カテゴリ:集中治療( 175 )

ビデオ喉頭鏡による挿管が失敗しやすい因子

e0156318_21563989.jpg ビデオ喉頭鏡に関する報告です。

Raj Joshi, et al.
Difficult Airway Characteristics Associated with First-Attempt Failure at Intubation Using Video Laryngoscopy in the Intensive Care Unit
Annals of the American Thoracic Society, DOI: http://dx.doi.org/10.1513/AnnalsATS.201606-472OC


背景:
 ビデオ喉頭鏡は、気管チューブ挿入時の視野確保のための喉頭展開で解剖学的な軸を定める必要性を克服した。しかしながら、この利点があるにもかかわらず、多くの患者で失敗している。重症患者における解剖学的な特性がビデオ喉頭鏡の失敗と関連しているというデータはない。

目的:
 ICUにおいてビデオ喉頭鏡を用いた挿管の初回失敗に関連する背景を同定すること。

方法:
 2012年1月から2016年1月までに単施設ICUにおいてビデオ喉頭鏡で挿管された連続患者906人を対象におこなわれた観察研究である。どの挿管でも、挿管困難気道特性、用いたデバイス、アウトカムなどを記録してもらった。多変量回帰モデルが用いられ、挿管の失敗に関連した挿管困難気道特性を同定した。

結果:
 性別、年齢、挿管理由、成功および失敗にいたった使用デバイスに有意差はみられなかった。成功例は、挿管困難気道特性がないことが多かった(23.9%; 95%信頼区間20.7–27.0% vs. 13.3%; 95%信頼区間8.0–18.8%)。906人のデータベースのロジスティック回帰分析において、気道の血液の存在(オッズ比2.63; 95%信頼区間1.64–4.20), 気道浮腫(オッズ比2.85; 95%信頼区間1.48–5.45), 肥満(オッズ比1.59; 95%信頼区間1.08–2.32)は有意に挿管失敗と関連していた。
 開口困難や分泌過多がみられた集団のサブセット解析において、気道の血液の存在(オッズ比2.73; 95%信頼区間1.60–4.64), 頚部可動制限(オッズ比3.34; 95%信頼区間1.28–8.72), 気道浮腫(オッズ比3.10; 95%信頼区間1.42–6.70)は挿管失敗と関連していた。

結論:
 この単施設研究では、ICUにおけるビデオ喉頭鏡による挿管時に、気道の血液の存在、気道浮腫、頚部可動制限、肥満がある場合、挿管失敗の高いオッズ比と関連していた。



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by otowelt | 2017-03-28 00:05 | 集中治療

ARDSリスクのある患者に対する早期ICS/LABAは酸素化を改善する

e0156318_13444039.jpg ARDSリスクのある患者さんに、シムビコート®を吸ってもらった、ということですね。

Festic, Emir, et al.
Randomized Clinical Trial of a Combination of an Inhaled Corticosteroid and Beta Agonist in Patients at Risk of Developing the Acute Respiratory Distress Syndrome.
Crit Care Med, February 24, 2017


目的:
 ARDS患者における肺傷害に直接作用する呼吸器系薬剤の効果についてはよくわかっていない。吸入ステロイド薬+β刺激薬の早期治療は、ARDS進行を抑制するかもしれない。

方法:
 アメリカにおける5つの教育医療センターでおこなわれた、二重盲検ランダム化比較試験。患者は救急部を通じて入院したARDSリスクのある患者である。エアロゾル化されたブデソニド/ホルモテロールあるいはプラセボを1日2回5日間継続した。
 プライマリアウトカムは、5日時点でのSaO2/FiO2()S/F比)の変化とした。わたわれわれは、20%を超えるS/F比の定性的変化を解析した。他のアウトカムとして、人工呼吸器の必要性、ARDSの発症を含めた。

