カテゴリ:抗酸菌感染症( 150 )

韓国におけるエタンブトールによる視神経症の頻度

e0156318_17532169.jpg 0.7%というのは過去の報告と比べるとやや少なめでしょうか。

Yang HK, et al.
Incidence of toxic optic neuropathy with low-dose ethambutol.
Int J Tuberc Lung Dis. 2016 Feb;20(2):261-4.


目的:
 結核あるいは肺MAC症に対する低用量(15mg/kg/日以下)のエタンブトールによる視神経症の頻度を調べる。

方法:
 結核あるいは肺MAC症と診断された患者でエタンブトールを含む多剤治療を2003年8月から2009年7月までに単一施設で受けた患者を登録した。視力検査はベースラインと定期フォローアップ時に実施された。エタンブトールによる視力障害が評価された。

結果:
 研究に組み込まれた415人の患者のうち、3人(0.7%)が視神経症を発症した。289人の低用量エタンブトール処方患者のうち、視神経症を発症したのは1人(0.3%)のみであった。

結論:
 韓国におけるエタンブトールによる視神経症の頻度は0.7%程度と考えられ、低用量にすることでその頻度が減るかもしれない。


by otowelt | 2016-03-15 00:47 | 抗酸菌感染症

多剤耐性結核に対するエルタペネムの有効性

e0156318_13203583.jpg MDRTBに対するカルバペネムの話題です。

Sander P. van Rijn, et al.
Pharmacokinetics of ertapenem in patients with multidrug-resistant tuberculosis
ERJ DOI: 10.1183/13993003.01654-2015 Published 7 January 2016


背景:
 多剤耐性結核(MDRTB)および超多剤耐性結核(XDRTB)は、セカンドライン抗結核薬が無効である耐性菌のため注目を集めている。抗菌薬として期待されているのがカルバペネム系抗菌薬である。エルタペネムは1日1回の投与が可能な、MDRTBおよびXDRTBに対して期待されているカルバペネムである。

方法:
 これはオランダで実施されたMDR-TBの後ろ向き研究である。2010年12月1日から2013年3月1日までの間にエルタペネム治療を受けた冠者を登録した。安全性と薬物動態が評価された。

結果:
 18人の患者が100mgのエルタペネムを平均77日(範囲5-210日)投与された。喀痰の抗酸菌塗抹・培養はすべての患者で陰転化した。薬剤の有効性を評価されたのは患者12人だった。24時間平均AUCは544.9(309–1130) h·mg·L−1だった。平均最大血中濃度は127.5 (73.9–277.9) mg·L−1だった。

結論:
 エルタペネム治療はMDRTBに忍容性があり、良好な薬物動態/薬力学プロファイルを示した。MDRTBに対してエルタペネムが有効な治療であると思われるが、さらなる研究を要する。

by otowelt | 2016-01-22 00:55 | 抗酸菌感染症

結核性髄膜炎に対する強化治療(リファンピシン増量・レボフロキサシン併用)は生存率を改善させない

e0156318_1302985.jpg 結核性髄膜炎のアウトカムを強化治療で改善させることができるかどうか検証したものです。

A. Dorothee Heemskerk, et al.
Intensified Antituberculosis Therapy in Adults with Tuberculous Meningitis
N Engl J Med 2016; 374:124-134


背景:
 結核性髄膜炎はしばしば致死的となりうる。早期の抗結核療法とグルココルチコイドを用いた補助療法によって結核患者の生存が延長するが、それでもなお3分の1程度は死亡するとされている。われわれは、強化治療により中枢神経系の結核菌に対する殺菌力が高め死亡率が低下するという仮説を立てた。

方法:
 ベトナムにおける2病院のいずれかに入院し、結核性髄膜炎と臨床的に診断されたHIV感染患者よおびHIV非感染患者を対象にランダム化二重盲検プラセボ対照試験をおこなった。
 標準治療である9ヶ月のレジメン(リファンピシン10mg/kg/dayを含む)と、治療初期8週間に高用量リファンピシン(15mg/kg/day)・レボフロキサシン(20mg/kg/day)を併用する強化レジメンとを比較した。プライマリアウトカムはランダム化から9ヶ月までの死亡とした。

