カテゴリ:気管支喘息・COPD( 445 )

COPD患者への吸入ステロイド、喘息患者への吸入抗コリン薬はCAPのリスク

吸入薬とCAPのリスクについて調べた論文がERJから出た。

inhaled drugというのが吸入”ドラッグ”のことかと勘違い
しそうになったが、ちゃんとした吸入薬のことだった。

Inhaled drugs as risk factors for communityacquired pneumonia
Eur Respir J 2010; 36: 1080–1087


吸入薬がCAPへ及ぼす影響はよくわかっていない。
このケースコントロールスタディは、吸入薬がCAPのリスク
になるかどうかを調べたものである。
COPD患者において、吸入ステロイドはOR 3.26 (95% CI 1.07–9.98)、
喘息患者において、吸入抗コリン薬は OR 8.80 (95% CI 1.02–75.7)であった。
β2刺激薬はCAPとは関連性はみられなかった。
すなわち、吸入ステロイドはCOPD患者においてCAPを誘発するリスク
があり、喘息患者では吸入抗コリン薬がそのリスクとなる可能性がある。

by otowelt | 2010-11-05 22:17 | 気管支喘息・COPD

COPD急性増悪における抗菌薬はプロカルシトニン値が低い方が恩恵を受けやすい

なぜプロカルシトニンが細菌感染の有無に関係なく同等なのだろう???
と思ったが、あくまでプロカルシトニンは高値のときに
細菌感染のリスクが高いという指標になるのであって、
細菌感染があるからといって高いわけではないということか。
昨今話題の”プロカルシトニン至上主義”治療という流れに
ストップをかけるようなスタディだ。

2007年のCHESTの論文がCOPDにおけるプロカルシトニンで有名である。
Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest . 2007 ; 131: 9 - 19

本スタディでは、forest plotでday10の時に
プロカルシトニン低値およびCRP高値のときにドキシサイクリンの
効果が有意にみられているという結果であった。
っていうか、なんでドキシサイクリンやねん。

Procalcitonin vs C-Reactive Protein as Predictive Markers of Response to Antibiotic Therapy in Acute Exacerbations of COPD
CHEST 2010; 138(5):1108–1115


背景:
 COPD急性増悪(AECOPD)に対する論理的な抗菌薬処方に
 予測できるマーカーが望ましい。われわれは、全身性炎症反応マーカーを用いる
 ことで、この抗菌薬の反応を予測できるかどうか解析した。

方法:
 243のCOPD急性増悪の患者のデータから205人を抽出し
 ドキシサイクリン+コルチコステロイドとプラセボ+コルチコステロイド群に
 割りつけた。臨床的および微生物学的な反応、血清CRPレベル、
 血清プロカルシトニン値が測定された。

結果:
 増悪患者のうち58%に微生物学的な原因が同定された。
 われわれは、プロカルシトニンとCRPに相関を見出した( r=0.46, P<.001)。
 75%の患者はプロカルシトニンレベルが低く、多くはCRPが上昇していた。
 CRP上昇は細菌感染の存在で有意に増えたが、プロカルシトニンは細菌感染
 の有無にかかわらず同等であった。
 ドキシサイクリンはプロカルシトニンが0.1未満の患者で有意に効果を発揮した
 (treatment effect, 18.4%; P=.003)。
 CRPが5以下、6~50、50より上に分けると
 治療による効果はそれぞれ6%、10%、18%であった。
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結論:
 このスタディにおいて、AECOPDにおいて
 低いプロカルシトニンレベルでは抗菌薬の恩恵を受けやすい。
 CRPはこういった患者においてさらに有用なマーカーであると考えられる。

by otowelt | 2010-11-05 16:20 | 気管支喘息・COPD

細菌感染はウイルスと同等の小児喘息発作リスクを有する

月始めにしか論文が発表されないので、
月末は読む論文が少ない。

ウイルスと小児喘息の関連は有名である。
・Role of respiratory viruses in acute upper and lower respiratory tract illness in the first year of life: a birth cohort study. Pediatr Infect Dis J 2006;25:680-6.
・Community study of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 year old children. BMJ 1995;310:1225-9.
・Rhinovirus illnesses during infancy predict subsequent childhood wheezing. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571-7.


ただ、細菌についてはよくわかっていなかったが、
BMJの報告で、ウイルスと同じくらいの増悪因子であることがわかった。

Association of bacteria and viruses with wheezy episodes in young children: prospective birth cohort study. BMJ. 2010 Oct 4;341:c4978. doi: 10.1136/bmj.c4978.

