-GIT(Gold In Tube)を採取された。
 採取した血液に試験薬を導入していく形式で当研究はすすめられた。標準アッセイとして、何も追加されないQFT-GIT、2つ目のアッセイとしてデキサメタゾン2 μg/mlを混注、3つ目のアッセイとして低用量インフリキシマブを想定して5 μg/mlを混注、また高用量を想定して100 μg/mlを混注。
 19人の成人(男性12人、女性7人、年齢中央値45歳)が登録された。登録前に抗結核薬の治療は誰にも導入されておらず、HIVは検査を拒否した3人以外全員陰性だった。
 QFT-GITが陽性だった10人のうち、3人がデキサメタゾンスピッツで陰性化した(7人は陽性のまま)。低用量インフリキシマブスピッツでは、2人がQFT-GIT陰性だった(8人陽性)。同様に高用量インフリキシマブスピッツでは2人が陰性だった(1人が判定不能、7人陽性)。
 抗原刺激インターフェロンγ、IL-2、TNF-α反応は有意に減弱していたが、IP-10反応は保持されていた。
 これらの結果から、ステロイドと抗TNF-α抗体製剤は有意にIGRAパフォーマンスを低下させると考えられる。



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by otowelt | 2017-02-28 00:06 | 抗酸菌感染症

BCGワクチンによるツベルクリン反応偽陽性はいつまで続く?

e0156318_17261144.jpg 意外にデータが少ないそうです。

James D. Mancuso, et al.
The Long-Term Effect of Bacille Calmette-Guérin Vaccination on Tuberculin Skin Testing: A 55-Year Follow-Up Study
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.001


背景:
 BCGは抗酸菌抗原に交差反応を起こすため、ツベルクリン反応(TST)の偽陽性の原因として良く知られている。しかしながら、BCGの影響がTSTに与える影響はよく分かっていない。この研究の目的は、TST反応性に対する長期的なBCGの影響を調べることである。

方法:
 アメリカインディアン/アラスカ人のTSTデータを前向きに1935~1947年に収集し、その後1946~1998年の間に後ろ向きでデータを収集した。TSTは10mm径以上を陽性とした。Kaplan-MeierおよびCox回帰が用いられ、BCG・プラセボ間でTST陽性化・陰性化までの期間を比較した。

結果:
 新生児がBCG接種を受けると、TSTが初期15年陽性化するリスクを上昇させた(補正ハザード比2.33)。この関連はワクチン接種後16~55年の間をあけても持続していた。しかし、その影響には減衰がみられた(補正ハザード比1.26)。BCGワクチン接種者群の間でTST陽性は、初期15年で陰性化しうるが、その後の期間では陰性化の減少はまれであった。

結論:
 新生児期以降にBCGワクチンを摂取することで、CDCが認めているようにTSTに10年を超える影響を与えるかもしれない。この影響は55年まで続く可能性がある。すなわち、ワクチン接種からどれだけ月日を経ようともTSTの解釈には注意を要する。



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by otowelt | 2017-02-03 00:12 | 抗酸菌感染症

多剤耐性結核におけるベダキリン延長投与の忍容性

e0156318_13203583.jpg MDRTBの治療薬として期待されているベダキリンの長期的安全性に関する報告です。

Lorenzo Guglielmetti, et al.
Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis
European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.01799-2016


背景:
 ベダキリンは最近承認された多剤耐性結核(MDRTB)の治療薬であり、24週間の投与が推奨されている。臨床試験外においてこの薬剤で治療された患者データは不足している。

方法:
 2011年1月から2013年12月31日までの間、MRTBの治療を受けた全患者を登録し、ベダキリンを30日以上投与された患者を多施設観察コホートに組み入れた。

結果:
 45人のMDRTB患者のうち、53%がフルオロキノロンとセカンドライン抗結核注射剤に耐性を示していた。また38%がこれらのいずれかに耐性を示していた。ベダキリン治療期間の中央値は361日で、33人(73%)が190日を超えてベダキリン延長投与を受けていた。総じて、36人(80%)の患者が良好なアウトカムであり、5人は追跡不能、3人は死亡、1人は治療失敗でベダキリン耐性を獲得した。再発は報告されなかった。重度および重篤な有害事象はそれぞれ患者の60%および18%で観察された。補正QT間隔(Fridericia法:QTcF)>500msecが11%の患者に観察されたが、不整脈や有症状の心副作用は観察されなかった。QTcFの延長により3人の患者でベダキリンの中止があった。標準治療とベダキリン延長治療を受けた患者の間に、アウトカムも有害事象の頻度も差は有意差は観察されなかった。

