カテゴリ:感染症全般( 359 )

カンジダスコア3未満で、侵襲性カンジダ感染症発症率は2.3%

カンジダ真菌血症を疑ったとき、コロナイゼーションとの区別が問題になるが
カンジダスコアというものがあるのは、感染症医には有名な話。
カンジダコロナイゼーション患者を対象にして、

Candida score = 1×(複数ヶ所colonization)
            +1×(手術)
            +2×(severe sepsis)
            +1×(TPN)


Cut off値2.5以上でカンジダ治療開始基準。(感度 81%、特異度74%)
Crit Care Med 2006; 34: 730-7

ちなみにIDSAガイドラインでは、Candida colonization (multiple sites)が
治療開始基準となっている。ICU settingでバルーンと喀痰からコロナイゼーションが
あればそれを消してもいいということになるのかどうかは微妙な問題だが・・・

今回のCIDからの論文。
Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: A prospective multicenter study.
Critical Care Medicine. 37(5):1624-1633, May 2009


目的:
 非好中球減少のICUsetting患者においてカンジダコロナイゼーションと
 侵襲性カンジダ感染症(IC)を区別するためにCandida score(CS)は有用かを調べる。
 5%未満のIC、3未満のCSをプライマリーエンドポイントとする。

デザイン:
 プロスペクティブ、コホート、観察研究

セッティング:
 Spain, Argentina, Franceの36のICU

患者:
 1107人の非好中球減少患者で、最低でも7日以上ICUに入っている場合

方法および結果:
 臨床データ、真菌培養サーベイランス、血清β-Dグルカン、抗カンジダ薬が記録。
 本研究では、CS ≧3をICのハイリスク患者としている。
 CS<3の患者のうち、ICの率は2.3% (95%CI1.06-3.54)で、CS上昇とICには
 相関がみられた(p ≦ 0.001)。ROCカーブは、
 CS:0.774 (95% CI 0.715-0.832)、IC:0.633 (95% CI 0.557-0.709)。
 β-Dグルカンは、ICの独立予測因子であった(OR1.004, 95% CI 1.0-1.007)。
 コロナイズしたカンジダの無治療に対するICのRRは6.83 (95% CI 3.81-12.45)。

結論:
 ICUに7日以上滞在して、CS3未満で抗真菌薬投与を受けていない場合、
 IC発生率は5%未満であった。

・・・・・スコアが2.5と3.0で微妙に異なるのだが、
まぁ3.0を切ればICのリスクは低いというコンセンサスに異論はないだろう。

by otowelt | 2009-04-27 08:49 | 感染症全般

抗菌薬の適正使用は高額とならない

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コストを増大させることなく、感染症治療の知識によって
予後を改善できる可能性を示唆しているわけだが・・・・。
天邪鬼なとらえ方によっては、不適切な使用をしても
コスト一緒じゃん、という輩もいるかもしれない。



Antibiotic use: is appropriateness expensive?
Journal of Hospital Infection
Volume 71, Issue 2, February 2009, Pages 108-111


抗菌薬は正しく使用されないことが多い。
本研究では、3病院の600件の抗菌薬処方のうち、37%が不必要と判定。
また、適応内とされた抗菌薬療法のうち、45%は不適切と判定。
多変量解析から、適応内の治療は適応外の治療よりも高額であることがわかった。
これは適応外の治療では経口薬が多いためと考えられた。
しかし、適応内の治療の中では、適切な治療と不適切な治療の費用に有意差はなかった。


・・・・・・・当院ではカルバペネムとクリンダマイシンを併用することが多い。
個人的には口出しできない立場であるため、口出ししていない。
カルバペネムがクリンダマイシンの嫌気性カバーよりも広いということが
認知されていないのか???

by otowelt | 2009-04-01 20:50 | 感染症全般

HIV検査に同意書は必要か


結論は「同意は必要」だが、「同意書は必要ではない」

某メーリングリストで話題になっていたので、
個人的に忘れないようにするためにも、記載しておく。

●CDCの勧告(2006年9月22日版MMWR55(RR14);1-17)
***************************************************
・すべての医療機関において、13才から64才の全患者に対して
 HIVスクリーニング検査を実施する。
・事前に本人がHIV検査が実施されることを知り
 理解していなければならない。(緊急時を除く)
・「口頭または文書によって」本人が断らない限りHIV検査が
 実施されることを説明する。一般的な医療行為に関する説明と同意の範囲でOK。
・本人に対して質問の機会・検査辞退の機会を与える。
・検査の同意は「一般の診療行為に関する同意」に含めて取得し
 「独立したHIV検査同意書は使用しない」
・本人が辞退した旨を医療記録に記載する。
・医療機関におけるHIV検査には予防相談を含めるべきではない。
 (いわゆるカウンセリングは行わない)
***************************************************

