カテゴリ:集中治療( 176 )

看護師や医師は、ICU患者の息切れを過小評価しがち?

e0156318_21563989.jpg SBT時の息切れに関する話題です。

Hege S Haugdahl, et al.
Nurses and Physicians Underestimate Patient Breathlessness During a Spontaneous Breathing Trial
Am J Respir Crit Care Med. First published online 04 Aug 2015 as DOI: 10.1164/rccm.201503-0419OC


背景:
 息切れはICUの患者において、頻度が多く悩ましい症状である。患者が感じている呼吸困難を評価する医療従事者の能力を調べた研究はほとんどない。呼吸に対する患者の受容は症状マネジメントにおいて重要であり、またSBTにおけるその受容は抜管アウトカムと関連しているかもしれない。

目的:
 SBTの最中に息切れを感じている人工呼吸器装着中の患者を評価する。

方法:
 100人の人工呼吸器装着中の患者における多施設共同観察研究を実施した。SBT終了時に11点満点のNRSスコアによって息切れをどう評価しているか、安心感、呼吸機能の改善について看護師、医師、患者の一致を調べた。息切れと背景因子あるいは呼吸器系の観察項目との関連性を調べた。

結果:
 62人(62%)の患者が中等度あるいは重度の息切れを訴えた(NRS4点以上)。息切れの強度は患者の評価では中央値5であったのに対して、看護師や医師では中央値2であった(p<0.001)。看護師や医師が評価したよりも、患者は安心感や呼吸機能の改善に対してより懸念を示していた。看護師と医師のおよそ半数が息切れを過小評価していた。息切れの過小評価は専門職の能力とは関連していなかった。SBT中の息切れと抜管アウトカムとに明らかな関連はみられなかった。

結論:
 SBT後の息切れを患者は看護師や医師よりも大きいと感じている。


by otowelt | 2015-10-06 00:02 | 集中治療

中心静脈カテーテルの3部位の比較

e0156318_173229100.jpg 結局のところ、世界的にCRBSIをどう減らすか、という論点に帰結するのかなと思いました。

Jean-Jacques Parienti, et al.
Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site
N Engl J Med 2015; 373:1220-1229


背景:
 中心静脈カテーテル(CVC)挿入には通常3部位が使われるが、それぞれの部位に重大な合併症の可能性を孕む。

方法:
 本多施設共同試験において、ICUに入室した成人患者に対する非トンネル型CVCの挿入部位を、鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈にランダムに割り付けた。ただし、全部位が適している場合は1:1:1に、2部位が適している場合は1:1に割り付けた。プライマリアウトカムは、カテーテル関連血流感染(CRBSI)と症候性深部静脈血栓症(DVT)の複合とした。

結果:
 合計3027人に3471本のCVCを挿入。3部位適合例においてプライマリアウトカムイベントは、鎖骨下静脈群で8件、内頸静脈群で20件、大腿静脈群で22件みられた(1000カテーテル・日あたり1.5 vs. 3.6 vs. 4.6, P=0.02)。2部位適合例の比較では、プライマリアウトカムのリスクは大腿静脈群のほうが鎖骨下静脈群よりも有意に高かった(ハザード比3.5、95%信頼区間1.5~7.8、P=0.003)。内頸静脈群についても鎖骨下静脈群より有意に同リスクが高かったが(ハザード比2.1、95%信頼区間1.0~4.3、P=0.04)、大腿静脈群と内頸静脈群のリスクは同程度だった(ハザード比1.3、95%信頼区間0.8~2.1、P=0.30)。3部位適合例での比較では、胸腔ドレーンを挿入する必要がある気胸が鎖骨下静脈群で13件(1.5%)、内頸静脈群で4件(0.5%)発生。