結果:  
 61人の患者が2013年9月3日から2015年6月9日まで登録された。受診から初回投薬までの時間の中央値は9時間以内だった。コントロール群の多くの患者が登録時ショックを呈していた(14人 vs 3人)。S/F比の上昇は治療群で大きく(p = 0.02)(図)、これはベースラインのショックの存在(p = 0.04)、LIPSスコア(p=0.001)、年齢(p=0.001)とは独立していた。定性的な解析(20%を超える変化)でもS/F比は改善した(p = 0.01)が、これはショックの有無で補正をしていない解析結果である(p = 0.15)。プラセボ群の多くの患者はARDSを発症し(7人 vs 0人)、人工呼吸を要した(53% vs 21%)。
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(文献より引用:S/F比[Figure2])

結論:
 ARDSのリスクがある患者に早期の吸入ブデソニド/ホルモテロールを用いることは、良好なアウトカムをもたらし、酸素化を改善する。



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by otowelt | 2017-03-21 00:58 | 集中治療

システマティックレビュー:抜管前の予防的ステロイド投与は抜管後気道イベントや再挿管を減らす

e0156318_21563989.jpg 倉敷中央病院からの報告です。

Akira Kuriyama, et al.
Prophylactic corticosteroids for prevention of post-extubation stridor and reintubation in adults: a systematic review and meta-analysis
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.02.017


背景:
 抜管後stridorや再挿管を予防するために、選択的抜管前にステロイドを投与することがある。われわれは、選択的抜管前の予防的ステロイドによってどの患者が利益を受けるか同定するべく、システマティックレビューをアップデートした。

方法:
 PubMedなどの電子データベースを検索し、2016年2月29日までの妥当な文献を抽出した。適格文献は、選択的抜管前に予防的ステロイド投与を行う効果と安全性を人工呼吸器を装着した成人患者において検証したランダム化比較試験とした。DerSimonian-Laird法ランダム効果モデルを用いた。

結果:
 11の試験、2492人の患者が解析に組み込まれた。予防的ステロイドは、プラセボや無治療と比較して抜管後気道イベントの発生の減少と関連していた(リスク比0.43、95%信頼区間0.29-0.66)。また再挿管の減少とも関連していた(リスク比0.42、95%信頼区間0.25-0.71)。この関連性は抜管後気道合併症のハイリスク患者で顕著であった(抜管後気道イベント発生:リスク比0.34、95%信頼区間0.24-0.48、再挿管:リスク比0.35、95%信頼区間0.20-0.64)。リスク患者はカフリークテストで同定した。有害事象はまれであった。

結論:
 選択的抜管前に予防的ステロイドを投与することで、抜管後の気道イベントや再挿管のリスクを減らすことができる。



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by otowelt | 2017-03-17 00:35 | 集中治療

メタアナリシス:敗血症患者に対する解熱治療は死亡率を低下させない

e0156318_93453100.jpg 平均0.38℃って、意外に体温の下がりは少ないんですね。
 私は、熱があったらしんどいのでQOL維持のために解熱鎮痛薬を飲んでしまう弱い人間です。


Drewry AM, et al.
Antipyretic Therapy in Critically Ill Septic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med. 2017 Feb 17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002285.


目的:
 このメタアナリシスは、重症の敗血症がある成人患者における解熱治療が死亡率に与える影響を調べることが目的である。

データ:
 電子データベースから2016年2月までの文献を検索した(Ovid Medline, Embase, Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Central Register of Controlled Trials, NHS Economic Evaluation Database, ClinicalTrials.gov)。

選択:
 このメタアナリシスの適格基準は、敗血症患者に対する解熱治療、報告死亡率を検討した観察研究あるいはランダム化比較試験である。小児、神経外傷、健常ボランティアを対象とした研究は除外した。2人の独立したレビュアーによって評価された。

データ抽出:
 2人のレビュアーが独立してデータを抽出し、研究の質を評価した。アウトカムには死亡率、ショック再発、院内感染症発生、体温・心拍数・1回換気量の変化が含まれた。ランダム化比較試験および観察研究は分けて解析された。