背景:
 コペンハーゲンで喘息の母親から生まれた411例を追跡調査している
 ”コペンハーゲン前向き小児喘息研究”の被験児を対象にした。
 
方法:
 プライマリエンドポイントは、喘鳴発作時の気道に認められた細菌・ウイルスの
 頻度と、定期通院時に呼吸器症状が伴わなかった頻度。
 
結果:
 細菌は361人984検体で解析。ウイルスは299人844検体。
 喘鳴発作は、細菌感染、ウイルス感染いずれとも関連が認められた。
 細菌感染のORは2.9(95%CI1.9~4.3、P<0.001)、ウイルス感染のORは
 2.8(95%CI1.7~4.4、P<0.001)で、それぞれの関連は相互に独立。
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結論:
 細菌感染はウイルスと同等の小児喘息発作リスクを有する

by otowelt | 2010-10-26 09:55 | 気管支喘息・COPD

血清NGALレベルはCOPD患者で有意に高い

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin. A Biomarker in COPD
CHEST October 2010 vol. 138 no. 4 888-895


背景:
 好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン
 (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL))は
 COPDの病態発生に関連するかもしれない抗菌ペプチドである。
 このスタディは、血清NGALレベルをCOPD患者とコントロール群
 において調べた大規模コホート試験である。

方法:
 40~76歳の402人のCOPD患者と229人のコントロール患者を登録。
 (Bergen COPD Cohort Study)
 全てのCOPD患者は1秒率が0.7未満で、予測一秒量が80%未満、
 喫煙歴は10pack-years以上とした。
 血清NGALレベルは酵素イムノアッセイで測定された。
 交絡因子は性別、年齢、喫煙、Charlson合併症スコア、吸入ステロイド、
 好中球数、血清クレアチニン、血清フェリチン、血清CRPで調べた。

結果:
 平均血清NGAL濃度はCOPD患者で75.1±31.8 ng/mL、
 コントロール群で56.5±22.0 ng/mLであった(P<.01)。
 NGALレベルは年齢、喫煙、身体組成、Charlson合併症スコア、
 好中球数、血清クレアチニン、血清CRPとも関連していたが、
 これらの交絡因子の調整後でも、NGALレベルはCOPD患者で有意に上昇。
 COPD急性増悪、低酸素の頻度は高いNGALレベルと関連していた。

結論:
 血清NGALレベルは、COPD患者において有意に高い。

by otowelt | 2010-10-10 09:58 | 気管支喘息・COPD

mild~moderateのCOPDにおいて、バレニクリンは禁煙に有効かつ安全

バレニクリン(チャンピックス)は呼吸器内科医であれば
誰しもが耳にする禁煙薬の代表格なのだが、
あまり使用している先生は多くないように思う。
(もちろんいろいろ理由はあるのだが・・・)

過去に2つのランダム化試験があるが、
呼吸機能検査がなされていなかったり、COPD患者ではない患者も
含まれており、一貫性がないという指摘もしばしばみられていた。
・Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55
・Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:56-63


今回CHESTのpublished ahead of printにバレニクリンの
ランダム化試験が掲載されていた。
これも呼吸器内科医必読の論文である。
原稿の状態で全文読むのはめんどくさいので、
出版されてキレイな論文になってから全文読もうと思う。

Effects of Varenicline on Smoking Cessation in Mild-to-Moderate COPD: A Randomized Controlled Trial
Chest; Prepublished online September 23, 2010;


背景:
 喫煙はCOPDとその進行にもっとも大事なリスクファクターである。
 このランダム化試験は、バレニクリンとプラセボを比較することによって
 mild~moderateのCOPDに対する効果と安全性をみた初めての試験である。

方法:
 27施設による二重盲検試験で、504人のmild~moderateのCOPD患者が
 登録した。(気管支拡張薬後 FEV1/FVC<70%および予測FEV1% ≧50%)
 バレニクリン群(N=250)あるいはプラセボ群(N=254) に12週間割り当て。
 その後40週間の非治療期間をフォローアップした。プライマリエンドポイントは
 9~12週の一酸化炭素確認による持続的な禁煙率
 (carbon monoxide-confirmed continuous abstinence rate :CAR)
 とした。セカンダリエンドポイントは9~52週のCARとした。

結果:
 9~12週のCARはバレニクリン群で有意に高かった。
 (42.3% VS 8.8%; OR, 8.40; 95% CI, 4.99–14.14; p<0.0001)であった。
 バレニクリンCARは9~52週においても同様に高かった
 (18.6% vs placebo 5.6%; OR, 4.04; 95% CI, 2.13–7.67; p<0.0001)。
 バレニクリン群では、悪心、悪夢、上部気道感染などの副作用がよくみられた。
 重篤な副作用は両群ともみられなかった。

結論:
 mild~moderateのCOPDにおいて、バレニクリンは
 プラセボよりも禁煙に効果があり安全である。

by otowelt | 2010-09-27 23:09 | 気管支喘息・COPD

気腫肺に対する気管支バルブ療法は、肺機能等を改善するものの合併症が増える

COPDにおける"volume reduction"の治療概念を
EWSでランダム化した論文であり、これも呼吸器内科必読の論文である。

A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema
N Engl J Med 2010; 363:1233-1244