結論:
 鎖骨下静脈からのCVC挿入は、内頸静脈・大腿静脈からの挿入と比べてCRBSIとDVTのリスクが低いが、気胸のリスクが高かった。


by otowelt | 2015-09-29 00:22 | 集中治療

アメリカにおける早期気管切開を受けにくい因子

e0156318_001327.jpg 

Joshua J. Shaw, et al.
Who Gets Early Tracheostomy?: Evidence of Unequal Treatment at 185 Academic Medical Centers
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0576


背景:
 人工呼吸器を要する患者に対する早期の気管切開の利益はすでに判明しているが、挿管から気管切開までの期間に違いが出る理由についてはよく分かっていない。われわれは、気管切開までの期間の乖離について臨床的および社会的背景を同定した。

方法:
 アメリカの大学病院などが属するUniversity HealthSystem Consortiumの2007年~2010年のデータを用いて、成人で気管切開を受けた患者をレトロスペクティブに解析した。挿管から7日未満の早期気管切開群と、晩期気管切開群に分けて解析した。コホートは気管切開までの期間によって層別化し、単変量および多変量解析によって比較した。

結果:
 49191人の患者が気管切開を受けた。42%が早期(21029人)で58%が晩期(28162人)だった。単変量および多変量解析では、女性、黒人、ヒスパニック、メディケイド患者では早期の気管切開を受ける頻度が少なかった。早期気管切開は、死亡率の低下と関連していた(オッズ比0.84; 95%信頼区間0.79–0.88)。

結論:
 早期気管切開は生存に利益をもたらす。気管切開までの期間は、性別、人種、保険の種別によって乖離がみられた。エビデンスに基づく気管切開アルゴリズムが適用されることで、全体の死亡率を改善させることができるかもしれない。


by otowelt | 2015-09-15 00:15 | 集中治療

P/F比によって診断されたARDSとS/F比によって診断されたARDSは臨床的に同等

e0156318_21563989.jpg 血液ガス分析を用いないARDSの試験組み入れ基準についての意見です。

Wei Chen, et al.
Clinical Characteristics and Outcomes are Similar in ARDS Diagnosed by SpO2/FiO2 Ratio compared with PaO2/FiO2 Ratio
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0169


背景:
 ARDSの患者においてSpO2/FiO2比(SF)は、PaO2/FiO2比(PF)と強く関連している。しかしながら、SFがPFにとってかわるかどうか、またSFがPFによって診断されたARDS患者と臨床的な違いがあるかどうかよくわかっていない。

方法:
 われわれは大規模観察研究コホートの二次解析を行った。患者は内科ICUに入室した患者でARDSのベルリン基準を満たすものとした。低酸素血症はPF300以下、SF315以下と規定。

結果:
 362人のARDS患者のうち238人(66%)がPFによって、124人(34%)がSFによって診断された。SFによって診断された患者で同日に血液ガス分析を実施している患者10人では、PFはARDS基準を満たさなかった。全体として、APACHEIIスコアを除く臨床的特徴・データにはSF、PF両群で差はみられなかった(PFではAPACHEIIスコアが高くなった:血液ガス分析データに由来)。人工呼吸器装着期間(両群平均7日)、ICSU入室期間(PF,SFでそれぞれ平均10 vs 9日)、入院死亡率(両群平均36%)を含む臨床アウトカムに差はみられなかった。

結論:
 SFによって診断されたARDS患者ではPFによる同患者と同等の臨床的特徴を有していた。SFは臨床試験に早期に組み入れられるべきARDS患者に対しても診断的ツールとして一考に値する。


by otowelt | 2015-09-04 00:49 | 集中治療

喫煙と敗血症関連ARDSの関連性

e0156318_17555144.jpg

Calfee, Carolyn S, et al.
Cigarette Smoke Exposure and the Acute Respiratory Distress Syndrome.
Critical Care Medicine: doi: 10.1097/CCM.0000000000001089


目的:
 敗血症、肺炎、誤嚥といったARDSと密接に関連した病態を持つ患者において、喫煙とARDSの関連性を論じた報告は少ない。この研究の目的は、バイオマーカーで同定した喫煙歴とARDSの関連について調べることである。

