カテゴリ:集中治療( 174 )

ATS2014:重症敗血症は退院後の再入院が多い

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A96
T.K. Jones, et al.
Severe Sepsis Is Associated With High Rates Of Hospital Readmission
[Publication Page: A2190]


背景:
 重症敗血症の頻度は増加している。重症敗血症の生存者はしばしば新規の認知機能障害や身体的障害に発展する。敗血症生存者の退院後のリソース使用についてはほとんど知られていない。この研究では、重症敗血症後の再入院の頻度とそのリスクについて調べた。

方法:
 2010年7月1日から2011年6月30日まで多施設共同レトロスペクティブ研究を実施した。プライマリおよびセカンダリアウトカムはICDコードに基づく重症敗血症患者の退院後の30日再入院率および7日再入院率とした。

結果:
 3820人の重症敗血症症例を同定した。これらのうち1113人(29.1%)が非生存者、348人(9.1%)がホスピスへ退院した。ゆえに2359人が再入院のリスクにあった。急性心筋梗塞、心不全、肺炎の患者と比較して、重症敗血症の患者では再入院率が7日および30日で高かった。交絡因子で補正すると、人工呼吸器の使用(オッズ比1.26、95%信頼区間1.04~1.52, p=0.02)、急性神経機能障害(オッズ比1.34, 95%信頼区間1.06~1.69, p=0.01)は30日再入院の独立因子であった。ショックや血液透析は関連がみられなかった。

結論:
 重症敗血症で入院した患者は、退院後1週間以内の再入院がよくみられる。


by otowelt | 2014-05-19 10:04 | 集中治療

ATS2014:アメリカにおけるARDSの死亡率の変遷

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ARDSによる死亡率の移り変わりを報告したレトロスペクティブコホート試験の結果です。

A25
S. Annangi, et al.
Acute Respiratory Distress Syndrome Related Mortality In United States From 1999 to 2010
[Publication Number: A1160]


概要:
 われわれはアメリカにおけるARDS関連死亡率についてレトロスペクティブコホート試験を組み、1999年から2010年までの変遷を調べた。ARDSはICD-10コードを用いて抽出した。
 本コホートでは129211人が同定された。死亡時平均年齢は64.5歳であり、51.3%が男性だった。試験期間中における年齢調整ARDS関連死亡率は、1999年の10万人あたり5.1人(95%信頼区間5.1 to 5.0)から、2010年の2.8人(95%信頼区間2.9 to 2.8)まで減少していた。アフリカン・アメリカンの男性では死亡率が高く、10万人あたり5.2人(95%信頼区間5.3 to 5.1)であったが、他の人種の女性では低く2.4人 (95%信頼区間2.5 to 2.3)だった。
 ARDSによる直接的死亡が16.6%、悪性腫瘍による死亡が12.2%、肺炎による死亡が12.1%、敗血症による死亡が6.9%だった。
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(Abstractより引用)
 1999年から2010年にかけて、ARDSに関連する死亡率は全体で45%減少したと言える。


by otowelt | 2014-05-18 23:12 | 集中治療

ATS2014:敗血症患者および患者家族に対しては十分な説明を

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A24
V. Kundel, et al.
Assessing Sepsis Survivor And Family Knowledge And Attitudes Regarding Sepsis Outcomes
[Publication Number: A1142]


概要:
 敗血症でICUに入室した患者において、患者および患者家族に対する説明がどの程度行われているのかよくわかっていない。本研究では124人の敗血症患者あるいはその家族を解析対照とした。われわれは患者および家族に敗血症についていくつか質問を行った。
 124人のうち、69人(55.6%)が生存者であり、54人(43.5%)が患者家族であった。全参加者の71%が女性だった。81人(65.3%)が敗血症と言われたのは主治医あるいは看護師からが最初であり、37.9%がわかりやすい手法であったとしている。わずか14人(11.3%)のみが長期的な合併症について言及されていた。
 医療従事者から患者および患者家族に対する敗血症の十分な説明がなされているとは言い難く、特に長期的なアウトカムについてはほとんど知らされていない。
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(Abstractより引用)


by otowelt | 2014-05-18 22:51 | 集中治療

ATS2014:ALI/ARDSに対する早期NIPPVの使用は挿管を回避できるが死亡率の改善なし

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 ALI/ARDSに対してNIPPVを早期に使用することで挿管は回避できるかもしれないが、全体的な死亡率の軽減効果はないとする報告です。

A26
J. Luo, et al.
Can Noninvasive Positive Pressure Ventilation Prevent Endotracheal Intubation In Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome: A Meta-Analysis
[Publication Number: A1176]


目的:
 ALI/ARDSに対する非侵襲性陽圧換気(NIPPV)が挿管を回避でき死亡率を減少させることができるかどうか調べる。

方法:
 Pubmed, Ovid Medline, Ovid Embase, Ovid Central Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)、Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)からランダム化比較試験を抽出し、メタアナリシスをおこなった。

