カテゴリ:抗酸菌感染症( 153 )

スタチン使用は活動性結核のリスクを減少させる

e0156318_17311371.jpg スタチンと呼吸器疾患の関連については、そろそろ下火になるかなあと思っていたのですが。

Chih-Cheng Lai, et al.
Statin treatment is associated with a decreased risk of active tuberculosis: an analysis of a nationally representative cohort
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207052


背景:
 疫学的なデータによれば、スタチンは呼吸器感染症の臨床アウトカムを改善するとされている。われわれは、スタチンが活動性結核のリスクを減少させるかどうか調べた。

方法:
 われわれは1999年~2011年の国民健康保険請求データベースから得られたデータをもとに症例対照研究を実施した。スタチンの使用について層別化を行った(現行使用、直近使用、過去使用、慢性使用)。罹患率比算出のために3つの条件付きロジスティック回帰モデルを用いた。1つ目は補正なしのスタチン使用の影響、2つ目は75の潜在的交絡因子の補正を加えたもの、3つ目はDisease Risk Score (DRS)で補正を加えたもの。

結果:
 8098人の新規結核患者と809800人のコントロール患者を登録した。すべてのスタチン使用タイプにおいて活動性結核のリスクが減少した。慢性使用(年90日を超える)はもっとも非補正リスクが低かった(0.74; 95%信頼区間0.63 to 0.87)。交絡因子やDRSで補正を加えても、活動性結核に対する保護的影響は有意にみられた(0.66; 95%信頼区間0.56 to 0.78および0.62; 95%信頼区間0.53 to 0.72)。慢性的および現行のスタチン使用がもたらす影響は酷似していた。スタチン処方期間が長くなるほど、活動性結核への保護的影響は大きくなった。

結論:
 スタチン使用は活動性結核のリスクを減少させ、その処方の長さが結核の保護的影響に寄与している。


by otowelt | 2016-05-06 00:17 | 抗酸菌感染症

人工呼吸器を要する結核患者は、市中肺炎患者よりも死亡率が高い

e0156318_1641291.jpg 人工呼吸器を装着した結核患者さんは数えるくらいしか診たことがありませんが、やはり全例死亡しています。ベースラインの免疫状態もさることながら、市中肺炎のように侵された肺組織の機能が戻りにくいためだと思います。重症の結核は、何年後も何十年後もその陰影を強く残しています。

Kim S, et al.
Mortality and predictors in pulmonary tuberculosis with respiratory failure requiring mechanical ventilation.
Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Apr;20(4):524-9.


目的:
 肺結核による呼吸不全で人工呼吸器を受けた患者の、重症化予測因子と死亡率を調べること。

デザイン:
 市中肺炎で人工呼吸器を要した患者と、結核で人工呼吸器を要した患者をレトロスペクティブに比較。

結果:
 院内死亡率は、両群で有意な差がみられた。結核群95.1%、市中肺炎群62.7%(P < 0.001)。結核患者は30日死亡率が高かったが(P = 0.040)、SOFAスコア中央値(7.0 vs. 6.0, P = 0.842)および平均APACHE IIスコア(20.0 ± 6.7 vs. 21.2 ± 6.7, P = 0.379)に群間差はなかった。結核患者はより肺病変が広範囲で(オッズ比1.307, 95%信頼区間1.042-1.641, P = 0.021)、血清アルブミン値が低く(オッズ比0.073, 95%信頼区間0.016-0.335, P = 0.001)、CRPが低く(オッズ比0.324, 95%信頼区間0.146-0.716, P = 0.005)、CURB-65スコアが低かった(オッズ比0.916, 95%信頼区間0.844-0.995, P = 0.037)。

結論:
 市中肺炎患者と比べて、結核患者はSOFAおよびAPACHE IIスコアは同等だったが死亡率が高かった。高い死亡率は重症度とは関連していなかったが、肺病変の破壊性進行と関連していることが示唆された。


by otowelt | 2016-04-28 00:36 | 抗酸菌感染症

通常の呼吸における結核患者のバイオエアロゾル

e0156318_9552565.jpg 結核患者の呼気中バイオエアロゾルを測定した興味深い報告です。

Fatima B Wurie, et al.
Bioaerosol production by patients with tuberculosis during normal tidal breathing: implications for transmission risk
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207295


背景:
 呼気バイオエアロゾルの粒子径と濃度は、結核伝播リスクに影響を与えるかもしれない。このパイロット研究では、通常の呼吸でどういったバイオエアロゾルが産生されるかを結核患者において測定した。

方法:
 健常者およびUniversity College London NHS Foundation Trust(UCLH)結核サービスから抽出された結核患者を登録した。15回の通常呼吸において、粒子径カウンター技術を用いてエアロゾルサイズおよびその呼気中濃度(0.3~20μm径)を調べた。