方法:
 三次医療施設におけるプロスペクティブコホート研究である。426人のARDSリスク因子のある患者を登録した。

結果:
 われわれは患者から喫煙歴の情報および尿中4-メチルニトロソアミノ-1-3-ピリジル-1-ブタノール(喫煙バイオマーカー)のデータを得た。喫煙歴とARDSの関連についてはリスク因子ごとに関連性がみられた。肺外の原因による敗血症のARDSリスク因子がある患者(212人)では、ARDS患者の39%が喫煙者で、非ARDS患者の22%と比較して多かった(オッズ比2.28; 95%信頼区間1.24-4.19; p = 0.008)。また、尿中4-メチルニトロソアミノ-1-3-ピリジル-1-ブタノールによる喫煙曝露は有意にARDSと関連していた。同尿検査では、敗血症以外の原因(肺炎、誤嚥)によるARDSとの関連性はみられなかった。

結論:
 病歴および尿検査による喫煙曝露は、肺外の原因による敗血症のARDSリスクを上昇させた。


by otowelt | 2015-07-08 00:18 | 集中治療

緊急手術に際して挿管前エリスロマイシン投与は胃内容物を減少させる

e0156318_11404668.jpg 非常に面白い文献です。

Czarnetzki C, et al.
Erythromycin for Gastric Emptying in Patients Undergoing General Anesthesia for Emergency Surgery: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Surg. 2015 Jun 17. doi: 10.1001/jamasurg.2015.0306. [Epub ahead of print]


背景:
 全身麻酔で緊急手術を受ける患者は胃内容物の存在からこれの誤嚥リスクが高いと考えられている。エリスロマイシンは、胃の運動を促進させるはたらきを持つ。

目的:
 緊急手術を受ける患者の胃内容物に対するラクトビオン酸エリスロマイシの効果を評価する。

方法:
 このErythro-Emerge試験は単施設におけるランダム化二重盲検プラセボ対照試験であり、ジェノヴァ大学病院で前肢麻酔を必要とする緊急手術患者に実施された。132人の患者を2009年3月25日から2013年4月23日まで登録し、全ての患者はこの試験を完遂した。ランダム化は外傷による緊急手術か非外傷による緊急手術かで層別化した。ITT解析をおこなった。
 患者はランダムに静注ラクトビオン酸エリスロマイシン3mg/kgあるいはプラセボを挿管の15分前に投与された。患者は24時間フォロ-アップされた。

結果:
 プライマリアウトカムは胃内容がないかどうか(定義は挿管後の内視鏡検査で液体貯留40mL以下、固形物がない)とした。セカンダリアウトカムは胃残存物のpH値とした。

結果:
 胃内容物はエリスロマイシン群の66人中42人(64%)でみられず、プラセボの66人中53人(80%)と比較して有意に低かった(リスク比1.26、95%信頼区間1.01-1.57)。非外傷の緊急手術を受けた患者において、エリスロマイシンは胃内容物減少と統計学的に有意に関連していた(補正オッズ比13.4、95%信頼区間1.49-120、P = .02)。ただし外傷性の緊急手術では差はみられなかった(補正オッズ比1.81、95%信頼区間0.64-5.16、P = .26)。胃残存物のpH中央値(IQR)はプラセボを投与された36人で2(1-4)、エリスロマイシンを投与された16人で6(3-7)だった(P = .002)。エリスロマイシンの投与によって悪心(20 [30%] vs 4 [6%])、胃痙攣(15 [23%] vs 2 [3%])がプラセボより多く観察された。エリスロマイシン群で嘔吐したのは1人だった。