結果:
 817人(HIV感染者349人)が登録された。409人を標準治療群に、408人を強化治療群にランダムに割り付けた。フォローアップ中に、強化治療群113人、標準治療群114人が死亡した(ハザード比0.94、95%信頼区間0.73~1.22、P=0.66)。強化治療によって有意差をもたらす効果は観察されなかったが、イソニアジド耐性結核菌に感染した患者は例外となる可能性はあった。
 治療中断にいたった有害事象にも群間差はなかった(標準治療群64件、強化治療群95件、P=0.08)。

結論:
 結核性髄膜炎患者に強化抗結核治療を導入しても、標準治療と比較して生存率が高くなることはない。


by otowelt | 2016-01-18 00:34 | 抗酸菌感染症

肺MAC症に対するクロファジミン含有レジメンの有効性は標準治療に匹敵

e0156318_13334416.jpg 肺MAC症に対するクロファジミンを代替治療として推奨する報告です。クロファジミン使用率が高いですが、論文中に「クロファジミンかリファンピシンのどちらを使用するかについては治療医にゆだねられた。とりわけリファンピシンの薬物相互作用が懸念される場合、クロファジミンが使用された」と記載されています。選択バイアスがあったことに関しては考察にも記載されています。

Julie Jarand, et al.
Long Term Follow Up Of Mycobacterium Avium Complex Lung Disease In Patients Treated With Regimens Including Clofazimine and/or Rifampin
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0543


背景:
 肺Mycobacterium avium complex (MAC)症は多剤併用による長期治療が必要な呼吸器感染症である。現行の推奨レジメンでは薬剤忍容性や薬物相互作用がよくみられる。しかしながら、代替治療については限られた報告しかない。

方法:
 この後ろ向きレビューでは、成人の肺MAC症患者で少なくとも治療後6ヶ月の経過を追えたものを登録した。クロファジミンおよびリファンピシンを含むレジメンの臨床的および微生物学的アウトカムを調べた。

結果:
 107人の患者が登録された。79%が女性で、平均年齢は67歳だった。喀痰の抗酸菌塗抹検査は全体の54%で陽性であった。ほとんどの患者はクロファジミン+マクロライド+エタンブトール(85%)によって治療されていた。14人の患者(13%)はリファンピシン+マクロライド+エタンブトールによる治療であった。95%の患者は、平均4.5±4.2ヶ月で喀痰塗抹が陰性化した。クロファジミンによって治療された患者は、リファンピシンで治療された患者よりも喀痰陰性化の頻度が高かった(100% vs 71%; p=0.0002)。
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(文献より引用:肺MAC症アウトカム[Figure2])

 微生物学的な再発は107人中52人(49%)で観察された。36%の患者は再治療を要した。2つの治療レジメン間で再発率や再治療率に有意差はみられなかった。

結論:
 肺MAC症のほとんどの患者は喀痰陰性化が達成できる。再治療は全体の3分の1の患者に要した。われわれのコホートでは、クロファジミン含有レジメンはリファンピシン含有レジメンと初期アウトカムや再治療率について遜色ない結果が得られた。クロファジミンは代替治療案として考慮すべきであろう。


by otowelt | 2015-11-16 00:13 | 抗酸菌感染症

早期胃癌に対する胃切除は結核発症のリスク因子

e0156318_1741025.jpg 一般的に胃切除は結核のリスク因子であることが知られています。

Choi IJ, et al.
Risk Factors for TB in Patients With Early Gastric Cancer: Is Gastrectomy a Significant Risk Factor for TB?
Chest. 2015 Sep 1;148(3):774-83.