結果:
 6試験がメタアナリシスに組み込まれ、227人の患者が解析された。患者はNIPPV使用あるいは通常の酸素療法の2群に分けられた(NIPPV:115人、通常の酸素療法:112人)。挿管率における統計学的な異質性は観察されなかった(Ι2=43%, χ2=8.82, Ρ=0.12)。ICU死亡率についても同様であったが、院内死亡率については異質性がみられた(Ι2=61%, χ2=5.12, Ρ=0.08)。
 挿管率は0.60 (95%信頼区間0.41-0.89)であり、ICU死亡率は0.76 (95%信頼区間0.52-1.12)だった。2群の間で挿管率に有意な差がみられたが(Ζ=2.53, Ρ=0.01)、ICU死亡率については差はなかった(Ζ=1.40, Ρ=0.16)。
 2つの研究のみがALI/ARDSの原因について肺内・肺外について論じていた。

結論:
 ALI/ARDSの早期にNIPPVを用することで挿管率を減らすことができるかもしれないが、死亡率については改善させなかった。


by otowelt | 2014-05-18 21:45 | 集中治療

ATS2014:頻呼吸、低酸素血症、低GCSではNPPV失敗の可能性が高い

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 救急部におけるNPPV使用についての報告です。極度の低酸素血症の患者は最初からIPPVでもよいのではと論じています。

A25
L. Vieira, et al.
Noninvasive Ventilation In Emergency Department: Predictors Of Success Or Failure [Publication Number: A1180]


背景:
 非侵襲性陽圧換気(NPPV)の利点は侵襲性換気を回避することができるという点である。また、NPPVは急性呼吸不全の一部の患者において在院日数の軽減、コスト削減に有用とされている。救急部において適切なNPPVの導入ができれば、挿管を回避できるだけでなくICU入室を回避しコスト削減や合併症・死亡率の軽減に役立つであろう。

目的:
 救急部においてNPPVが適応となった急性呼吸不全の症例を解析し、NPPVの成否を分けた因子について調べること。

方法:
 本研究はプロスペクティブに症例を解析したもので、EPAPを5~10cmH2Oに設定、IPAPは1回換気量が6ml/kgとなるよう設定した。SpO2を90%以上に維持するようFiO2を設定。
 アウトカムはNPPV開始48時間以内の挿管とした。

結果:
 635人の患者が登録された。38.7%は急性肺水腫、24.5%はCOPD急性増悪、15.3%は肺炎、12.4%は気管支喘息、9.1%はその他の原因によってNPPVが導入された。装着期間は8.2±3.6時間だった。
 635人のうち、88.4%がNPPV成功と判断された。頻呼吸、80%未満のSpO2、GCSが低い場合には挿管にいたる頻度が高かった。

結論:
 救急部において、NPPVは安全かつ効果的な治療法である。ただし、頻呼吸、80%未満のSpO2、GCSが低い場合には挿管にいたる頻度が高かった。

by otowelt | 2014-05-18 20:19 | 集中治療

メタアナリシス:ARDSに対する腹臥位療法は十分な時間をもうけることで死亡率減少効果を増大

e0156318_2334482.jpg 腹臥位療法のメタアナリシスです。

Lee JM, et al.
The Efficacy and Safety of Prone Positional Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: Updated Study-Level Meta-Analysis of 11 Randomized Controlled Trials
Crit Care Med. 2014 May;42(5):1252-62


目的:
 ARDSに対する人工呼吸中の腹臥位療法の生存期間への効果が議論されている。近年の多施設共同ランダム化比較試験によれば、この治療法は28日死亡率および90日死亡率の有意な減少をもたらしたとされている。われわれは、このトピックについてメタアナリシスを行い、腹臥位療法の死亡率や合併症に対する影響を検証した。

研究:
 ARDS患者における腹臥位療法と通常の仰臥位での治療を比較したランダム化比較試験。2013年5月までのPubMed, EMBASE, BioMed Central, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov, and conference proceedings.