結果:
 治療前(ベースライン)において、188人の被験者のデータが得られた。バイオエアロゾル産生は、個々によって大きく差がみられた。多変量解析では、胸腔内の結核病変は、健常人/非感染者と比較して1~5μm径のエアロゾルの産生のオッズ比を上昇させた(補正オッズ比3.5; 95%信頼区間1.6 to 7.8; p=0.002)。
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(文献より引用:各被験者における粒子径)

結論:
 胸腔内の結核病変は、結核菌を伝播させうる粒子径のバイオエアロゾル産生を増加させることが分かった。ただし、結核患者におけるバイオエアロゾルの感染性の程度にはばらつきがあるかもしれない。


by otowelt | 2016-04-05 00:29 | 抗酸菌感染症

韓国におけるエタンブトールによる視神経症の頻度

e0156318_17532169.jpg 0.7%というのは過去の報告と比べるとやや少なめでしょうか。

Yang HK, et al.
Incidence of toxic optic neuropathy with low-dose ethambutol.
Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Feb;20(2):261-4.


目的:
 結核あるいは肺MAC症に対する低用量(15mg/kg/日以下)のエタンブトールによる視神経症の頻度を調べる。

方法:
 結核あるいは肺MAC症と診断された患者でエタンブトールを含む多剤治療を2003年8月から2009年7月までに単一施設で受けた患者を登録した。視力検査はベースラインと定期フォローアップ時に実施された。エタンブトールによる視力障害が評価された。

結果:
 研究に組み込まれた415人の患者のうち、3人(0.7%)が視神経症を発症した。289人の低用量エタンブトール処方患者のうち、視神経症を発症したのは1人(0.3%)のみであった。

結論:
 韓国におけるエタンブトールによる視神経症の頻度は0.7%程度と考えられ、低用量にすることでその頻度が減るかもしれない。


by otowelt | 2016-03-15 00:47 | 抗酸菌感染症

多剤耐性結核に対するエルタペネムの有効性

e0156318_13203583.jpg MDRTBに対するカルバペネムの話題です。

Sander P. van Rijn, et al.
Pharmacokinetics of ertapenem in patients with multidrug-resistant tuberculosis
ERJ DOI: 10.1183/13993003.01654-2015 Published 7 January 2016


背景:
 多剤耐性結核(MDRTB)および超多剤耐性結核(XDRTB)は、セカンドライン抗結核薬が無効である耐性菌のため注目を集めている。抗菌薬として期待されているのがカルバペネム系抗菌薬である。エルタペネムは1日1回の投与が可能な、MDRTBおよびXDRTBに対して期待されているカルバペネムである。

方法:
 これはオランダで実施されたMDR-TBの後ろ向き研究である。2010年12月1日から2013年3月1日までの間にエルタペネム治療を受けた冠者を登録した。安全性と薬物動態が評価された。

結果:
 18人の患者が100mgのエルタペネムを平均77日(範囲5-210日)投与された。喀痰の抗酸菌塗抹・培養はすべての患者で陰転化した。薬剤の有効性を評価されたのは患者12人だった。24時間平均AUCは544.9(309–1130) h·mg·L−1だった。平均最大血中濃度は127.5 (73.9–277.9) mg·L−1だった。

結論:
 エルタペネム治療はMDRTBに忍容性があり、良好な薬物動態/薬力学プロファイルを示した。MDRTBに対してエルタペネムが有効な治療であると思われるが、さらなる研究を要する。

by otowelt | 2016-01-22 00:55 | 抗酸菌感染症

結核性髄膜炎に対する強化治療(リファンピシン増量・レボフロキサシン併用)は生存率を改善させない

e0156318_1302985.jpg 結核性髄膜炎のアウトカムを強化治療で改善させることができるかどうか検証したものです。

A. Dorothee Heemskerk, et al.
Intensified Antituberculosis Therapy in Adults with Tuberculous Meningitis
N Engl J Med 2016; 374:124-134


背景:
 結核性髄膜炎はしばしば致死的となりうる。早期の抗結核療法とグルココルチコイドを用いた補助療法によって結核患者の生存が延長するが、それでもなお3分の1程度は死亡するとされている。われわれは、強化治療により中枢神経系の結核菌に対する殺菌力が高め死亡率が低下するという仮説を立てた。

方法:
 ベトナムにおける2病院のいずれかに入院し、結核性髄膜炎と臨床的に診断されたHIV感染患者よおびHIV非感染患者を対象にランダム化二重盲検プラセボ対照試験をおこなった。
 標準治療である9ヶ月のレジメン(リファンピシン10mg/kg/dayを含む)と、治療初期8週間に高用量リファンピシン(15mg/kg/day)・レボフロキサシン(20mg/kg/day)を併用する強化レジメンとを比較した。プライマリアウトカムはランダム化から9ヶ月までの死亡とした。