背景:
 胃切除は結核のリスク因子として知られている。しかしながら、早期胃癌患者における胃切除と結核との関連性についての研究はない。本研究では早期胃癌患者患者の結核に関連するリスク因子(胃切除を含む)について評価した。

方法:
 これは、韓国国立がんセンターの胃癌データベースを用いたレトロスペクティブコホート研究である。胃切除ないし内視鏡的に早期胃癌(T1)と診断された患者を組み入れた。

結果:
 1935人の患者が本コホートに登録された。これらのうち、1495人が胃切除、440人が内視鏡的切除を行われた。フォローアップ期間中央値は4.9年で、31人が結核を発症した(10万人年あたり334人、95%森羅区間227-475)。多変量Cox回帰分析では、胸部レントゲン写真上の陳旧性肺結核の存在と胃切除が有意なリスク因子として同定された(それぞれハザード比5.01、95%信頼区間2.44-10.28、P < .001、ハザード比8.95、95%信頼区間1.22-65.78、P = .031)。
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(文献より引用:Table2)

 胃切除を行われた患者のサブグループでは、陳旧性肺結核の存在、15%以上の体重減少、胃切除後約1年後の15%以上の血清アルブミン値減少が有意にリスク因子として同定された(それぞれハザード比4.80、95%信頼区間2.26-10.18、P < .001、ハザード比3.08、95%信頼区間1.47-6.48、P = .003、ハザード比5.02、95%信頼区間1.47-17.12、P = .010)。

結論:
 早期胃癌コホートにおいて陳旧性肺結核の存在と胃切除は結核発症の有意なリスク因子である。加えて、胃切除を受けた患者では陳旧性肺結核の存在、15%以上の体重減少・血清アルブミン値低下は結核発症のリスク因子であった。


by otowelt | 2015-10-13 00:49 | 抗酸菌感染症

N-アセチルシステインはアミノグリコシドによる耳毒性を軽減する

e0156318_17184039.jpg 日本でも錠剤が販売されるとよいのですが。

Kranzer K, et a.
A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of N-acetylcysteine in preventing aminoglycoside-induced ototoxicity: implications for the treatment of multidrug-resistant TB.
Thorax. 2015 Sep 7. pii: thoraxjnl-2015-207245. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207245. [Epub ahead of print]


背景:
 耳毒性はアミノグリコシドの重大な副作用である。アミノグリコシドは、多剤耐性結核(MDR-TB)の治療として推奨されている。N-アセチルシステイン(NAC)は薬剤性難聴あるいは騒音性難聴に保護的にはたらくとされている。このレビューでは、アミノグリコシドにNACを併用することで耳毒性の発現に影響があるかどうかを調べ、持続的にNACを投与することの安全性と忍容性をアセスメントした。

方法:
 レビューした研究は、NACとアミノグリコシドを併用することで耳毒性を予防する効果を報告したものとした。適応の有無にかかわらずNACを6週間以上投与した研究を対象としている。要約推定量は固定効果モデルを用いて算出された。異質性はI2 statisticを用いて解析した。

結果:
 3つの研究が登録され、アミノグリコシドを投与された末期腎不全146人においてNACは耳毒性を軽減した。投与4~6週間時における耳保護に対する相対リスクは0.14(95%信頼区間0.05~0.45)であり、リスク差は―33.3%だった(95%信頼区間45.5%~21.2%)。
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(文献より引用)

 6週間を超えるNAC投与は83の研究(9988人)において記載されており、腹痛、嘔気、嘔吐、下痢、関節痛は1.4~2.2倍に増えた。

結論:
 アミノグリコシドにNACを併用することで耳毒性を軽減できる。MDRTBに用いるアミノグリコシドにNACを併用する臨床試験の妥当性が強く示唆される。


by otowelt | 2015-10-08 00:29 | 抗酸菌感染症

紫外線殺菌技術による結核菌伝播の予防

e0156318_15305325.jpg 個人的に興味深かった文献です。

Matsie Mphaphlele, et al.
Institutional Tuberculosis Transmission. Controlled Trial of Upper Room Ultraviolet Air Disinfection: A Basis for New Dosing Guidelines
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 192, No. 4 (2015), pp. 477-484.


