カテゴリ:気管支喘息・COPD( 444 )

実臨床におけるレルベア®吸入は、通常ケアと比較してACTを有意に改善

e0156318_224778.jpg 個人的にもレルベア®は推しています。

Ashley Woodcock, et al.
Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial
Lancet, Published: 10 September 2017, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32397-8


背景:
 喘息治療のエビデンスは、高度に選択された患者での効果を検証した臨床試験に由来している。実臨床におけるランダム化比較試験の必要性が求められている。

方法:
 われわれは、サルフォードおよび南マンチェスターにおける74のクリニックにおいて、オープンラベルのランダム化比較試験を実施した。クリニック医が診断した18歳以上の有症状喘息患者で維持療法を受けているものが対象であり、ランダムに1日1回のフルチカゾンフランカルボン酸(100μgあるいは200μg)+ビランテロール(レルベア®100/200)あるいは適切な通常ケアのいずれかに割り付けた。プライマリエンドポイントは、24ヶ月時点でのACTの20点以上の達成あるいはベースラインからのACT上昇3点以上とした。ITT解析で評価した。

結果:
 2012年11月12日から2016年12月16日までに4725人の患者が登録され、4233人がランダム化された(レルベア®群2114人、通常ケア群2119人)。1207人がベースラインACTが20点以上であった。24週時点で、効果がみられたレスポンダーはレルベア®群の方が通常ケア群よりも多かった(977人[71%] vs 784人[56%];オッズ比2.00 [95%信頼区間1.70–2.34], p<0.0001)。24週時点で、補正平均ACTスコアは、レルベア®群でベースラインから4.4点、通常ケア群は2.8点上昇した(差1.6 [95%信頼区間1.3–2.0], p<0.0001)。肺炎はほとんどみられず、両群に差はみられなかった。その他、重篤な合併症はみられなかった。

結論:
 クリニック医が診断した有症状喘息患者において、1日1回のレルベア®吸入は重篤な合併症を上昇させることなく通常ケアよりもACTを改善させた。


by otowelt | 2017-09-12 00:23 | 気管支喘息・COPD

GOLD1~2のCOPDに対するチオトロピウムはプラセボよりも1秒量を増加させる

e0156318_23175684.jpg 潜在的治療対象はこれでほぼ無限大となりました!ここまできたら、非COPD健常者に対する有効性も示せそう。(笑)ベーリンガーが運営する「スピリーBAR」という吸入薬BARができたりして。
 冗談はさておき、実臨床ではどうやって平均mMRCが1未満のGOLD1の患者さんを受診させるのかという大きなハードルが立ちはだかります。

Yumin Zhou, et al.
Tiotropium in Early-Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2017; 377:923-935


背景:
 軽症ないし中等症のCOPD患者は、症状がほとんどないゆえに薬剤を投与されることがほとんどない。これらのCOPD患者に対するチオトロピウムの長期投与が、肺機能を向上させ、肺機能低下を抑制するという仮説を立てた。

方法:
 中国で行われた多施設共同ランダム化二重盲検プラセボ対照試験。GOLD 1または2のCOPD患者841人をチオトロピウム(18 mg)1日1 回吸入群(419人)とマッチさせたプラセボを吸入する群(422人)にランダムに割り付け、2年間投与した。プライマリエンドポイントは、ベースラインから24ヶ月までの気管支拡張薬吸入前1秒量変化の群間差とした。
 過去4週間以内にCOPD増悪を経験しているCOPD患者は除外された。