データ統合:
 8つのランダム化比較試験(1507人)および8つの観察研究(17432人)が解析された。
 ランダム化比較試験において、解熱治療は28日院内死亡率を低下させなかった(相対リスク0.93、95% 信頼区間0.77-1.13; I = 0.0%)。解熱治療の内訳は、アセトアミノフェン(相対リスク0.93、95%信頼区間0.68–1.40)、NSAIDs(相対リスク0.94、95%信頼区間0.68–1.31)、クーリング(相対リスク0.88、95%信頼区間0.65–1.19[ただし1研究のみ])だった。
 これは観察研究でも同等だった(オッズ比0.90、95%信頼区間0.54-1.51; I = 76.1%)。解熱治療の内訳は、アセトアミノフェン(オッズ比0.88、95%信頼区間0.65–1.19)、NSAIDs(オッズ比2.61、95%信頼区間1.11–6.12[ただし1研究のみ])、クーリング(オッズ比0.20、95%信頼区間0.00–10.91)だった。
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(文献より引用:Figure2)

 ショック再発(相対リスク1.13; 95%信頼区間0.68-1.90; I = 51.6%)、院内感染症(相対リスク1.13; 95%信頼区間0.61-2.09; I = 61.0%)についても変化はなかった。解熱治療は体温を平均0.38℃低下させた(95%信頼区間0.63~0.13℃;I = 84.0%)が、心拍数や1回換気量に変化はみられなかった。

結論:
 解熱治療は成人敗血症患者における28日院内死亡率を有意に改善しなかった。



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by otowelt | 2017-03-08 00:02 | 集中治療

ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡よりも有益とは言えない

e0156318_21563989.jpg 残念な結果ですね。重篤な合併症は、ビデオ喉頭鏡17人 vs 直接喉頭鏡5人です。

Jean Baptiste Lascarrou, et al.
Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU PatientsA Randomized Clinical Trial
JAMA. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jama.2016.20603


背景:
 ICU患者は不安定であり、また迅速な処置が求められたり非エキスパートが処置を行うこともあるため、経口気管挿管は合併症のリスクを上昇させるかもしれない。、ビデオ喉頭鏡は喉頭蓋の確認しやすくするかもしれない。

目的:
 ビデオ喉頭鏡が直接喉頭鏡による経口気管挿管よりも成功率を上昇させるかどうか調べること。

方法:
 2015年5月から2016年1月までの間、フランスの7つのICUにおいて挿管が必要な患者371人をランダム化した。追跡期間は28日。
 挿管はビデオ喉頭鏡(186人)あるいは直接喉頭鏡(185人)で実施された。全ての患者は全身麻酔を受けた。
 プライマリアウトカムは、初回気管挿管成功率とした。セカンダリアウトカムは挿管成功までの時間、軽度から中等度の生命を脅かす合併症とした。

結果:
 371人(平均年齢62.8±15.8歳、136人[36.7%]が女性)がランダム化され、全員試験を完遂した。初回気管挿管成功率は、両群ともに有意差はなかった(ビデオ喉頭鏡67.7% vs 直接喉頭鏡70.3%、絶対差-2.5%[95%信頼区間-11.9~6.9%]、p=0.60)。非エキスパート(初期研修医290人)による初回挿管の頻度も両群とも同等であった(84.4% vs 83.2%、絶対差1.2%[95%信頼区間-6.3~8.6%]、p=0.76)。挿管成功までの時間の中央値は3分だった(範囲:2-4分)(絶対差0分、p=0.95)。ビデオ喉頭鏡は生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(13.3% vs 10.4%、p=0.25)。事後解析では、ビデオ喉頭鏡は重篤な生命をおびやかす合併症(死亡、心停止、血圧90mmHg未満、重度の低酸素血症[SaO2 80%未満])が有意に多かった(9.5% vs 2.8%, 絶対差6.7%[95%信頼区間1.8-11.6%]、p=0.01)が、軽度から中等度の生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(5.4% vs 7.7%、絶対差−2.3%[95%信頼区間−7.4%~2.8%]、p = 0.37)。