by otowelt | 2009-03-31 01:38 | 感染症全般

CMVワクチンは先天性CMV感染を減らす

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サイトメガロウイルスは母親の胎盤を
介して胎児に移行し、新生児に
精神遅滞や難聴を引き起こす。
このような先天性サイトメガロウイルス
感染は、ダウン症に次いで2番目に
精神遅滞の原因となっている。



TORCH 症候群のひとつとして広く知られている先天性CMV感染症は
日本人では90%を超える成人が抗体を保有していたため
問題にならなかった。近年、日本人の若年層の抗体保有率の低下が
指摘され、妊婦の抗体保有率も80 %程度へ減少傾向を示している。
特に若年妊婦の抗体保有率の低下は著しい。
妊婦のCMV初感染の殆どは不顕性感染であり、症状が認められる
場合でも発熱、発疹などの非特異的な症状を呈するのみであり、
感染に気づかれないことも多い。
妊婦のCMV 初感染では再感染に比較して、胎児・新生児期は
子宮内胎児発育遅延、肝脾腫、出血斑、脳内石灰化、側脳室拡大、
網脈絡膜炎、黄疸などの重篤な症状を起こすことが多いとの報告があり、
周産期におけるCMV感染の管理は重要性を増す。
 J Med Virol 1992;326:663-667

NEJMから、サイトメガロウイルスワクチンについてのレポート。
予防接種後3年半で50%感染リスクを減らした。
母体感染防止は非常に難しいだろうと思われているため、
このNEJMの論文は驚くべき結果だと思う。

Vaccine Prevention of Maternal Cytomegalovirus Infection.
NEJM March 19, 2009, Volume 360:1191-1199


背景:
 先天性のサイトメガロウイルス感染症は聴力、認知能力、運動の
 側面で新生児にとっては大きな問題となる。
 これを予防するワクチンについて吟味。

方法:
 これはプラセボ対照無作為化二重盲検の第II相試験である。
 遺伝子組換えCMVワクチンをプラセボと比較したものである。
 CMVワクチンあるいはプラセボを生後0ヶ月、1ヶ月、6ヶ月に投与した。
 対象はCMVが血清学的に陰性である妊婦。(1年以内の出生をしていない人に限る)
 感染はウイルス培養あるいは免疫ボトルで行われた。
 プライマリエンドポイントは、CMV感染が同定されるまでの期間とした。

結果:
 40才以下で出産歴がありCMVに感染していない464人の女性を登録した。
 ランダムに234人のCMVワクチンを受けた患者と230人のプラセボワクチンを
 受けた患者に分けた。最低1年以上のフォローアップをおこない、49のCMV感染を
 確認した。18がワクチングループで、31人がプラセボグループだった。
 Kaplan–Meier曲線は、明らかにCMVワクチン群で42ヶ月フォローでの感染率が
 有意に低かった。(P=0.02)
 ワクチンのefficacyは50%であった。(95%CI, 7 to 73)
 また、局所反応や全身反応はワクチン群で多かった。

結論:
 CMVグリコプロテインBワクチンは先天性CMV感染を減らすことができる。

by otowelt | 2009-03-22 22:31 | 感染症全般

VAPと口腔ケア

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人工呼吸管理をするだけで、1日ごとに1%の肺炎リスクが
上昇すると言われている。

ICUにおける口腔ケアのVAP減少のエビデンスはあるのか??

Oral Care Reduces Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia in ICU
Populations. Intensive Care Med 2006,32:230-236.




人工呼吸器関連肺炎(VAP)は致死率が高く、CDCは口腔ケアの
重要性を強調している。上記論文は、歯科医師がICU に介入して、
口腔ケアがVAP 予防に有効であるかを調査した結果、口腔ケアは
口腔内におけるVAP 原因菌を減少させ、ICU -VAP発症を減少
(ケア群3.9%VS非介入群10.4%)させ、VAP発症を減らすことが判明。


そのほかの論文として、DeRisoら(1996)は、ICU患者353例を対象に
無作為化比較試験を行い、「洗口30秒(0.12%クロルヘキシジン)
+標準的口腔ケア;1 日2回」によるケアで、呼吸器感染症の発生が
69%減少したことを報告した。