※集団スクリーニング検査で引っかかった者を登録。

結果:
 平均年齢はプラセボ群63.9±8.6歳、チオトロピウム群64.2±8.2歳だった。GOLD1とGOLD2はほぼ半々のバランスだったが、ややGOLD2の方が多い配分となった。CATスコアはプラセボ群6.8±5.9点、チオトロピウム群7.4±6.2点だった。mMRCはプラセボ群0.8±0.7、チオトロピウム群0.7±0.7だった。
 チオトロピウム群は、プラセボ群よりも1秒量変化が大きかった(気管支拡張薬吸入前の差平均範囲:127~169mL、吸入後71~133 mL、P<0.001)。気管支拡張薬吸入前の1秒量の平均年間低下量はチオトロピウム群38±6 mL、プラセボ群53±6 mLで有意差はなし(差:15 mL、95%信頼区間-1~31、P=0.06)。気管支拡張薬吸入後1秒量の平均年間低下量は、チオトロピウム群でプラセボ群よりも有意に小さかった(29±5 mL vs 51±6 mL,差22 mL [95%信頼区間6~37]、P=0.006)。
 チオトロピウム群の28.9%、プラセボ群、39.2%がCOPD急性増悪を経験した。初回急性増悪までの期間は、プラセボ群よりチオトロピウム群の方が長かった(P<0.001)。また、COPD急性増悪の頻度についてもプラセボ群よりチオトロピウム群の方が低かった(0.27 vs. 0.50イベント/人年、リスク比0.53; 95%信頼区間0.39 to 0.73; P<0.001)。

結論:
 GOLD1または2のCOPD患者において、チオトロピウムの投与はプラセボよりも24ヶ月の時点での1秒量が高く、気管支拡張薬吸入後1秒量の年間低下量を抑制した。


by otowelt | 2017-09-09 00:40 | 気管支喘息・COPD

メタアナリシス:COPDに対するカルボシステインは増悪数を減少させる

e0156318_23175684.jpg 呼吸器科では有名な知見ですが、あまり実感はしていません。


Zeng Z, et al.
Effect of carbocisteine on patients with COPD: a systematic review and meta-analysis
IJCOPD, 2 August 2017 Volume 2017:12 Pages 2277-83


背景:
 COPDは世界における死亡原因の第4位である。よくみられる疾患で進行性だが、治療法のある予防可能な疾患である。COPD増悪は、四肢筋力、1秒量減少、QOL、死亡と関連している。多くの研究は、粘膜活性製剤(mucoactive medicines:去痰薬)がCOPD増悪の減少に寄与すると報告している。ここでは、COPD治療におけるカルボシステインの有効性について総括する。

方法:
 カルボシステインを少なくとも3ヶ月内服しプラセボと比較したランダム化比較試験のデータを電子データベース(Gray Literatureも含む)から抽出した。成人COPDを対象とし、非英語文献は除外した。

結果:
 4研究1357人のCOPD患者が同定された。カルボシステイン群では、プラセボ群と比較すると増悪数が少なかった(-0.43; 95%信頼区間-0.57, -0.29, P<0.01)。またカルボシステインは、QOLを向上させた(-6.29; 95%信頼区間-9.30, -3.27)。ただし、1秒量や入院の頻度に与える影響は有意ではなかった。
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(文献より引用)

結論:
 COPD患者に対するカルボシステイン500mg1日3回の長期内服は、COPD増悪数減少と関連していた。また、カルボシステインは肺機能に影響はなかったがQOLを向上させた。


by otowelt | 2017-08-28 00:51 | 気管支喘息・COPD

91人に対する1万回のゾレア®投与の安全性検証

e0156318_9321356.jpg ゾレア®1万回の解析結果です。これは参考になりますね。

DaniloDi Bona, et al.
Long-term “real-life” safety of omalizumab in patients with severe uncontrolled asthma: A nine-year study
Respiratory Medicine, September 2017Volume 130, Pages 55–60


背景:
ランダム化比較試験では、中等症から重症の喘息患者に対するオマリズマブは良好な安全性と忍容性があるとされている。しかしながら、オマリズマブによる長期治療の安全性データは不足している。われわれの目的は、実臨床(rial-life)で長期治療を受けている患者においてオマリズマブの安全性を評価することである。

方法:
 コントロールが難しくオマリズマブで最大9年まで投与された喘息患者を後ろ向きに評価した。中等度から重度の有害事象と中止にいたった原因を記録した。

結果:
 91人の患者(男性26.4%、平均年齢49.9±14.9歳)を登録した。平均治療期間は3.8±2.6年、月ごとの平均オマリズマブ用量は514.5±345.7mg(150-1200mg)だった。合計で91人に10472回オマリズマブが投与された(最大9年の経過で平均115回/人)。59人(64.8%)の患者は3~9年治療され、そのうち14人は6~9年間におよんだ。治療を中断した患者のほとんどは1年目での脱落であり(18人:39.1%)、治療自体とは関連していなかった。6人(6.6%)がオマリズマブによる有害事象のために中止した。内訳は、関節痛/筋肉痛(3人)、じんましん・血管浮腫(1人)、不正性器出血(1人)、口唇ヘルペス再発(1人)であった。その他、4人の患者が中等度の有害事象(関節痛/結膜炎、注射部位反応、倦怠感、血栓症)を経験したが、治療は継続された。アナフィラキシーは報告されなかった。

