カテゴリ:抗酸菌感染症( 139 )

気管支拡張症・MAC患者において慢性肺アスペルギルス症の合併は死亡リスクを上昇

e0156318_12592061.jpg 当院は複雑な呼吸器感染症を呈する患者さんが数多くいますので、MACと肺アスペルギルス症を合併しているケースも時折見かけます。

ZAID ZOUMOT, et al.
Mycobacterium avium complex infection in non-cystic
fibrosis bronchiectasis
Respirology (2014)doi: 10.1111/resp.12287


背景および目的:
 非嚢胞性線維症の気管支拡張症・MAC患者において、疾患マネジメントを決定する上で役立つ増悪・安定性をはかる信頼性のあるマーカーは不足している。

方法:
 非嚢胞性線維症の気管支拡張症・MAC合併感染のある52人の成人患者を、5年にわたってレトロスペクティブに解析した。MAC感染症によって得られた画像所見を中心に、胸部HRCTによってスコアリングをおこなった。

結果:
 慢性肺アスペルギルス症の存在は独立して死亡リスクを上昇させた(ハザード比8.916, 95% 信頼区間1.324–60.027)。また、胸部HRCTにおいて空洞を呈する結節影(ハザード比5.911, 95%信頼区間1.095–25.911)、気腫合併(ハザード比1.027, 95%信頼区間1.002–1.053)もリスクを上昇させた。
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(文献より引用)

 MACに対する治療はMACの培養陰性化をもたらした(67% vs 27%, p=0.005)が、経過観察を選択した患者と生存アウトカムは同等であった。
 胸部HRCTでスコア改善がみられた患者は若年者に多く(60.2 ± 9.19歳 vs 69.83 ± 12.43歳, P = 0.043)、空洞を結節影内部に有する患者は胸部HRCTのスコアが不良であった(0.5 (0–3) vs 0 (0–1), P = 0.033)。

結論:
 気管支拡張症とMAC感染を合併する患者において慢性肺アスペルギルス症の共存は死亡リスクを上昇させた。胸部HRCTにおいて、結節影内部に空洞を有する場合、気腫を合併する場合、これも死亡リスクを上昇させた。

by otowelt | 2014-04-21 07:43 | 抗酸菌感染症

喫煙は結核再発のリスク

e0156318_1302985.jpg 単純明快ですが、とても重要な報告だと思います。

Yen Y-F, et al.
Smoking increases risk of recurrence after successful anti-tuberculosis treatment: a population-based study
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 18, Number 4, 1 April 2014 , pp. 492-498(7)


目的:
 台湾の台北における結核治療が成功した成人患者において、喫煙は結核の再発を増加させるか、およびどのような因子が再発に関与しているか調べること。

方法:
 本研究では18歳以上の成人結核患者を登録した。結核の再発は臨床的あるいは微生物学的に治療再開が必要となった症例と定義した。Cox比例ハザードモデルによって結核再発の補正ハザード比が算出された。

結果:
 抗結核薬による治療が成功した後、5567人の成人患者の再発を追跡した。平均年齢は58.5歳で、62.9%が男性だった。全体のうち84人(1.5%)がフォローアップ中に再発した。結核再発の頻度は1000人年あたり4.9症例であった。
 交絡因子を補正したCox比例ハザード回帰によれば、1日10本超のタバコを吸っている患者の結核再発のリスクは、非喫煙者・既往喫煙者の2倍であった。その他リスク上昇に関連した独立因子としては、ホームレス(補正ハザード比3.75, 95%信頼区間1.17–12.07)、合併症の存在(補正ハザード比2.66, 95%信頼区間1.22–5.79)、喀痰の抗酸菌塗抹が陽性(補正ハザード比2.27, 95%信頼区間1.47–3.49)が観察された。
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(文献より引用)