Stiefelら(2000)による非比較介入研究では、
「歯がある患者:小児用歯ブラシ、歯磨き粉、生理食塩液、
口腔保湿ゲルおよびリップクリーム(ワセリン);1日2回」
「歯がない患者:発泡スポンジブラシ、生理食塩液;2~6時間ごと」の
ケアによって口腔状態が改善し、ケアに要する時間が延長しないこと、
スポンジブラシ不使用によりコストが削減されることなどが示された。

Schlederら(2002)の検討は後向き観察研究であるが、4年間
人工呼吸器を装着しているICU患者10例において、
「吸引、吸引式歯ブラシによる歯と舌のブラッシング、
水とアルコールフリーの含嗽液、口腔保湿剤、リップクリーム」を用いたケア
によってVAPの頻度がプロトコール実施前5.6/1,000人工呼吸日数から
実施後は2.2/1,000人工呼吸日数に減少したことを示した。

Fourrierら(2000)の前向き無作為化介入試験では、ICU患者60例に
おいて、「重炭酸等張液で洗口後、0.2%クロルヘキシジンゲル;1日3回」
のケアによりデンタルプラークの減少、VAPの罹患密度減少、
院内感染の減少傾向が認められた。

そのため、今ではICUの口腔ケアは当たり前のものとなっている。

実際の口腔ケアは、基本的に、出血傾向がある患者以外は歯ブラシを用いて
ブラッシングを行う。口腔内細菌がバイオフィルムで保護されていることを
ふまえると、機械的な清掃を行うことが重要になる。
出血傾向や口腔粘膜に障害のある患者ではスポンジブラシを使用する。
ブラッシングの次に重要なのは洗浄で、ブラッシングにより歯面から
除去された細菌を洗い流す。洗浄液は、水道水を使用するが、蒸留水や
グルコン酸クロルヘキシジンが含まれる市販の洗口液でもよい。
洗浄液などは口腔内に残らないように、確実に吸引を行う。
そのほか、舌の清掃も行う。舌苔が多い場合は専用の舌ブラシを用いるのが
望ましいが、スポンジブラシでもよい。また、口腔ケアの前後には綿球で
口腔内を清拭しながら、ミラーを用いて口腔内のアセスメントを行う。


今月のJ Intensive Care Medより、
安価口腔ケアでも大丈夫との報告。

The Impact of a Simple, Low-cost Oral Care Protocol on Ventilator-associated Pneumonia Rates in a Surgical Intensive Care Unit
Journal of Intensive Care Medicine, Vol. 24, No. 1, 54-62 (2009)


目的:
 この研究の目的は、単純で安価な口腔ケアプロトコルが
 ICUにおけるVAPを予防できるのかどうかを調べたものである。
 24ベッド(surgical/trauma/burn ICU)にて実施。

患者:全員人工呼吸器を装着しておりICUに入室した患者。

介入:
 患者に0.7%モノフルオロリン酸ナトリウムペーストで歯磨きをおこない
 水で洗浄、引き続いて0.12%クロルヘキシジンを投与。
 これを1日2回おこなった。

結果:
 口腔ケアによって、4158ventilator daysのうち10の感染症が発生。
 これは1000 ventilator daysあたり2.4と比べると低い。
 つまりは平均よりも46%減少したことになる。(P = .04)
 コストはアメリカドルで有意に減少。

結論:
 単純で安価な口腔ケアプロトコルは、ICUにおけるVAPを予防できる。

by otowelt | 2009-03-18 08:44 | 感染症全般

造血器悪性疾患患者に対する侵襲性真菌感染症の予防:ドイツ血液腫瘍学会感染症ワーキンググループ


Primary prophylaxis of invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies. Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Oncology.
Haematologica 94: 113-122, 2009


造血器悪性疾患では抗真菌剤の予防投与は広く認められていない。
レビュー委員は提案された提言について検討を行い、今回の提言を発表。
16922名の造血器悪性疾患患者を含む計86の研究が対象となった。
2-3の研究のみが他と異なる結果を述べていた。