結論:
 気管挿管が必要なICU患者において、ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡と比較して経口気管挿管の成功率を改善しなかった。また、重篤な生命をおびやかす合併症の増加と関連していた。


by otowelt | 2017-02-10 00:25 | 集中治療

集中治療医の受け持ち患者数は院内死亡率に影響する

e0156318_21563989.jpg 一般病棟ならともかく、PIR最大23.5というのはすごいですね。

Hayley B. Gershengorn, et al.
Association of Intensive Care Unit Patient-to-Intensivist Ratios With Hospital Mortality
JAMA Intern Med. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8457


背景:
 ICUにおける患者-集中治療医比( patient-to-intensivist ratio :PIR)は標準化されておらず、PIRと患者アウトカムの関連性は確立されていない。アウトカムにPIRがもたらす影響を理解することは、適切な人員配置と高質のケアの提供に必須である。

※PIR:「the total number of patients cared for by the intensivist」

目的:
 以下の仮説を検証した。①ICUによってPIRはまちまちである、②高いPIRはICU患者の高い院内死亡率と関連している。

方法:
 ICUに入室した16歳以上の患者を対象にした、イギリスの後ろ向きコホート解析である。PIRは集中治療医が各日どれだけの患者にケアしているかで定義された。標準要約統計量を用いて、ICUにおけるPIRの違いを調べた。また、多変量混合効果ロジスティック回帰分析を用いてPIRと院内死亡率の関連を評価した。

結果:
 94ICU・49686人の成人患者の年齢中央値は66歳(IQR52-76歳)で、45.1%が女性だった。院内死亡率は25.7%だった。PIR中央値は8.5(IQR6.9-10.8、範囲1.0-23.5)で、ICUによってばらつきがあった。PIRと院内死亡率の関連性を表す曲線はU字形になり、PIRが7.5に到達するまでは死亡オッズ比は減少したが(同値がnadir)、その後はゆるやかに上昇していった(最低PIRにおける平均死亡率22%、PIR7.5における平均死亡率15%、最高PIRにおける平均死亡率19%、P = 0.003)。同様のU字形の関連性はPIRとICU死亡率にも観察された(PIRのnadirは7.8)。
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(文献より引用:Figure3)

 小さなICUほどU字形になる傾向が大きく、大きなICUではその曲線はまちまちだった。

結論:
 PIRはイギリスのICUによってばらつきがみられる。本コホートにおけるICU・院内死亡率を最低にするための適正なPIRは7.5と考えられる。1人の集中治療医が受け持つ患者数は患者アウトカムに影響を与えるかもしれない。



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by otowelt | 2017-02-08 00:56 | 集中治療

ICUにおける高酸素血症は有害

e0156318_21563989.jpg  既知の知見の通りですね。

Helmerhorst H, et al.
Metrics of Arterial Hyperoxia and Associated Outcomes in Critical Care.
Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):187-195. doi: 10.1097/CCM.0000000000002084.


目的:
 高酸素血症の潜在的リスクについてエビデンスが構築されてきているが、臨床的定義と方法論的限界が不透明で、過去の研究の解釈と臨床的信頼性が立ち行かない。われわれの目的は、以前から用いられている基準および新しい基準によって、高酸素血症を呈するICU内の各サブグループの臨床転帰との関連性を体系的に評価することである。

方法:
 オランダのICUで実施された観察コホート研究である。適格患者は14441人であった。

結果:
 2011年7月から2014年7月までの間、合計295079人の血液ガス分析(PaO2を含む)が採取された。2つ以上のPaO2データのある患者のその他の各種情報が抽出された。
 軽度の高酸素血症はPaO2が120~200mmHgと定義され、重度の高酸素血症は200mmHgを超えるものと定義された。
 重度の高酸素血症は、高い死亡率と人工呼吸器非装着日数の少なさと関連していた(軽度の高酸素血症および正常患者と比較)。条件付き死亡率の補正効果推定量は、重度の高酸素血症の方が軽度の高酸素血症よりも大きかった。この関連は入院24時間以内および24時間以降のいずれにおいても観察され、大部分のサブグループで同様の結果だった。高酸素血症の期間が増すにつれて、院内死亡率と線形の相関がみられた。