結論:
 1日10本超のタバコを吸う患者では結核の再発が有意に多い。再発を減らすために、われわれは結核コントロールプログラムやWHOのStop TB戦略に禁煙を達成する効果的方法を含めるべきであると考える。


by otowelt | 2014-04-18 00:43 | 抗酸菌感染症

ネコから飼い主へ感染した結核

e0156318_12273469.jpg Mycobacterium bovisの話です。

Nigel Gibbens
Mycobacterium bovis infection in cats
Veterinary Record 2014;174:331-332 doi:10.1136/vr.g2344


概要:
 PHE(Public Health England )およびAHVLA(Animal Health and Veterinary Laboratories Agency)によれば、2013年にイギリス国内の2地域で飼いネコのMycobacterium bovis感染例が9件同定された。PHEは感染した当該ネコと接触歴のあった39人を同定し、結核の精密検査を施行するよう推奨し、24人がこれを受けた。結果、2人が活動性結核、2人が潜在性結核感染(LTBI)と診断された。活動性結核を発症した2人は、M. bovisの感染が確認された。LTBIについては微生物学的診断は不可能であった。2013年3月以降、新たなネコ-ヒト感染事例はないとのこと。


by otowelt | 2014-04-09 12:28 | 抗酸菌感染症

食事をしっかり食べていてもイソニアジドによってビタミンB6の血中濃度は低下する

e0156318_2138363.jpg 小規模な研究ですが、個人的にはインパクトの大きな報告です。「元気な結核患者さんは食事で十分ビタミンB6補える」という見解も、必ずしも正しいと断言できないのかもしれません。

松本正孝ら.
イソニアジドを用いた肺結核治療における血中ビタミンB6 濃度の推移
日呼吸誌 3(1),2014, 56-61.


背景:
 イソニアジド(isoniazid:INH)投与にて血中ビタミンB6(VB6)濃度が低下することが知られているが、実臨床における検討は十分ではない。

方法:
 2012年10月15日から2013年2月15日までに、西神戸医療センター結核病棟に肺結核治療目的で入院した患者を対象とした。INH服用前、2、4週後の血中VB6濃度を測定し、末梢神経障害の有無についても調査した。INHの投与量は、全例において5mg/kgとした。患者の食事量は、身長からbody mass index 22 kg/m2となるように標準体重を算出し、その標準体重にストレス度別エネルギー必要量30 kcal/kg をかけたものを1日の必要エネルギー量とし、それに準じた病院食を提供した。

結果:
 VB6血中濃度は、入院時には14例中10例で正常値以下であり、INH服用2、4週後ともに、必要栄養量を満たす食事摂取下においてもさらに低下する傾向が確認された。末梢神経障害については、脊柱管狭窄症の患者1例で服用開始前より両上下肢末梢のしびれの自覚があったが、全例において、両上下肢末梢の触覚低下は認められなかった。

結論:
 肺結核患者におけるピリドキサール血中濃度は、入院時より正常値以下である症例が多かった。また、入院後、食事摂取量が有意に増加しているのにもかかわらず、INH内服により血中ピリドキサール値がさらに低下する傾向が確認された。
 今後、INH投与時におけるVB6補充療法の必要性について、多施設でのランダム化比較試験が望まれる。


by otowelt | 2014-02-28 00:18 | 抗酸菌感染症

結核の喀痰検査は早朝でなくてもよい?

短報ですが、興味深いですね。

Das, D, et al.
Spot or early morning sample for mycobacterial culture: which?
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 18, Number 3, 1 March 2014 , pp. 310-311(2)