結果:
 オマリズマブの長期治療は実臨床において安全で忍容性も高かった。長年におよぶオマリズマブ投与はアナフィラキシーなどの副作用のリスクを増加させなかった。


by otowelt | 2017-08-16 00:17 | 気管支喘息・COPD

SPIROMICSコホート:COPD増悪の年ごとのばらつき

e0156318_23175684.jpg 過去1年や2年の増悪頻度には個人差が大きいので、私もあまりそれを元に重症度分類をしないほうがよいと思っています。より柔軟に決定すべきです。

Han MK, et al.
Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort.
Lancet Respir Med. 2017 Aug;5(8):619-626.


背景:
 COPD患者における増悪リスクを層別化する現在の治療戦略は、前年の増悪イベント歴に基づいている。われわれは、増悪には年ごとに変動があるかどうかを調べ、経時的増悪の因子を検証した。

方法:
 SPIROMICSコホートを用いた縦断的前向き解析において、3年間の前向きデータが得られた40~80歳のCOPD患者を解析した(2010年11月12日~201年7月31日)。われわれは、年ごとの増悪頻度で患者を分類した。すなわち、どの年も増悪がなかった患者、3年追跡で1年間に1回以上の増悪がみられた患者、3年追跡で増悪のあった年となかった年が混在している患者、である。ステップワイズロジスティック回帰によって、年ごとのCOPD増悪に関連する因子を比較した。加えて、ステップワイズZIMBによって、追跡期間中の増悪予測因子をアセスメントした。ベースライン症状はCATスコアで評価した。

結果:
 1843人がCOPDを有しており、1105人が前向きに3年追跡可能であった。1105人のうち538人(49%)が3年間で少なくとも1回の増悪を経験しており、567人(51%)が増悪経験がなかった。82人(7%)はどの年にも少なくとも1回の急性増悪を経験しており、23人(2%)に2回以上の増悪経験があった。3年追跡で増悪のあった年となかった年が混在している患者は群全体では456人(41%)にのぼり、GOLD3および4の患者でよくみられた(456人中256人[56%]がGOLD3-4)。ロジスティック回帰を用いると、3年追跡で1年間に1回以上の増悪がみられた患者は、ベースラインの症状が強く、過去の増悪歴があり、CTにおける末梢気道の異常がみられやすく、インターロイキン15の血中濃度が低く、インターロイキン8の血中濃度が高かった。

結論:
 COPD急性増悪はよくみられる事象だが、年ごとに個々のばらつきが大きいことが分かった。


by otowelt | 2017-08-14 00:04 | 気管支喘息・COPD

心血管系リスクの高いCOPD患者に対するレルベア®は1秒量減少を抑制

e0156318_135223100.jpg レルベア®の1秒量減少抑制の論文です。

Peter M.A. Calverley, et al.
Fluticasone Furoate, Vilanterol and Lung Function Decline in Patients with Moderate COPD and Heightened Cardiovascular Risk
Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jul 24. doi: 10.1164/rccm.201610-2086OC. [Epub ahead of print]


背景:
 多くのCOPD患者は肺機能が減少する。しかしながら、治療によってこれが修飾されうるのかどうかはよく分かっていない。

目的:
 SUMMIT試験のセカンダリアウトカムデータを用いた。吸入ステロイド薬であるフルチカゾンフランカルボン酸100μg(FF)、長時間作用性β刺激薬であるビランテロール25μg(VI)、あるいはその合剤FF/VIがプラセボと比較して1秒量の減少率に影響を与えるかどうか調べた。