背景:
 菌の伝播は世界的な結核の流行を広げており、特に人が集まる地域ではそれが起こりやすい。世界的には自然換気が感染を防ぐ手段として用いられるが、本質的に信頼性が乏しく寒冷地域において限界があるだろう。空気を撹拌した紫外線殺菌技術によって結核菌の伝播を減少させる効果があることが示されているが、エビデンスに基づく紫外線量のガイドラインが必要とされている。

目的:
 実際の病院において、空気を撹拌した紫外線殺菌技術による結核菌の伝播が有効かどうか調べ、またその量についてガイドラインを提案する。

方法:
 合計7ヶ月以上にわたって、90匹のモルモットを6床の結核病棟の非殺菌空気を吸わせ、他方の90匹を紫外線殺菌技術による空気を吸わせた。
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(文献より引用:Figure2A)

結果:
 モルモットのツベルクリン反応陽転化(6mm超)を比較した。紫外線による殺菌技術を用いなかった場合のツベルクリン陽転化のハザード比は4.9(95%信頼区間2.8-8.6)であった。殺菌効果は約80%と推定された。

結論:
 空気中の紫外線殺菌技術は、結核菌の伝播を減少させる上で効果的であると考えられる。これらのデータから、室内全体で15–20 mW/m3の紫外線量、平均紫外線線量率(UV fluence rate)は5–7 μW/cm2と計算された。


by otowelt | 2015-09-25 00:14 | 抗酸菌感染症

非結核性抗酸菌症に対するベダキリンは有効かもしれない

e0156318_233338.jpg ベダキリンとマクロライドとの併用はQT延長のリスクがあります。
 多剤耐性結核に対するベダキリンの論文はNEJMにすでに掲載されています。

多剤耐性結核に対するべダキリンの有効性

Julie V. Philley, et al.
Preliminary Results of Bedaquiline as Salvage Therapy for Patients with Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease.
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.14-2764


背景:
 ベダキリンは、ジアリルキリノンと呼ばれる新規薬剤に分類される経口抗抗酸菌治療薬である。菌のATP合成酵素(ATP synthase)を阻害する。ベダキリンは多剤耐性結核に対して有効とされているが、非結核性抗酸菌症(NTM)に対して臨床的に試験されたことはない。

方法:
 われわれは、M. avium complex(MAC)症あるいはM. abscessus(Mab)の治療失敗に陥った肺疾患患者に対してベダキリンを探索的に用いた例を報告する。この薬剤について保険支払が可能であった患者のみを適格基準に登録した。15人の成人患者が選択されたが、10人のみがベダキリン内服可能であった(6人MAC、4人Mab)。10人の患者はベダキリン開始時にはすでに当該疾患に対して1~8年治療を受けていた。80%の患者がマクロライド耐性株を有していた(10人中8人)。患者は結核治療で用いられていたベダキリンの用量と同様のベダキリンを使用され、最も効果的な薬剤も併用した。

結果:
 もっともよくみられた有害事象は悪心(60%)、関節痛(40%)、食欲不振および主観的発熱(30%)であった。QT延長などの心電図異常はみられなかった。6ヶ月治療のあと、60%(10人中6人)の患者は微生物学的に反応がみられ、50%(10人中5人)は培養陰性化が1回以上観察された。

結論:
 この小規模な報告では、進行MACあるいはMabの患者に対するベダキリンの臨床的・微生物学的活性が示されたが、さらに大規模な研究が必要である。


by otowelt | 2015-09-10 00:33 | 抗酸菌感染症

接触者における末梢血単球の上昇は活動性結核の発症リスク

e0156318_171626100.jpg 個人的には、抗癌剤の投与後くらいしか末梢血の単球に着目することはありません。

Niaina Rakotosamimanana, et al.
Biomarkers for risk of developing active tuberculosis in contacts of TB patients: a prospective cohort study
ERJ August 6, 2015 ERJ-00263-2015


背景:
 ルーチンの臨床所見や血液検査データで、潜在性結核感染(LTBI)の患者が活動性結核を発症するリスク因子を同定することは、依然結核感染予防に対する大きな挑戦といえよう。われわれは、活動性結核の発症に関連するリスク因子を調べるプロスペクティブ研究をおこなった。

方法:
 HIV陰性の家族内接触者(296人)の臨床的特徴、血液検査、ツベルクリン反応(TST)、胸部画像検査をフォローアップの18ヶ月間に実施した。paired t-test、Kaplan-Meier解析、Cox比例ハザードモデルを用いて、接触者において活動性結核を発症の有無を分ける因子を調べた。