結論:
 緊急処置の前の全身麻酔の患者において、エリスロマイシンを投与することで胃内容物が減少し胃残存物の酸性がましになる。エリスロマイシンは特に非外傷性の患者に有効である。有害事象は軽度であった。


by otowelt | 2015-07-02 04:24 | 集中治療

心・肺エコーは肺水腫・ARDSとその他の原因を鑑別するのに有用

e0156318_1224232.jpg 肺水腫やARDSを除外するため、肺エコーのB-lineの少なさに着目した実地的な報告です。Mayoクリニックからの報告です。

Hiroshi Sekiguchi, et al.
Critical Care Ultrasonography Differentiates ARDS, Pulmonary Edema, and Other Causes in the Early Course of Acute Hypoxemic Respiratory Failure
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0341


背景:
 早期の臨床所見だけで急性低酸素性呼吸不全(AHRF)の病理学的原因はわからないことがある。われわれは、心および胸壁(肺)の超音波(CCUS)の組み合わせが診断にどのくらい寄与するか検証した。

方法:
 2010年1月から9月までの間、ICUに入室した成人患者をプロスペクティブに登録した。患者は、低酸素性イベントないしICU入室の6時間以内の血液ガス分析でP/F比が300未満だったものとした。CCUSは血液ガス分析から6時間以内に行われた。AHRFの原因は、心原性肺水腫(CPE)、ARDS、その他の原因に分けられた。

結果:
 134人の患者が登録された(P/F比中央値191[IQR 122-253])。59人の患者(44%)がCPE、42人の患者(31%)がARDS、33人の患者(25%)がその他の診断を受けた。
 CCUS所見では、B-line比(すべての領域の精査のうち、B-lineが陽性となった領域の比)が低いと、CPEやARDSではなくそのほかの原因であると予測された。AUCは0.82 (95%信頼区間0.75-0.88)だった。
e0156318_11555210.jpg
(文献より引用)

 CPEとARDSの鑑別には、左胸水貯留(>20mm)、中等症ないし重症の左室機能低下、ICV径>23mmが有用で、これらはCPEを予測するものである。AUCは0.79 (95%信頼区間0.70-0.87)。

※B-line陽性:走査領域にB-lineが3本以上

e0156318_11541379.jpg
(鑑別フローチャート:文献より引用)

結論:
 心エコーと肺エコーを組み合わせることでベッドサイドでARDS、CPE、そのほかのAHRFの原因を鑑別することができる。


by otowelt | 2015-06-10 00:57 | 集中治療

FLORALI試験:急性呼吸不全に対するハイフロー酸素療法の有用性

e0156318_13512197.jpg ネーザルハイフローの使用は増えています。

Jean-Pierre Frat, et al.
High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure
NEJM May 17, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1503326


背景:
 急性呼吸不全の患者に対する非侵襲性換気については議論の余地があるとされている。鼻腔からのハイフロー酸素療法は、低酸素血症のある患者の代替療法として有効かもしれない。

方法:
 われわれは多施設共同オープンラベル試験を実施し、高CO2血症の無い急性呼吸不全(P/F比300以下)患者を、ランダムにハイフロー酸素療法群、通常の酸素療法群(フェイスマスク)、NPPV群に割り付けた。プライマリアウトカムは28日時点での挿管率とした。セカンダリアウトカムは、ICU死亡率、90日死亡率、28日時点の人工呼吸器非装着期間とした。

結果:
 合計310人の患者が解析に組み込まれた。プライマリアウトカムである挿管率は、ハイフロー療法群で38%(106人中40人)、通常の酸素療法群で47%(94人中44人)、NPPV群で50%(110人中55人)だった(P = 0.18 for all comparisons)。
e0156318_12541132.jpg
(挿管率:文献より引用)

 28日時点の人工呼吸器非装着期間は有意にハイフロー療法群で長かった((24±8日 vs. 通常酸素:22±10日、NPPV:19±12; P = 0.02 for all comparisons)。ハイフロー療法と比較した90日死亡のハザード比は、通常の酸素療法群で2.01 (95% 信頼区間1.01 to 3.99、P = 0.046)、NPPV群で2.50(95%信頼区間1.31 to 4.78、P = 0.006)だった。
e0156318_12545758.jpg
(90日死亡:文献より引用)