結論:
 重症患者では安全なレベルにPaO2を制限すべきである。



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by otowelt | 2017-02-07 00:55 | 集中治療

メタアナリシス:ネーザルハイフローは通常酸素療法より気管挿管率を減少し、NIPPVに代替選択肢となりうる

e0156318_13512197.jpg ネーザルハイフローのメタアナリシスです。「ネーザルハイフローのレビュー」の記事も参考にしてください。

ネーザルハイフローのレビュー

Yue-Nan Ni, et al.
Can high-flow nasal cannula reduce the rate of endotracheal intubation in adult patients with acute respiratory failure compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive pressure ventilation? A systematic review and meta-analysis
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.004


背景:
 急性呼吸不全(ARF)の成人患者におけるハイフローセラピー(ハイフローネーザルカニューラ[HFNC]、ネーザルハイフロー)の効果は議論の余地がある。われわれは、成人ARFにおいて非侵襲性陽圧換気(NIPPV)や通常酸素療法(COT)と比較してHFNCが気管挿管の頻度を減少させる効果があるかどうか調べた。

方法:
 Pubmed, Embase, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 、Information Sciences Institute (ISI) Web of ScienceからHFNCとNIPPIV・COTを比較した比較試験を抽出した。プライマリアウトカムは気管挿管率とし、セカンダリアウトカムはICU死亡率・ICU在室期間(ICU LOS)とした。

結果:
 18試験・3881人の患者が解析に組み込まれた。ICU死亡率(I2=67%, χ2=12.21, P=0.02)、気管挿管率(I2=63%, χ2=13.51, P=0.02)以外にHFNCとNIPPVの間に有意な異質性はなかった。
 COTと比較すると、HFNCは気管挿管率の低さと関連していた(オッズ比0.47、95%信頼区間0.27-0.84, P=0.01)が、NIPPVとの比較では有意差はなかった(オッズ比0.73, 95%信頼区間0.47-1.13, P=0.16)。ICU死亡率、ICU LOSについてはCOTあるいはNIPPVに優劣はなかった。
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(文献より引用:気管挿管率)

結論:
 ARF患者において、HFNCはCOTと比較して気管挿管率を減少させ、NIPPVに代用できる信頼性がある。


by otowelt | 2017-02-02 00:57 | 集中治療

メタアナリシス:中心静脈カテーテル留置後のカテーテル位置異常と気胸の同定にベッドサイド超音波は有用

e0156318_173229100.jpg 結局レントゲンは撮るのでしょうが、手元にエコーがあれば確認しておきたいですね。

Ablordeppey EA, et al.
Diagnostic Accuracy of Central Venous Catheter Confirmation by Bedside Ultrasound Versus Chest Radiography in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med. 2016 Dec 5. [Epub ahead of print]


目的:
 われわれは、中心静脈カテーテルの位置を確認し気胸を否定するための胸部レントゲン写真と比較したベッドサイド超音波検査の診断能を調べるために、システマティックレビューおよびメタアナリシスを実施した。

データ元:
 PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials reference lists, conference proceedings, ClinicalTrials.gov。

研究選択:
 中心静脈カテーテルの確認のために胸部レントゲン写真と比較したベッドサイド超音波の診断能(2×2分割表)を記載した文献およびアブストラクトを抽出。プライマリアウトカムは、カテーテルの位置確認および気胸の同定の精度とした。セカンダリアウトカムは、実現可能性、評価者間信頼性、中心静脈カテーテル位置確認のためのベッドサイド超音波の効率性とした。

データ抽出:
 研究者は試験デザイン、カテーテル位置異常や処置による気胸を同定するためのエコー描画技術を含め詳細に研究を抜粋した。診断能をみるため、感度、特異度、陽性尤度比、陰性尤度比を算出した。