結果:
 817人(HIV感染者349人)が登録された。409人を標準治療群に、408人を強化治療群にランダムに割り付けた。フォローアップ中に、強化治療群113人、標準治療群114人が死亡した(ハザード比0.94、95%信頼区間0.73~1.22、P=0.66)。強化治療によって有意差をもたらす効果は観察されなかったが、イソニアジド耐性結核菌に感染した患者は例外となる可能性はあった。
 治療中断にいたった有害事象にも群間差はなかった(標準治療群64件、強化治療群95件、P=0.08)。

結論:
 結核性髄膜炎患者に強化抗結核治療を導入しても、標準治療と比較して生存率が高くなることはない。


by otowelt | 2016-01-18 00:34 | 抗酸菌感染症

肺MAC症に対するクロファジミン含有レジメンの有効性は標準治療に匹敵

e0156318_13334416.jpg 肺MAC症に対するクロファジミンを代替治療として推奨する報告です。クロファジミン使用率が高いですが、論文中に「クロファジミンかリファンピシンのどちらを使用するかについては治療医にゆだねられた。とりわけリファンピシンの薬物相互作用が懸念される場合、クロファジミンが使用された」と記載されています。選択バイアスがあったことに関しては考察にも記載されています。

Julie Jarand, et al.
Long Term Follow Up Of Mycobacterium Avium Complex Lung Disease In Patients Treated With Regimens Including Clofazimine and/or Rifampin
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0543


背景:
 肺Mycobacterium avium complex (MAC)症は多剤併用による長期治療が必要な呼吸器感染症である。現行の推奨レジメンでは薬剤忍容性や薬物相互作用がよくみられる。しかしながら、代替治療については限られた報告しかない。

方法:
 この後ろ向きレビューでは、成人の肺MAC症患者で少なくとも治療後6ヶ月の経過を追えたものを登録した。クロファジミンおよびリファンピシンを含むレジメンの臨床的および微生物学的アウトカムを調べた。

結果:
 107人の患者が登録された。79%が女性で、平均年齢は67歳だった。喀痰の抗酸菌塗抹検査は全体の54%で陽性であった。ほとんどの患者はクロファジミン+マクロライド+エタンブトール(85%)によって治療されていた。14人の患者(13%)はリファンピシン+マクロライド+エタンブトールによる治療であった。95%の患者は、平均4.5±4.2ヶ月で喀痰塗抹が陰性化した。クロファジミンによって治療された患者は、リファンピシンで治療された患者よりも喀痰陰性化の頻度が高かった(100% vs 71%; p=0.0002)。
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(文献より引用:肺MAC症アウトカム[Figure2])

 微生物学的な再発は107人中52人(49%)で観察された。36%の患者は再治療を要した。2つの治療レジメン間で再発率や再治療率に有意差はみられなかった。

結論:
 肺MAC症のほとんどの患者は喀痰陰性化が達成できる。再治療は全体の3分の1の患者に要した。われわれのコホートでは、クロファジミン含有レジメンはリファンピシン含有レジメンと初期アウトカムや再治療率について遜色ない結果が得られた。クロファジミンは代替治療案として考慮すべきであろう。


by otowelt | 2015-11-16 00:13 | 抗酸菌感染症

早期胃癌に対する胃切除は結核発症のリスク因子

e0156318_1741025.jpg 一般的に胃切除は結核のリスク因子であることが知られています。

Choi IJ, et al.
Risk Factors for TB in Patients With Early Gastric Cancer: Is Gastrectomy a Significant Risk Factor for TB?
Chest. 2015 Sep 1;148(3):774-83.


背景:
 胃切除は結核のリスク因子として知られている。しかしながら、早期胃癌患者における胃切除と結核との関連性についての研究はない。本研究では早期胃癌患者患者の結核に関連するリスク因子(胃切除を含む)について評価した。

方法:
 これは、韓国国立がんセンターの胃癌データベースを用いたレトロスペクティブコホート研究である。胃切除ないし内視鏡的に早期胃癌(T1)と診断された患者を組み入れた。

結果:
 1935人の患者が本コホートに登録された。これらのうち、1495人が胃切除、440人が内視鏡的切除を行われた。フォローアップ期間中央値は4.9年で、31人が結核を発症した(10万人年あたり334人、95%森羅区間227-475)。多変量Cox回帰分析では、胸部レントゲン写真上の陳旧性肺結核の存在と胃切除が有意なリスク因子として同定された(それぞれハザード比5.01、95%信頼区間2.44-10.28、P < .001、ハザード比8.95、95%信頼区間1.22-65.78、P = .031)。
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(文献より引用:Table2)