概要:
 インドにおける耐性結核の研究の患者データを用いて、喀痰のタイプによる診断能の差を検証したものである。喀痰は、監視下で採取された1日目の喀痰(随時喀痰)と、非監視下で採取された2日目の早朝の喀痰(早朝喀痰)のパフォーマンスを比較。その結果、喀痰の採取パターンによる培養陽性率に差はみられなかった(89.9% vs. 87.7%)。
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(文献より引用)


by otowelt | 2014-02-23 10:58 | 抗酸菌感染症

南アフリカ金鉱労働者における潜在性結核感染症に対するイソニアジド予防投与の効果

e0156318_1641291.jpg 南アフリカの金鉱労働者における結核マススクリーニングの話題です。

Gavin J. Churchyard, et al.
A Trial of Mass Isoniazid Preventive Therapy for Tuberculosis Control
N Engl J Med 2014; 370:301-310January 23, 2014



背景:
 現在、南アフリカの金鉱労働者の間に結核が流行している。われわれは、結核の伝播を抑制する目的で、活動性結核あるいは潜在性結核感染症に対する治療と連携させたマススクリーニング介入試験をおこなった。

方法:
 クラスターランダム化試験において、金鉱労働者78744人から構成される15グループを、介入グループ(8グループ:40981人)とコントロールグループ(7グループ:37763人)にランダムに割り付けた。介入グループでは全金鉱労働者に結核スクリーニングを推奨した。活動性結核と診断された場合、治療目的で病院に紹介し、活動性結核と診断されなかった場合はイソニアジド9ヶ月間の予防投与を推奨。
 プライマリアウトカムは介入終了後12ヶ月間におけるグループ単位の結核発生率とした。セカンダリアウトカムは試験終了時の結核罹患率など。

結果:
 介入グループにおいて、合計27126人(66.2%)がスクリーニングを受けた。このうち23659人(87.2%)がイソニアジドの服用を開始し、グループにばらつきはあるものの35~79%の労働者が6ヶ月以上の処方を受けた。結核発生率はこの介入によって低下せず、介入グループ3.02/100 人年、コントロールグループ2.95/100人年(介入グループ率比1.00、95%信頼区間0.75~1.34、P=0.98、補正率比0.96、95% 信頼区間0.76~1.21、P=0.71)であった。また、介入によって結核罹患率も低下することはなかった(2.35% vs. 2.14%、補正率比0.98、95%信頼区間0.65~1.48、P=0.90)。
 10909人を対象にイソニアジドの直接的効果を解析検証した結果、投与期間中に結核発生率が低下することが示唆された(イソニアジド投与中労働者1.10症例/100人年 vs コントロール2.91症例/100人年、補正率比0.42、95%信頼区間0.20~0.88、P=0.03)。しかし、その後の防御効果は急速に消失することがわかった。

結論:
 南アフリカの金鉱において、潜在性結核感染症に対するマススクリーニングと治療は、イソニアジドの予防投与中は有効であるが、結核対策に重要な効果をもたらさないことがわかった。


by otowelt | 2014-01-29 00:09 | 抗酸菌感染症

市中肺炎患者において結核感染を予測する因子

e0156318_16594460.jpg 盗汗について問診することはあまり多くないので、少しこれからのプラクティスに加えてみたいと思います。

Rodrigo Cavallazzi, et al.
Predicting Mycobacterium tuberculosis in patients with community-acquired pneumonia
ERJ January 1, 2014 vol. 43 no. 1 178-184


背景:
 市中肺炎で入院した患者では、CDCが提唱する結核のリスク因子(0点から20点までのリスクスコア)について評価されていない。われわれはこれらの患者における結核菌の感染を予測するリスク因子を調べた。われわれの知る限りでは、これはリスク因子を分析し発展させた最初のスコアである。

方法:
 この研究は市中肺炎で入院した6976人の患者を解析したものである。Poisson回帰を用いて、われわれは結核菌による市中肺炎の存在を最も予測するリスク因子を選択した。ROC曲線を用いてCDCのリスク因子と比較された。

結果:
 5つのリスク因子が最も結核菌による市中肺炎を予測することがわかった。すなわち、盗汗、血痰、体重減少、結核菌の曝露、上葉の浸潤の5つである。
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(文献より引用)