方法:
 プラセボ対照ランダム化比較試験において、16485人の心血管系リスクの高い中等症COPD患者に対してスパイロメトリーを12週ごとに実施した。1秒量の減少を評価できた15457人の患者で、平均7回のスパイロメトリーが実施された。

結果:
 補正1秒量減少率は、プラセボ-46mL/年(ベースラインから-3.0%)、VI-47mL/年(同-3.1%)、FF-38mL/年(同-2.5%)、FF/VI-38mL/年(同-2.3%)だった。プラセボと比較してFF含有レジメンは減少率が低く(p<0.03)、FF/VIはVI単独よりも低かった(p<0.005)。現喫煙者、低BMI患者、男性患者では1秒量減少が顕著だった。
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(文献より引用:Figure2)

結論:
 心血管系リスクの高い中等症COPD患者において、FFあるいはFF/VIはプラセボと比較して1秒量減少率を抑制した。



by otowelt | 2017-08-10 00:47 | 気管支喘息・COPD

ビデオによる吸入手技トレーニング

e0156318_17372357.jpg 発売されている全デバイスの吸入手技ビデオをオンラインだけでなく、実臨床で簡単にアクセスできる方法があればよいなといつも思っています。高齢者はYouTubeが見られないから。

Müller T, et al.
Optimizing inhalation technique using web-based videos in obstructive lung diseases.
Respir Med. 2017 Aug;129:140-144. doi: 10.1016/j.rmed.2017.06.009.


背景:
 吸入薬は慢性気道疾患の治療に広く用いられている。適切に吸入薬を沈着させるためには、正しい吸入手技が必要である。しかし、吸入手技不良はよくみられる。この研究は、German Airway Leagueのビデオによって吸入手技の改善がみられるかどうか調べたものである。

方法:
 不適切な吸入手技があった大学病院呼吸器科クリニックの外来患者に、ビデオを見た後にもう一度手技をおこなってもらい、その後さらに4~8週間後に手技を追跡した。吸入手技は、研究担当ナースがチェックリストを用いて評価した。

結果:
 慢性気道疾患に対して吸入気管支拡張薬あるいは吸入ステロイド薬を使っている112人の患者が登録された。半数以上の51.8%が少なくとも1回の吸入手技不良を有していた。このうち、88%の患者がトレーニングビデオを理解し、76%が直後に正しい吸入手技が実践でき、4~8週間後の追跡時にも72%が正しい手技を実践できた(p = 0.0008)。ビデオトレーニングの後に、ミスを犯す数も有意に減った。

結論:
 German Airway Leagueの吸入手技トレーニングビデオは理解しやすく、慢性気道疾患患者の吸入手技を向上させる上で効果的である。


by otowelt | 2017-08-09 00:27 | 気管支喘息・COPD

COPD増悪時のネーザルハイフローと通常酸素カニューレの比較

e0156318_135223100.jpg 単施設・小規模というlimitationだけでなく、ウォッシュアウトについてちょっとあやふやな気がします。

Pilcher J, et al.
Physiological effects of titrated oxygen via nasal high-flow cannulae in COPD exacerbations: A randomized controlled cross-over trial.
Respirology. 2017 Aug;22(6):1149-1155.


背景および目的:
 PaCO2の上昇は、COPD急性増悪の重要な合併症である。COPD増悪患者のPaCO2に対するネーザルハイフロー(NHF)の効果、および当該治療がこの臨床的状況で用いられるべきかどうかという問題については不確かである。われわれは、COPD増悪のために入院した患者に対するNHFがPaCO2に与える効果について調べた。

方法:
 単施設で実施されたランダム化比較クロスオーバー試験である。通常酸素カニューレで酸素投与を要したCOPD急性増悪患者24人を対象とした。患者は、NHF35L/分および通常酸素カニューレを30分ずつ投与され、至適SpO2になるようタイトレーションされた。それぞれは12人ずつでクロスオーバーで投与され、15分のウォッシュアウト時間を介入の間に設けた(ウォッシュアウトは通常酸素カニューレで介入前と同一酸素流量[図])。プライマリアウトカムは、30分時点でのPtCO2とした。
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(文献より引用:SUPPLEMENTARY FIGURE1)