結論:
 ベダキリン含有レジメンは大多数の患者において良好なアウトカムであった。ベダキリンの延長投与はこのコホートにおいて忍容性が良好だった。



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by otowelt | 2017-01-24 00:35 | 抗酸菌感染症

治療抵抗性NTM症に対するアミカシン吸入の追加は喀痰陰性化と6分間歩行距離を改善

e0156318_13334416.jpg 日本ではなかなか実施できないプラクティスです。

Kenneth N Olivier, et al.
Randomized Trial of Liposomal Amikacin for Inhalation in Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease
Am J Respir Crit Care Med. First published online 17 Oct 2016 as DOI: 10.1164/rccm.201604-0700OC


背景:
 多剤併用期間の長さやその効果の乏しさから非結核性抗酸菌症(NTM症)のマネジメントには限界がある。

目的:
 この第2相試験では、治療抵抗性NTM症(MACおよびM. abscessus)に対するアミカシン吸入リポソーム製剤(LAI)の効果と安全性を調べた。

方法:
 二重盲検相において、患者はランダムに1日1回のLAI(590mg)あるいはプラセボに84日間割り付けられた。多剤併用療法は継続されたままとした。両群とも追加で84日間オープンラベルのLAIを受けることが可能とされた。プリイマリエンドポイントは、ベースラインから84日までの判定量抗酸菌発育スケールの変化とした。他のエンドポイントとして、喀痰陰性化、6分間歩行距離、有害事象を設定した。

結果:
 修正ITT集団で89人(LAI:44人、プラセボ:45人)が登録された。平均年齢は59歳で、88%が女性、92%が白人だった。80人が二重盲検相、59人がオープンラベル相を完遂した。プライマリエンドポイントは統計学的に有意な結果は示せなかった(P=0.072)。しかしながら、LAI群では1回以上の喀痰培養陰性が有意に多かった(32% [14/44] vs. 9% [4/45]; P=0.006)。またLAI群で84日時点での6分間歩行距離が改善した(+20.6m vs. −25.0m; P=0.017)。治療効果は嚢胞性線維症のMAC患者でより顕著であった。またLAI後も1年その効果を維持できた。ほとんどの有害事象は呼吸器系のもので、何人かは薬剤中断を余儀なくされた。
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(文献より引用:喀痰培養陰性化と6分間歩行距離)

結論: 
 治療抵抗性NTM症に対して多剤併用療法にLAIを追加することで、喀痰陰性化および6分間歩行距離の改善がみられた。

by otowelt | 2016-11-10 00:27 | 抗酸菌感染症

BCGを接種した小児ではツベルクリン反応の特異度が下がる

e0156318_1723467.jpg BCG接種小児では、ツベルクリン反応5mmというカットオフ値は特異度が低くなる可能性があるようです。

James A Seddon, et al.
The impact of BCG vaccination on tuberculin skin test responses in children is age dependent: evidence to be considered when screening children for tuberculosis infection
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207687


背景および目的:
 結核曝露後、接触者は潜在性結核感染症治療対象かどうかスクリーニングされる。イギリスでは、年齢やBCG接種歴を問わず、ツベルクリン反応(TST)5mmがそのカットオフ値として用いられている。われわれは、結核曝露後のイギリス小児におけるTSTにBCG接種が与える影響を調べた。また、異なるTSTカットオフ値でIGRA陽性の予測パフォーマンスを調べた。

方法:
 15歳未満の小児がイギリスの11施設から登録された。2011年1月から2014年12月までに、家族に喀痰あるいは培養陽性の結核患者がいるものを適格者とした。患者背景が抽出され、TST、IGRAが実施された。IGRA陰性小児において、BCG接種がTST陽性に与える影響を評価した。また、異なるTSTカットオフ値においてIGRA陽性を予測するパフォーマンスを調べた。

結果:
 422人の小児が登録された(年齢中央値69ヶ月、IQR32-113ヶ月)。そのうち300人(71%)がBCG接種歴があった。BCG接種は5歳未満のIGRA陰性小児においてTST反応性に影響を与えた。BCG非接種小児において5mmのカットオフ値は良好な感度と特異度であったが、BCG接種小児では特異度が阻害された(62.7%; 95%信頼区間56.1% to 69.0%)。BCG接種小児では、10mmのカットオフ値にすると高い陰性適中率(97.7%; 95%信頼区間94.2% to 99.4%)が得られた。

結論:
 BCG接種は5歳以上の小児ではTST反応性に影響をほとんど与えない。5mmのカットオフ値は良好な感度であるものの、BCG接種小児では特異度が阻害される。


by otowelt | 2016-07-14 00:07 | 抗酸菌感染症