①400mg/日のフルコナゾール投与は侵襲性真菌感染症の罹患率を下げ、
 重症GVHDを発症している同種移植患者とAML患者、MDS患者の
 侵襲性真菌感染症による死亡率、更には全体的な死亡率も下げていた。
②600mg/日のポサコナゾールはAML患者、MDS患者、GVHDを
 発症している同種移植患者に推奨される。
③フルコナゾール400mg/日はGVHDが発症するまでの同種移植患者の
 侵襲性真菌感染症予防に推奨される。
④リポゾーマルアンフォテリシンB吸入は好中球減少が長引いた症例の
 侵襲性真菌感染症予防に推奨される。

by otowelt | 2009-03-16 13:32 | 感染症全般

IDSAカンジダ感染症ガイドライン2009 


そういえば、3月にIDSAから
カンジダ感染症のガイドラインが発表されていた。
治療をまとめた表だけ読んだ。

Clinical Practice Guidelines for the Management
of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases 2009;48:503–535


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●カンジダ血症
・好中球減少がない患者
 第一選択
  フルコナゾール800mg (12mg/kg)ローディング後、
   400mg (6mg/kg)毎日
  あるいはエキノキャンディン(A-I)
 第二選択
  アムビゾーム3-5mg/kg毎日あるいはアムホテリシンB0.5–1mg/kg毎日
  あるいはボリコナゾール400mg (6mg/kg)1日2回2ドーズ後、
          200mg(3mg/kg)1日2回(A-I)

・好中球減少のある患者
 第一選択
  エキノキャンディンあるいはアムビゾーム3-5mg/kg毎日(A-II)
 第二選択
  フルコナゾール800mg(12mg/kg)ローディング後、400mg(6mg/kg)毎日
  あるいはボリコナゾール400mg (6mg/kg)1日2回2ドーズ後、
          200mg (3mg/kg)1日2回(B-III)

 コメント:
  フルコナゾールはglabrataでは半数が低感受性、
  kruseiではほとんど耐性であることから、エキノキャンディンあるいは
  アムホテリシンが使用される。特に好中球減少時には。
  ミカファンギン100mg/日とアンビゾーム3mg/kg/日は
  phaseⅢtrialではCandida血症の治療成績で有意差がなかった。

    Ernst-Rüdiger Kuse , et al. Lancet 2007; 369:1519-1527
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●カンジダ血症疑い 経験的治療
・好中球減少がない患者
 第一選択
  上記カンジダ血症と同じ。
 第二選択
  アムビゾーム3-5mg/kg毎日あるいはアムホテリシンB0.5–1mg/kg毎日(B-III)
  
・好中球減少のある患者
 第一選択
  アムビゾーム3-5mg/kg毎日
  あるいはカスポファンギン70mgローディング後、50mg毎日(A-I)
  あるいはボリコナゾール400mg (6mg/kg)1日2回2ドーズ後、
          200mg (3mg/kg)1日2回(B-I)
 第二選択
  フルコナゾール800mg(12mg/kg)ローディング後、400mg(6mg/kg)毎日
  あるいはイトラコナゾール200mg(3mg/kg)1日2回

※ほとんどの好中球減少患者で4日間発熱に対して
 抗菌薬治療を行ってもよくならないとき抗真菌薬の使用は妥当である。
※予防的にアゾールを使用していた患者に、アゾールを投与すべきではない。

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●尿路感染症
・無症状の膀胱炎
 新生児、好中球減少、妊婦、泌尿器手術前でなければ治療しない
 泌尿器手術前後では、フルコナゾール200-400mg(3-6mg/kg)毎日
 あるいはアムホテリシンB0.3-0.6mg/kg毎日 を数日間治療
・有症状の膀胱炎
 第一選択
  フルコナゾール200mg(3mg/kg)毎日 2週間投与(A-III)
 第二選択
  アムホテリシンB0.3-0.6mg/kgを1-7日間
  あるいはフルシトシン25mg/kg 1日4回を7-10日間(B-III)
・腎盂腎炎
 第一選択
  フルコナゾール200mg(3mg/kg)毎日 2週間投与(B-III)
 第二選択
  アムホテリシンB0.5-0.7mg/kg毎日
  あるいは5-FC 25mg/kg1日4回を加える
  あるいは5-FC単独2週間投与(B-III)
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●カンジダ膣炎
 局所療法あるいはフルコナゾール150㎎1回のみ(A-I)
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●カンジダが呼吸器検体から検出
 通常治療は必要ない(A-III)
Candida lower respiratory tract infection
is rare and requires histopathologic
evidence to confirm a diagnosis.