 本研究のCommunity-Acquired Pneumonia OrganizationのリスクスコアのROC曲線下面積は、0.89(95%信頼区間0.85–0.93; p<0.001)であり、CDCのリスクスコア(0.71、95%信頼区間0.64–0.78; p<0.001)よりも有意に高かった。
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(文献より引用)

結論:
 市中肺炎で入院した患者における結核菌の存在を予測するにはCDCの提唱するリスク因子は予測能が不良だった。この研究で同定した5つのリスク因子を用いた場合、入院時の結核菌による市中肺炎のリスク患者を同定する能力に優れている。


by otowelt | 2014-01-13 00:55 | 抗酸菌感染症

医療従事者におけるインターフェロンγ遊離アッセイ

e0156318_2130255.jpg IGRAsのブースト効果についてのサブスタディも一緒に行われているので、ちょっとややこしい研究です。

Susan E Dorman, et al.
Interferon-γ Release Assays and Tuberculin Skin Testing for Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection in Healthcare Workers in the United States
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Articles In Press


背景:
 潜在性結核感染(LTBI)の診断においてインターフェロンγ遊離アッセイ(IGRAs)はツベルクリン反応(TST)の代替検査である。限定的なデータではあるが、IGRAsは医療従事者に対してうまく機能しないかもしれないと言われている。

目的:
 医療従事者においてIGRAsとTSTのパフォーマンスの特徴を同定すること。

方法:
 この縦断的研究は、アメリカの4施設・2563人の医療従事者に対して行われたLTBIスクリーニングの経時的結果を記したものである。また当該地域は結核罹患率が10万人あたり4-9人である。QuantiFERON®-TB Gold in-Tube (QFT-GIT), T-SPOT®.TB (T-SPOT), TSTが2008年2月から2011年3月までの間ベースラインから6ヶ月ごとに18か月まで検査された。またサブスタディとして、2週間間をあけて検査の不一致性の確認検査をおこなった。
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(文献より引用:研究の概要)

結果:
 2418人の医療従事者がベースラインの検査をおこない、TSTは125人(5.2%)が陽性、QFT-GITは118人(4.9%)が陽性、T-SPOTは144人(6.0%)が陽性だった。ベースラインでTSTが陽性であるのにIGRAsが陰性の場合、これはBCGワクチン接種によるものだった(オッズ比25.1、95%信頼区間15.5~40.5)。
 試験期間中の検査の陽性化はQFT-GIT2263人中138人(6.1%)、T-SPOT2137人中177人(8.3%)、TST2293人中21人(0.9%)にみられた。6ヶ月後の再検査ではQFT-GIT陽性化のあった106人中81人(76.4%)、T-SPOT陽性化のあった118人中91人(77.1%)が陰性化していた。
 サブスタディにおいて、2週間あけて採血されたデータを用いた場合の陰性/陽性の不一致例は、QFT-GIT170人中15人(8.8%)、T-SPOT151人中19人(12.6%)にみられた。

結論:
 結核罹患率が低い地域における医療従事者でのLTBIスクリーニング検査の陽性化は偽陽性を反映していると考えられ、TSTよりもIGRAsの方がその頻度が6~9倍多い。複数回の検査がすすめられる。


by otowelt | 2013-12-27 00:04 | 抗酸菌感染症

多剤耐性結核に曝露された小児の予防治療レジメンの効果

e0156318_16554761.jpgJames A. Seddon, et al.
Preventive Therapy for Child Contacts of Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Prospective Cohort Study
Clin Infect Dis. (2013) 57 (12): 1676-1684.