データ統合:
 15の研究(1553の中心静脈カテーテル留置)が登録された。
 中心静脈カテーテル位置異常の診断において、ベッドサイド超音波は感度82%(95%信頼区間77~86%)、特異度98%(95%信頼区間97~99%)だった。また、陽性尤度比は31.12(95%信頼区間14.72~65.78)、陰性尤度比は0.25(95%信頼区間0.13~0.47)だった。気胸の同定については、登録された研究では100%近い同定率であった。ベッドサイド超音波は中心静脈カテーテルの確認時間を平均58.3分短縮した。リスクバイアスおよび異質性は高かった。
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(文献より引用)

結論:
 ベッドサイド超音波検査は胸部レントゲン写真よりも、中心静脈カテーテル留置後の気胸同定を迅速に判断できる。中心静脈カテーテルの位置異常があったとき、ベッドサイド超音波で5人中4人に同定が可能である。

by otowelt | 2016-12-23 00:11 | 集中治療

PRoVENT試験:ICUで人工呼吸管理を受けている患者の30%はARDSリスクを有している

e0156318_1256030.jpg LIPSは1点増えるごとにARDS発症のオッズ比を1.5、ICU死亡率のオッズ比を1.22上昇させます(Crit Care Res Pract. 2015;2015:157408.)。ただ、FiO2>35%の状態にある合併症のある患者というだけですぐに4点に到達します。

Neto AS, et al.
Epidemiological characteristics, practice of ventilation, and clinical outcome in patients at risk of acute respiratory distress syndrome in intensive care units from 16 countries (PRoVENT): an international, multicentre, prospective study.
Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):882-893.


背景:
 ARDSのリスクがあるICU患者の疫学的な背景や患者アウトカム、どのように換気マネジメントされているかについては情報が乏しい。われわれは、ARDSのリスクにある患者の疫学的背景、これらの集団の換気マネジメント、アウトカムをARDSのリスクのない集団と比較検討した。

方法:
 このPRoVENT試験は、16ヶ国116ICUで実施された国際多施設共同前向き研究である。人工呼吸管理をICUで1週間以上受けた18歳以上の患者を2014年1月~2015年1月まで登録した。肺傷害予測スコ(LIPS)によってARDSのリスクを層別化し、4点以上をARDSのリスクありと定義した。プライマリアウトカムは、ARDSのリスクがある患者の比率とした。セカンダリアウトカムには、換気マネジメント(1回換気量、PEEP)、肺合併症の発症、臨床アウトカムを設定した。

結果:
 3023人の患者がスクリーニングされ、935人が適格基準を満たした。これらのうち、282人がARDSリスクを有していた(30%、95%信頼区間27-33)。これはICU1ベッドあたり0.14症例/週に相当する。1回換気量は両群同等であった(中央値7.6 mL/kg PBW [IQR 6.7-9.1] vs 7.9 mL/kg PBW [6.8-9.1]; p=0.346)。PEEPはARDSリスクのある患者の方が高かった(中央値6.0 cm H2O [IQR 5.0-8.0] vs 5.0 cm H2O [5.0-7.0]; p<0.0001)。ARDSの発症は、ARDSリスクのある集団の方が多かった(19/260 [7%] vs 17/556 [3%]; p=0·004)。ARDSリスクのない患者と比較すると、ARDSリスクのある患者は院内死亡率(86/543 [16%] vs 74/232 [32%]; p<0·0001), ICU死亡率(62/533 [12%] vs 66/227 [29%]; p<0·0001), 90日死亡率(109/653 [17%] vs 88/282 [31%]; p<0·0001)が高かった。1回換気量はARDSを発症した集団とそうでない集団とで有意差はなかった。

結論:
 ICUで人工呼吸管理を受けている患者の3分の1はARDSリスクを有していた。肺合併症はARDSリスクのある患者でよくみられ、臨床アウトカムも不良だった。

by otowelt | 2016-11-15 00:36 | 集中治療