背景:
 空気を流出させるが流入はさせない気管支バルブを、進行COPDによる過膨張の
 患者に留置することで、肺葉容積を減少させ、肺機能や運動耐容能が
 改善する可能性があるとされている。

方法:
 COPD患者を対象に、気管支バルブ療法と標準的内科治療を比較して
 安全性と有効性を検証した。エンドポイントは、ITT解析による一秒量と
 6分間歩行距離の%変化。6の主要な合併症の複合発生率に基づいて、安全性を
 検証した。

結果:
 321例中220例を気管支バルブ群、101例を標準的内科治療群にランダムに割付。
 6ヵ月時の一秒量は、バルブ群で4.3%(予測値の1.0%ポイント)上昇したのに
 対し、標準群では 2.5%(予測値の0.9%ポイント)低下。
 一秒量の平均群間差は6.8%(P=0.005)。6 分間歩行距離における群間差も同様。
 12ヵ月時の合併症複合発生率はバルブ群で10.3%、標準群で4.6%(P=0.17)。
 90日時で、バルブ群では標準群と比較して入院を要するCOPD増悪
 (7.9% VS 1.1%、P=0.03)、喀血(6.1% VS 0%,P=0.01)発生率が高かった。
 12ヵ月時のバルブ群の標的肺葉肺炎発生率は4.2%。

結論:
 進行した不均一(heterogeneous)肺気腫に対する気管支バルブ療法は
 肺機能、運動耐容能、症状に改善をもたらす一方、留置後のCOPD増悪、肺炎、
 喀血の合併症の頻度が増加した。

by otowelt | 2010-09-24 08:50 | 気管支喘息・COPD

吸入ステロイド+チオトロピウムは、吸入ステロイド+サルメテロールに非劣勢

呼吸器内科医必読。
喘息にスピリーバを使用できる時がくるかもしれない。
(COPD+喘息として使っていることもあるが…)
UPLIFT試験以降、スピリーバがノリノリだ。

Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with Uncontrolled Asthma
September 19, 2010, NEJM


背景:
 LABA治療が、ステロイド吸入(ICS)しているコントロール不良喘息患者において
 症状を改善するが、他の代替療法が望まれる。

方法:
 3方法を用いた二重盲検/三重dummy交叉試験を210人の喘息患者で実施。
 以下のような3群とした。
 1.ICS+チオトロピウム
 2.ICS倍量:プライマリ優越性の比較
 3.ICS+LABA(サルメテロール):セカンダリ非劣性の比較

結果:
 チオトロピウム使用群において、倍量のICSに対し
 優越性アウトカムとして、PEFにおいて平均28.5L/minの差が出た。
 また、セカンダリアウトカムの多くで優越性がみられた。
 セカンダリアウトカムとしては以下の通り。
 夜のPEFで35.3L/min(P<0.001)、喘息コントロール日数平均差0.079 (P=0.01)、
 気管拡張剤使用前一秒量の平均差0.10 L/min (P=0.004)、daily symptom score
 -0.11点(P<0.001)。
 サルメテロール追加効果に比べて、非劣勢が証明された。
 
結論:
 吸入ステロイドにチオトロピウムを加えることは、呼吸機能検査をもとにした
 症状改善に効果があるものと考えられる。これは、サルメテロールの
 追加効果と同等である。

by otowelt | 2010-09-21 09:39 | 気管支喘息・COPD

COPD増悪は、COPDそのものの重症度より過去に増悪既往の方が規定因子

Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N Engl J Med 2010; 363:1128-1138


背景:
 COPDでは急性増悪が重要である。しかしながら、その頻度や
 決定因子についてはよくわかっていない。大規模な観察コホート集団において
 COPDには、重症度とは独立した、増悪するための
 ”型”(phenotype of COPD)が存在するという仮説を検証した。

方法:
 Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive
 Surrogate Endpoints:ECLIPSE試験に登録された患者2138人を対象。
 増悪の頻度やさまざまな因子との関連を解析。増悪は、
 医療提供者により抗菌薬ないしはステロイド・あるいはその両方が処方された
 イベント、もしくは入院の原因となったイベント(重度の増悪)と定義。
 3年間観察した。

結果:
 重症度が上昇するにつれて増悪の頻度は上昇した。調査1年目の増悪発生率は
 GOLDII 期のCOPD1例あたり0.85、III期1.34、IV期2.00。全体で増悪は
 II 期22%、III期33%、IV期47%で高頻度であった。
 いずれの病期においても、増悪を予測する唯一の強因子は、”増悪の既往”。
 phenotypeは、より重度の疾患や過去の増悪と関連していた。

結論:
 COPDの重症度が進行するにつれて増悪の頻度は上昇するが、
 発生率は独立した感受性のphenotype(型)を反映している。
 

by otowelt | 2010-09-20 09:15 | 気管支喘息・COPD

CTの気腫性変化は、COPD外来患者における呼吸器由来の死亡をよく予測する

α1アンチトリプシン欠損症において、CTにおけるLAA%が多いほど
死亡率が高いことはよく知られている。
・Mortality in alpha-1-antitrypsin defi ciency in the United Kingdom.
Respir Med. 2009;103:1540-1547.
・Predictors of mortality in alpha1-antitrypsin defi ciency.
Thorax. 2003;58:1020-1026.