背景:
 多剤耐性結核(MDRTB)に曝露した小児のマネジメントについてはエビデンスが限られている。われわれは、感染性MDRTBに曝露された小児に対する標準的予防治療レジメンの忍容性と毒性を調べ、アウトカム不良のリスク因子を探索した。

方法:
 南アフリカの西ケープ州で行われたプロスペクティブコホート試験において、5歳未満の小児、HIV陽性の15歳未満の小児が2010年5月から2011年4月まで登録された。いずれもオフロキサシン感受性のMDRTBに曝露されたものとした。
 小児は、オフロキサシン、エタンブトール、高用量イソニアジドの予防的治療を6ヶ月おこなった。アドヒアランス、副作用が記録された。アウトカム不良はその後の結核発症、全死因死亡と定義した。

結果:
 186人の小児が登録された。平均年齢は34ヶ月(IQR14–47ヶ月)だった。HIVを検査された179人のうち、9人(5.0%)が陽性だった。
 アドヒアランスは141人(75.8%)と良好であった。7人(3.7%)のみがグレード3の有害事象を起こした。219人年の観察期間中に1人(0.5%)の小児が死亡し、6人(3.2%)が結核を発症した。
 アウトカム不良と関連していた因子は、1歳未満(率比10.1; 95%信頼区間1.65–105.8; P = .009)、HIV陽性(率比10.6; 95%信頼区間1.01–64.9; P = .049)、multiple source cases (率比6.75; 95%信頼区間1.11–70.9; P = .036)、アドヒランス不良(率比7.50; 95%信頼区間1.23–78.7; P = .026)だった。
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(文献より引用)

結論:
 3剤併用予防治療レジメンは忍容性が高く、ほとんどの小児は結核に発展したり死亡することはなかった。MDRTBに曝露した小児に対しては、当該予防治療を考慮すべきかもしれない。


by otowelt | 2013-12-10 00:09 | 抗酸菌感染症

N95マスクは息苦しいのか

 私は普段から結核病棟の患者さんを診療していますので、毎日N95マスクを装着します。外来でも結核疑いの患者さんは多いので、常にN95マスクを装着している状態です。男性の研修医はそうでもないんですが、女性の研修医のほとんどが「N95マスクを着けて結核病棟の階段をのぼっているだけで息がしんどいです」と言います。

 当院のN95マスクは以下のようなアヒル型のものです。他にも、おわん型のマスクもあります。アヒル型のN95マスクは、鼻頭から目の下にかけてワイヤーの痕が残ってしまうのが難点です。
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 何人かの研修医にN95マスクをつけもらって、SpO2、心拍数、呼吸数を測定してみたことがあります。N95マスクを装着せずに肺癌病棟に階段で昇った場合と、N95マスクを装着して結核病棟に階段で昇った場合を比較してみました。すると、興味深いことにN95マスクを装着してもさほどSpO2は下がらないのですが、心拍数と呼吸数が上昇するではありませんか()。肺胞低換気に陥ろうとするのを心拍数と呼吸数で代償するを目の当たりにしているのかどうか定かではありませんが、少なくとも主観的に息がしんどいと感じていることは明白でした。しかし、研修医が結核病棟の勤務に慣れていくにつれて、N95耐性ができたのでしょうか、心拍数と呼吸数はほぼ変動しなくなりました。ちなみにこれはちゃんとした研究でも何でもなくて、私と研修医がその昔興味本位でおこなったものなのであしからず。
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 ちゃんとした研究ではどういった結果が出ているかといいますと、探してみると見つかりました。10人の男女にN95マスクを含めた種々のマスクを装着してもらって、トレッドミルに臨んだ2005年の研究があります。その研究によれば、N95マスクの方がサージカルマスクよりも心拍数、マスク内温度、マスク内湿度、主観的な息のつらさの度合いが高かったとされています(Int Arch Occup Environ Health. 2005 Jul;78(6):501-9.)。健康な人であればSpO2が低下するような事態にはならないのでしょうが、腎不全がある場合はN95マスクの装着によって動脈血酸素分圧が低下するという報告もあります(J Formos Med Assoc. 2004 Aug;103(8):624-8.)。


by otowelt | 2013-12-07 00:17 | 抗酸菌感染症