結論:
 高CO2血症を伴わない急性呼吸不全患者に対するハイフロー療法、通常の酸素療法、NPPVは、挿管率に差はみられなかった。しかし、ハイフロー療法群では90日死亡率の改善がみられた。


by otowelt | 2015-05-23 09:50 | 集中治療

ATS2015:長期人工呼吸管理のウィーニングに音楽は有効か

e0156318_10521810.jpg



 音楽と集中治療についてのオーラルセッションがニュースになっていました。

Z. Liang, et al.
Effect of Music Intervention During Daily Weaning Trials in Patients on Prolonged Mechanical Ventilation
ATS 2015, C94, Mini Symposium


概要:
 血圧、心拍数、呼吸数、酸素飽和度、呼吸困難感、1日あたりのウィーニング時間に音楽が与える影響を調べた。28人の患者が長期急性期ケア病院から登録された。ウィーニングに際して、音楽の介入をおこなった(6日間プログラム)。長期人工呼吸管理で離脱困難例が対象になっている。
 平均年齢は62.5歳で、79%が男性だった。平均APACHE IIIスコアは48.3で、平均在院日数は38.9日だった。音楽をかけた日では、患者の心拍数、呼吸数、呼吸困難感が減少した。酸素飽和度や平均血圧には影響を与えなかった。音楽をかけなかった日では、これらには何ら変化をもたらさなかった。



by otowelt | 2015-05-20 08:45 | 集中治療

メタアナリシス:ARDSに対する吸入プロスタグランジンは効果的?

e0156318_21563989.jpg ARDSに対する吸入プロスタグランジンの話題です。

Brian M. Fuller, et al.
The use of inhaled prostaglandins in patients with acute respiratory distress syndrome:
a systematic review and meta-analysis
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.14-3161


目的:
 吸入プロスタグランジンが、ARDS患者の肺生理学あるいは死亡率を改善させるかどうか調べる。また有害事象について解析する。

方法:
 PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochraneなどからデータを抽出。研究はランダム化の有無を問わず比較試験を登録した。2人の独立したレビュアーがタイトルやアブストラクトをスクリーニングした。

データ統合:
 1993年から2014年までの21年間の間、25の研究(ランダム化比較試験2つ)が同定された。アルプロスタジルとプラセボを比較した1つのランダム化比較試験において、平均P/F比の変化に差はみられなかった(141.2 [95%信頼区間120.8-161.5]→161.5 [95%信頼区間134.6-188.3] vs. 163.4 [95%信頼区間140.8-186.0] →186.8 [95%信頼区間162.9-210.7], p= 0.21)。
 残りの研究のメタアナリシスでは、吸入プロスタグランジンはP/F比を改善した(16研究; 39.0%増, 95%信頼区間26.7%-51.3%), またPaO2も改善(8研究; 21.4%増, 95%信頼区間12.2%- 30.6%)。肺動脈圧も減少させた(-4.8mmHg; 95%信頼区間-6.8mmHg~-2.8mmHg)。バイアスリスクおよび異質性は高かった。メタ回帰では、論文の出版年(p = 0.862), ベースラインの酸素化(p = 0.106), ARDSの原因(p = 0.816)、については治療効果に関連性はみられなかった。
e0156318_23111787.jpg
(文献より引用:P/F比)

 観察研究では17.4%の患者で血圧低下が起こった。

結論:
 ARDSにおいて、吸入プロスタグランジンは酸素化を改善し肺動脈圧を減少させるが、有害事象とも関連しうる。現時点で結論づけられるほどデータは十分ではなく、将来さらなる研究が必要である。


by otowelt | 2015-03-13 00:50 | 集中治療