結果:
 PtCO2の差は、NHF開始30分後の方が通常酸素カニューレよりも低かった(-1.4mmHg、95%信頼区間―2.2~-0.6、p=0.001)。SpO2に群間差はなかった(-0.02%、95%信頼区間-0.8 to 0.7、P = 0.96)。NHF開始から30分後の呼吸数も統計学的な有意差はなかった(-2.0呼吸/分、95%信頼区間-4.5 to 0.4、P = 0.099)。

結論:
 COPD急性増悪患者における短期的なNHFの効果は通常酸素カニューレよりもPtCO2のわずかな減少に寄与した。しかし、臨床的に意義があるのかは不透明である。


by otowelt | 2017-08-04 00:46 | 気管支喘息・COPD

吸入ステロイドは高用量・長期間だと骨折リスクを上昇させる

e0156318_8532618.jpg たしか、昨年のERSで報告されたものですね。

Anne V. Gonzalez, et al.
Long-term use of inhaled corticosteroids in COPD and the risk of fracture
Chest, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.07.002


背景:
 COPDに広く用いられている吸入ステロイド薬(ICS)の長期使用が、特に閉経後に骨折リスクが増す女性において、同リスクを上昇させるのかどうかはまだよくわかっていない。COPDに対する長期的なICS使用が、大腿骨近位部骨折あるいは上肢の骨折リスクを上昇させるのかどうか、また性差があるのかどうかを調べた。

方法:
 ケベックヘルスケアデータベースを用いて、COPD患者コホートを作成した(1990年~2005年)。また2007年まで追跡し、初回の大腿骨近位部骨折あるいは上肢骨折を記録した。症例対照分析において、個々の骨折事例に対して20のコントロール患者をマッチさせた(年齢、性別、追跡期間をマッチ)。ICS使用者の骨折の補正率比を条件つきロジスティック回帰を用いて推定し、男女の骨折リスクを比較した。

結果:
 当該コホート240110人のうち、19396人が平均5.3年(1000人年あたり15.2)骨折に苦しんだ。ICSの使用は骨折のリスク上昇に寄与しなかった(率比1.00、95%信頼区間0.97-1.03)。ただし、1日あたり1000μg以上フルチカゾン相当のICSを4年以上継続している患者では骨折リスクは上昇した(率比1.10、95%信頼区間1.02-1.19)。これらのリスクに性差はみられなかった。
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(文献より引用:Figure3)

結論:
 長期的なICS使用は、COPD患者において大腿骨近位部骨折あるいは上肢骨折のわずかなリスク上昇と関連していた。用量-期間によるリスク上昇が特段女性で高くなるという結果は得られなかった。


by otowelt | 2017-08-02 00:40 | 気管支喘息・COPD

気管支サーモプラスティとゾレア®の間接比較

 直接比較することができないので、参考程度ですが。

Niven RM, et al.
Indirect comparison of bronchial thermoplasty versus omalizumab for uncontrolled severe asthma.
J Asthma. 2017 Jul 14:1-9. doi: 10.1080/02770903.2017.1337789.


目的:
 気管支サーモプラスティ(BT)は、コントロールの重症喘息に追加的に加える治療としてオマリズマブのような抗体医薬品の代替案として提示されている。われわれは、BTとオマリズマブの効果を間接的に比較した。

方法:
 システマティックレビューによって、妥当性のあるランダム化比較試験を抽出した。

結果:
 シャムコントロールのBTの試験(AIR2試験)と2つのオマリズマブのプラセボ対照試験(INNOVATE試験、EXTRA試験)が登録された。治療後の重症の喘息発作のリスクに差はみられなかった(オマリズマブと比較したBTのリスク比0.91 [95%信頼区間0.64, 1.30]; p = 0.62)。また、入院(リスク比0.57 [95%信頼区間0.17, 1.86]; p = 0.53)も同等であった。しかしながら、救急外来受診はBTの方が少なかった(リスク比0.25 [95%信頼区間0.07, 0.91]; p = 0.04)。

結論:
 間接的な比較であり解釈には注意が必要であるが、BTはコストは高いものの一部のアウトカムでオマリズマブよりも良好である可能性が示された。


by otowelt | 2017-08-01 00:44 | 気管支喘息・COPD