しかし、NETT試験において、COPD患者では
CTにおけるLAA%は死亡率とは相関しないという報告がなされた。
NETT Research Group. Predictors of mortality in patients with emphysema
and severe airfl ow obstruction.
Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1326-1334.


NETT試験と今回のCHESTの試験の違いは、後者がGOLD分類の全てをエントリー
しているところにある。また、NETT試験のフォローアップは3.9年と、
今回の試験の半分以下である。
以下、今回のCHESTの論文。

CT Scan Findings of Emphysema Predict Mortality in COPD
CHEST 2010; 138(3):635–640


背景:
 CTによって評価された気腫性変化は、COPDの予後因子である1秒率やDLCOと
 よく相関することが報告されている。
 しかしながら、CT評価とCOPDの死亡率がmild~severeのCOPDにおいて
 評価された論文は少ない。このスタディでは、様々なCOPDの病期によって
 それを評価した。

方法:
 251人の安定したCOPD外来患者をスタディに登録した。
 CTと呼吸機能検査が単施設スタディ登録字に行われた。
 気腫性病変を検知するため低吸収域(LAA)のパーセンテージをソフトで解析。
 予後因子が蓄積され、中央フォローアップ期間は8年間であった。

結果:
 251人の患者のうち、79人が死亡した。40人が肺癌を含まない呼吸器由来の
 死亡であった。単変量Cox解析では、CTによる気腫性変化解析、呼吸機能検査、
 年齢、BMIは有意に死亡率と相関した。多変量解析では、CTにおける気腫性変化は
 最も死亡率と相関がみられた。
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結論:
 CTにおける気腫性変化は、COPD外来患者における呼吸器由来の死亡を
 よく予測する。

by otowelt | 2010-09-09 12:35 | 気管支喘息・COPD

難治性喘息における喀痰オステオポンチンは上昇している

オステオポンチンOsteopontin: OPNは、
Uropontin, 2ar, BSPI, 44kD bone phosphoprotein,Eta-1とも呼ばれている。
骨基質に存在するタンパク質として同定されたものだが、胎盤、尿、白血球、
腎臓、腫瘍組織にも確認されている。
オンコロジストとしては、癌転移におけるOPNがよく知られている。

Increased levels of osteopontin in sputum supernatant in severe refractory asthma
Thorax 2010;65:782-786


背景:
 オステオポンチン(OPN)は炎症あるいは線維化に関与する
 グリコプロテインである。
 重症の難治性喘息(Severe refractory asthma :SRA)は
 炎症反応の増加とリモデリングの過程が特徴的とされている。
 このスタディの目的は、喀痰のOPNレベルがSRA患者において
 中等度までの患者に比べて過剰にみられているかどうかを検証することである。

方法:
 33人のSRAの患者、29人のmoderateのぜんそく患者、21人のステロイドナイーヴの
 喘息仮名j、20人の健康な患者を登録した。
 全例とも呼吸機能検査、喀痰においてOPN、VEGF、
 transforming growth factor b1(TGF-b1)、
 cysteinyl leukotrienes, インターロイキン13、
 eosinophilic cationic protein (ECP)、インターロイキン8が測定された。

結果:
 OPN中央値は明らかにSRA患者において高かった。
 (moderate喘息患者、ステロイドナイーヴ喘息患者、健康患者と比べて以下の通り)
 (1840 (1125-11000) vs 130(100-210) vs 100 (67-130) vs 50 (42-70)
  p<0.001)
 回帰分析ではlog OPNは喀痰好酸球、cysteinyl leukotrienes、
 IL-13, TGF-b1と有意に相関していた。
 TGF-b1はOPNと強い相関がみられた。
 これらの相関は、重症度の低い喘息患者や健常人には認められない傾向であった。
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結論:
 喀痰におけるOPNレベル上昇は、重症度の低い喘息患者よりSRA患者に
 高い傾向にあった。さらにOPNレベルは炎症あるいはリモデリングのプロセスに
 関与していると考えられる(TGF-b1、IL-13、cysteinyl leukotrienesの結果から)

by otowelt | 2010-09-06 15:23 | 気管支喘息・COPD