結果:
 成人ARDSに行われた腹臥位療法に関する11のランダム比較試験、合計2246人の患者を対象に解析した。1142人が腹臥位療法を受けた。人工呼吸中の腹臥位療法は、全体として有意に死亡率を減少した(オッズ比0.77;95%信頼区間0.59-0.99、 p = 0.039; I2= 33.7%)。
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(文献より引用)

 1日10時間以上かけて腹臥位療法をおこなった8試験(1100人)と10時間未満の3試験(1146人)に分けた場合、1日10時間以上の腹臥位療法により死亡率低下が観察された(オッズ比0.62;95%信頼区間0.48-0.79、p = 0.039; pinteraction= 0.015)。10時間未満の腹臥位療法では死亡率の低下がみられなかった(オッズ比1.04; 0.80-1.36、p = 0.757; I2 = 10.7%)。
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(文献より引用)

 また、腹臥位療法は褥瘡の発生率を増加させ(オッズ比1.49; 95%信頼区間1.18-1.89、p = 0.001; I2= 0.0%)、主要な気道合併症(予定外の抜管など)を増加させた(オッズ比1.55;95%信頼区間1.10-2.17、p = 0.012; I2= 32.7%)。特に気道合併症として気管チューブの閉塞が主であった(オッズ比2.16;95%信頼区間1.53–3.05; p < 0.001; I2= 0.0%)。

結論:
 重症ARDS患者における腹臥位療法は有意に死亡率を低下させる。十分な腹臥位療法の時間が死亡率に減少に寄与するものと考えられる。しかし、腹臥位療法は褥瘡や気道合併症を増加させる。


by otowelt | 2014-04-26 00:30 | 集中治療

敗血症治療中の新規発症心房細動はその後の心不全、脳卒中、死亡のリスク

e0156318_2361973.jpg カテコラミンを使用している重症患者さんでは心房細動はよく経験します。その心房細動が将来的なリスクを孕むという重要な報告です。

Allan J. Walkey, et al.
Long term outcomes following development of new-onset atrial fibrillation during sepsis
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-0003


背景:
 新規発症の心房細動は敗血症の入院中の転帰不良と関連しているが、敗血症関連新規発症心房細動を起こした入院患者の長期的アウトカムについては不明である。

方法:
 われわれは1999年~2010年の敗血症で入院し生存した患者を同定した。心房細動は「心房細動なし」「心房細動の既往あり」「新規発症心房細動」に分類した。心房細動、心不全、脳卒中、敗血症入院後の死亡率の5年リスクを同定するために競合リスクモデルを用いた。

結果:
 138722人の敗血症生存者を同定し、95536人(69%)が心房細動を発症せず、33646人(24%)が心房細動の既往があり、9540人(7%)に新規発症の心房細動が観察された。
 敗血症治療中の新規発症心房細動患者において、その後の心房細動罹患は心房細動のなかった患者と比較してよくみられた(54.9% vs. 15.5%)。敗血症治療中に心房細動を発症しなかった患者と比較すると、新規発症心房細動患者は心不全の5年リスクが高かった[11.2% vs 8.2%;多変量補正ハザード比1.25, (95%信頼区間1.16-1.34)]。また、脳卒中[5.3% vs 4.7%; 多変量補正ハザード比1.22 (95%信頼区間1.10-1.36)]、死亡(74.8% vs 72.1%;多変量補正ハザード比1.04 (95%信頼区間1.01-1.07)].のリスクも増加させた。
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(文献より引用)

結論:
 敗血症の治療中に心房細動を新規発症した生存者のほとんどは退院後も心房細動を罹患しており、長期にわたって心不全、脳卒中、死亡のリスクを上昇させる。


by otowelt | 2014-04-25 00:44 | 集中治療

赤血球輸血を制限することは、非制限より院内感染症リスクを減少

e0156318_22453340.jpg 赤血球輸血と院内感染症リスクの話題です。非常に興味深いですね。

Jeffrey M. Rohde, et al.
Health Care–Associated Infection After Red Blood Cell Transfusion
A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2014;311(13):1317-1326. doi:10.1001/jama.2014.2726.


背景:
 赤血球輸血とヘルスケア関連感染症の関連性についてはよく分かっていない。

目的:
 赤血球輸血が感染のリスク上昇と関連しているか、またそのリスクが白血球除去とは独立したリスクなのかどうか検証する。

データ:
 2014年1月22日までのMEDLINE, EMBASE, Web of Science Core Collection, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Sytematic Reviews, ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry, the International Standard Randomized Controlled Trial Number registerからのデータ。

研究:
 輸血制限群と非制限群の戦略を比較したランダム化比較試験。

データ抽出:
 8735人の患者を含む21のランダム化比較試験が適格基準を満たし、18試験(7593人)がメタアナリシスに妥当なデータを有していた。DerSimonian-Lairdランダムモデルを用いてオッズ比を統合。感染の絶対リスクはプロファイル尤度ランダム効果法を用いて計算された。

アウトカム:
 肺炎、縦隔炎、創傷感染、敗血症といったヘルスケア関連感染症の発生率。

結果:
 全体の重篤な感染症の発生率は、輸血制限群で11.8%(95%信頼区間7.0%-16.7%)、輸血非制限群で16.9%(95%信頼区間8.9%-25.4%)と輸血制限群で有意な減少がみられた。重篤な感染症に対するリスク比は0.82(95%信頼区間0.72-0.95)。白血球除去を行った試験についてみてもリスク比0.80(95%信頼区間0.67-0.95)と有意であった。対象患者別で観察すると、整形外科術後(リスク比0.70、95%信頼区間0.54-0.91)、敗血症(リスク比0.51、95%信頼区間0.28-0.95)で特に感染症の減少効果が強くみられた。心疾患、重症患者、上部消化管出血、低出生体重児では輸血制限の有無による差はみられず。