結果:
 接触者における結核症状の発現頻度は、末梢血単球が上昇している患者(補正ハザード比6.25, 95%信頼区間1.63–23.95; p<0.01)、TST反応が14mm以上の患者(補正ハザード比5.72, 95%信頼区間1.22–26.80; p=0.03)、単球/リンパ球比の上昇がある患者(補正ハザード比4.97, 95%信頼区間1.3–18.99; p=0.03)で多かった。TSTが14mm以上の接触者のうち、結核の発症リスクと強い関連がみられたのは末梢血単球の比率であった(補正ハザード比8.46, 95%信頼区間1.74–41.22; p<0.01)。
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(文献より引用:Figure3:単球カットオフ値7.5%での感度・特異度)

結論:
 末梢血単球およびTST反応性の上昇は、接触者の中から活動性結核を発症する患者を同定するための潜在的バイオマーカーと考えられる。


by otowelt | 2015-08-28 00:02 | 抗酸菌感染症

MAC症の菌種別検討:Mycobacterium chimaera(マイコバクテリウム・キマイラ)

 感染症科医・呼吸器内科医は、肺MAC症の1つとしてMycobacterium chimaeraを知っておく必要がありそうです。chimaeraは語源はギリシア神話に登場する怪物であるキマイラが語源が由来です。ラテン語でキマイラ(Chimæra, Chimaera)、ヨーロッパのいくつかの言語ではキメラ (Chimera) 、英語ではキメラ・キメイラ・カイメラ (Chimera)と呼びます。ラテン語表記であることから、「マイコバクテリウム・キマイラ」というのが妥当な発音かと思われます。

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(キマイラ:ライオンの頭と山羊の胴体、毒蛇の尻尾を持つ。Wikipediaより使用[https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AD%E3%83%9E%E3%82%A4%E3%83%A9])

 複数の遺伝子領域をシークエンスして、sequevarを新しい菌種として報告されているため、あたかも新しい菌種が出現したように捉えられがちですが、実のところは「分類が進んだだけ」なのだろうと思います。

Daniel P. Boyle, et al.
Comparison of Clinical Features, Virulence, and Relapse among Mycobacterium avium Complex Species
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 191, No. 11 (2015), pp. 1310-1317.


背景:
 これまで、MAC症はM. aviumM. intracellulareで構成されてきた。しかしながら、遺伝子検索の進歩によって新しい種が見いだされつつある。MAC症の菌種ごとのリスク因子、毒性、臨床アウトカムについて調べた。

目的:
 2000~2012年に著者の施設で得られた肺の検体から分離された全MACを評価するレトロスペクティブコホート研究をおこなった。そして、MACの菌種ごとに臨床経過を調査した。

方法:
 rpoBとinternal transribed spacer(ITS)を使用したマルチローカス遺伝子解析を行い、MACを菌種ごとに区別した。臨床経過、臨床アウトカムについては診療録を参照した。

結果:
 448人から検出されたMACのうち、54%がM. avium、18%がM. intracellulare、28%がM. chimaeraだった。ATS/IDSA基準を用いたところ、M. aviumM. intracellulareM. chimaeraよりも感染の基準を満たしやすかった(それぞれ補正オッズ比2.14; 95%信頼区間1.33–3.44、補正オッズ比3.12;95%信頼区間1.62–5.99)。
 M. chimaeraに感染していた患者は、免疫抑制剤を使用している頻度が多かった(補正オッズ比2.75; 95%信頼区間1.17–6.40)。M. aviumM. chimaeraの感染は、M. intracellulareの感染と比べて再発・再感染をおこしやすかった(それぞれ補正オッズ比5.64; 95%信頼区間1.51–21.10、補正オッズ比4.47; 95%信頼区間1.08–18.53)。

結論:
 MACの菌種別の解析ではそれぞれの菌種によって臨床アウトカムが異なり、一部の菌では再発・再感染を起こしやすいことがわかった。
 

by otowelt | 2015-07-17 00:43 | 抗酸菌感染症