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●口腔内カンジダ症 7-14日間治療
 第一選択
  クロトリマゾール10mg×5回/日 内服
  あるいはナイスタチン(フロリードゲル)塗布
  あるいはフルコナゾール100-200mg毎日(A-I)中等症から重症例にすすめられる。
 第二選択
  イトラコナゾール200mg毎日
  あるいはポサコナゾール400mg1日1回(A-II)
  あるいはボリコナゾール200mg1日2回
  あるいはアムホテリシンB(ファンギゾンシロップ)経口
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●食道カンジダ症 14-21日間治療
 第一選択
  フルコナゾール200-400mg(3-6mg/kg)毎日(A-I)
  エキノキャンディン  
  あるいはアムホテリシンB(ファンギゾンシロップ)経口
 第二選択
  イトラコナゾール200mg毎日内服
  あるいはポサコナゾール400mg1日2回
  あるいはボリコナゾール200mg1日2回      
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※エキノキャンディンの用量は以下の通り:
 anidulafungin, 200-mg loading dose, then 100 mg/day;
 caspofungin, 70-mg loading dose, then 50 mg/day;
 micafungin, 100 mg/day.

by otowelt | 2009-03-15 16:08 | 感染症全般

CRP/neopterin比は細菌・ウイルス感染の鑑別に有用

Diagnostic utility of CRP to neopterin ratio in patients with acute respiratory tract infections. Journal of Infection Volume 58, Issue 2, February 2009, Pages 123-130
目的:
 neopterinとCRPの役割、その比率(C/N)が細菌感染あるいは
 ウイルス感染でどのように異なるか、急性呼吸器感染症への寄与について
 ERで考察。

方法:
 561人の患者で採血。プライマリアウトカムは、細菌orウイルス感染の診断一致。
 group1 :positive bacterial culture and mixed bacterial/viral growth
 group2 :virological aetiology
 group3 :unknown microbiological aetiology
 にカテゴライズして考察。

結果:
 C/N比はウイルスより細菌で10倍高値、健康成人より42倍高値であった。
 カットオフ値を>3とすると、細菌・ウィルスの診断についての
 感度および特異度は79.5%、81.5%であった。

結果:
 CRPおよびneopterinの測定は、細菌感染とウイルス感染の鑑別に有用。


ちなみに・・・・・・・・・・・・ネオプテリンとは
 ネオプテリンは,活性化されたT細胞から分泌されるγ-インターフェロンの
 刺激によりマクロファージから放出が増加することが知られており、
 T細胞-マクロファージ系の活性化の指標とされている

by otowelt | 2009-02-22 17:30 | 感染症全般

新規HIV感染者 過去最多


 厚生労働省エイズ動向委員会は18日、08年の国内の新規エイズウイルス(HIV)感染者報告数(速報値)を1113人と発表した。6年連続で過去最多を更新した。

 新規感染者のうち、1049人(94%)が男性。感染経路は、同性間の性的接触が約7割、異性間が約2割で他は不明など。年齢別では、20代が約3割、30代が約4割を占めているが、40代以上が前年より増加した。

 一方、08年の新規エイズ患者数(速報値)も432人で過去最多。患者数は05年に前年を下回ったが、その後は増加している。07年は速報値では前年を下回ったものの、確定値で上回った。

 08年10~12月の報告数では、新規感染者が292人で、四半期ベースで過去最多となった前期(08年7~9月)を2人下回った。(2009年2月18日 毎日新聞)

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090218-00000055-yom-sci

by otowelt | 2009-02-22 17:09 | 感染症全般

フルコナゾール経口は静注よりシクロスポリン・タクロリムス血中濃度を上昇させる


Greater impact of oral fluconazole on drug interaction with intravenous calcineurin inhibitors as compared with intravenous fluconazole.
Eur J Clin Pharmacol 64:89-91, 2008


フルコナゾールとカルシニューリン阻害剤(シクロスポリン・タクロリムス)間の
相互作用が立証されているにも関わらず、フルコナゾールの投与方法の違い
がカルシニューリン阻害剤との相互作用にどういった影響を与えるについては
十分に解明されていない。

方法:
 同種造血幹細胞移植を施行された53例で、経静脈投与されている
 シクロスポリンまたはタクロリムスの血中濃度がフルコナゾールを
 経静脈投与から経口投与に切り替えた後、どのように変化するか、検討を加えた。

結果:
 フルコナゾールを経口投与に変えると、
 シクロスポリン・タクロリムスの血中濃度が有意に上昇。

結論:
 カルシニューリン阻害剤に対して、フルコナゾールは経静脈投与よりも経口投与
 の方がより血中濃度を高める影響が強い。フルコナゾール投与方法を変更する際は
 十分注意してシクロスポリンおよびタクロリムスの血中濃度モニタリングをする。

by otowelt | 2009-02-18 14:28 | 感染症全般