 胃切除を行われた患者のサブグループでは、陳旧性肺結核の存在、15%以上の体重減少、胃切除後約1年後の15%以上の血清アルブミン値減少が有意にリスク因子として同定された(それぞれハザード比4.80、95%信頼区間2.26-10.18、P < .001、ハザード比3.08、95%信頼区間1.47-6.48、P = .003、ハザード比5.02、95%信頼区間1.47-17.12、P = .010)。

結論:
 早期胃癌コホートにおいて陳旧性肺結核の存在と胃切除は結核発症の有意なリスク因子である。加えて、胃切除を受けた患者では陳旧性肺結核の存在、15%以上の体重減少・血清アルブミン値低下は結核発症のリスク因子であった。


by otowelt | 2015-10-13 00:49 | 抗酸菌感染症

N-アセチルシステインはアミノグリコシドによる耳毒性を軽減する

e0156318_17184039.jpg 日本でも錠剤が販売されるとよいのですが。

Kranzer K, et a.
A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of N-acetylcysteine in preventing aminoglycoside-induced ototoxicity: implications for the treatment of multidrug-resistant TB.
Thorax. 2015 Sep 7. pii: thoraxjnl-2015-207245. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207245. [Epub ahead of print]


背景:
 耳毒性はアミノグリコシドの重大な副作用である。アミノグリコシドは、多剤耐性結核(MDR-TB)の治療として推奨されている。N-アセチルシステイン(NAC)は薬剤性難聴あるいは騒音性難聴に保護的にはたらくとされている。このレビューでは、アミノグリコシドにNACを併用することで耳毒性の発現に影響があるかどうかを調べ、持続的にNACを投与することの安全性と忍容性をアセスメントした。

方法:
 レビューした研究は、NACとアミノグリコシドを併用することで耳毒性を予防する効果を報告したものとした。適応の有無にかかわらずNACを6週間以上投与した研究を対象としている。要約推定量は固定効果モデルを用いて算出された。異質性はI2 statisticを用いて解析した。

結果:
 3つの研究が登録され、アミノグリコシドを投与された末期腎不全146人においてNACは耳毒性を軽減した。投与4~6週間時における耳保護に対する相対リスクは0.14(95%信頼区間0.05~0.45)であり、リスク差は―33.3%だった(95%信頼区間45.5%~21.2%)。
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(文献より引用)

 6週間を超えるNAC投与は83の研究(9988人)において記載されており、腹痛、嘔気、嘔吐、下痢、関節痛は1.4~2.2倍に増えた。

結論:
 アミノグリコシドにNACを併用することで耳毒性を軽減できる。MDRTBに用いるアミノグリコシドにNACを併用する臨床試験の妥当性が強く示唆される。


by otowelt | 2015-10-08 00:29 | 抗酸菌感染症

紫外線殺菌技術による結核菌伝播の予防

e0156318_15305325.jpg 個人的に興味深かった文献です。

Matsie Mphaphlele, et al.
Institutional Tuberculosis Transmission. Controlled Trial of Upper Room Ultraviolet Air Disinfection: A Basis for New Dosing Guidelines
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 192, No. 4 (2015), pp. 477-484.


背景:
 菌の伝播は世界的な結核の流行を広げており、特に人が集まる地域ではそれが起こりやすい。世界的には自然換気が感染を防ぐ手段として用いられるが、本質的に信頼性が乏しく寒冷地域において限界があるだろう。空気を撹拌した紫外線殺菌技術によって結核菌の伝播を減少させる効果があることが示されているが、エビデンスに基づく紫外線量のガイドラインが必要とされている。

目的:
 実際の病院において、空気を撹拌した紫外線殺菌技術による結核菌の伝播が有効かどうか調べ、またその量についてガイドラインを提案する。

方法:
 合計7ヶ月以上にわたって、90匹のモルモットを6床の結核病棟の非殺菌空気を吸わせ、他方の90匹を紫外線殺菌技術による空気を吸わせた。
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(文献より引用:Figure2A)

結果:
 モルモットのツベルクリン反応陽転化(6mm超)を比較した。紫外線による殺菌技術を用いなかった場合のツベルクリン陽転化のハザード比は4.9(95%信頼区間2.8-8.6)であった。殺菌効果は約80%と推定された。

結論:
 空気中の紫外線殺菌技術は、結核菌の伝播を減少させる上で効果的であると考えられる。これらのデータから、室内全体で15–20 mW/m3の紫外線量、平均紫外線線量率(UV fluence rate)は5–7 μW/cm2と計算された。


by otowelt | 2015-09-25 00:14 | 抗酸菌感染症