結論:
 入院患者において、赤血球輸血を制限する戦略は非制限と比べヘルスケア関連感染症のリスクを減少させる。赤血球輸血の制限は潜在的に感染症の発生を低くするかもしれない。


by otowelt | 2014-04-14 00:53 | 集中治療

超早産児に対するHFOVは従来換気法と比較して将来の呼吸機能アウトカムを改善

e0156318_833325.jpg HFOVのその後の追跡調査の報告です。

Sanja Zivanovic, et al.
Late Outcomes of a Randomized Trial of High-Frequency Oscillation in Neonates
N Engl J Med 2014; 370:1121-1130March 20, 2014


背景:
 これまでの新生児における観察研究の結果から、高頻度振動換気法(HFOV)は従来換気法と比べて末梢気道機能が良好であることが示唆されている。これを確認するためのランダム化試験のデータが求められている。

方法:
 29週未満で出生し、出生直後HFOVと従来換気法を比較した多施設共同ランダム化試験に319人を登録した(いずれも思春期に達した患者)。試験そのものは新生児797人を対象とし、このうち592人が生存退院した。参加者が11~14 歳になった時点でアンケートを依頼し、呼吸機能と呼吸器の健康状態、健康関連 QOL、機能状態についてHFOVにランダムに割り付けられた場合のデータと従来換気法のデータを比べた。プライマリアウトカムは、呼気肺活量の75%における努力呼気流量(FEF75)とした。

結果:
 その結果、HFOV群は末梢気道機能の検査においてより良好な結果が得られた(FEF75のzスコア:HFOV -0.97 vs 従来換気法 -1.19、補正後の差0.23 [95%信頼区間 0.02~0.45])。また、1秒量、努力肺活量、最大呼気流量、拡散能、インパルスオシロメトリーなど複数の呼吸機能検査でも、HFOVを有効とする有意な差が観察された。学業面(教科)では、HFOV群は従来換気群と比べて8科目中3科目で教師から高い成績評価を受けていたものの、機能的転帰に関しては有意な差はなかった。

結論:
 超早産児を対象としたランダム化試験のHFOV治療群では、従来換気法よりも11~14歳での呼吸機能が有意に良好であった。また、機能的転帰が不良であることを示すエビデンスは観察されなかった。


by otowelt | 2014-04-03 00:22 | 集中治療

中心静脈カテーテルの先端確認のためのマイクロバブル法

e0156318_1352127.jpg 肝肺症候群の診断のときにふと思いついたことがありました。もしかして中心静脈カテーテルの先端の同定にマイクロバブルが使えるのではないか、と。それ以来中心静脈カテーテルに対するマイクロバブルのことはすっかり忘れていましたが、中心静脈カテーテルの先端同定のために使用するという短報が出ていました。
 すぐに胸部レントゲンが撮影できない状況下では、マイクロバブル法はかなり有用だと思います。
 ちなみにこの論文には胸部レントゲンと比較してコストも抑えられると書いていますが、結局胸部レントゲンは撮らざるを得ないのが現状です。

Wen, Ming, et al.
Agitated Saline Bubble–Enhanced Transthoracic Echocardiography: A Novel Method to Visualize the Position of Central Venous Catheter
Critical Care Medicine:March 2014 - Volume 42 - Issue 3


概要:
 内頸静脈の中心静脈カテーテルの留置における尖端確認の目的でマイクロバブルを用いたエコー検査(agitated saline bubble–enhanced transthoracic echocardiography:ASBTE)を実施した。202人の患者で、合計219例の内頸静脈中心静脈カテーテルをエコーガイド下で留置した。留置後、マイクロバブルをカテーテルに注入し、エコーで確認した。なお、マイクロバブルは20mLのシリンジに19mLの生理食塩水と1mLの空気を入れて急速混和、残余気泡は注入しないように注意してマイクロバブルのみを注入するようにした。これによって、注入後にすぐに右心にマイクロバブルが同定されればカテーテル先端は問題ないと判断。最終的には胸部レントゲン撮影を行い、カテーテルを確認した。
 結果的に、2例のみカテーテル尖端の異常がみられた。この2例ともにマイクロバブル同定の遅延がみられた。ほかの成功例ではすみやかにマイクロバブルが同定された。
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(文献より引用:右室のマイクロバブルエコー像)


by otowelt | 2014-03-13 00:40 | 集中治療