カテゴリ:びまん性肺疾患( 269 )

IPFにおいて縦隔気腫の発症は死亡予測因子である

e0156318_7331272.jpg 私も何度かIPFに縦隔気腫を合併した患者さんを診たことがあります。多くが呼吸不全をすでに合併している進行したIPFでした。

Colombi D, et al.
Spontaneous Pneumomediastinum as a Potential Predictor of Mortality in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
Respiration. 2016 Jun 28. [Epub ahead of print]


背景:
 特発性肺線維症(IPF)患者において自然縦隔気腫(PM)はまれなイベントである。

目的:
 IPF患者コホートにおけるPMの頻度と予後インパクトを調べること。

方法:
 IPF患者182人を登録し、胸部CTで同定されたPM症例を後ろ向きに診療録および放射線記録から抽出した(2006年8月~2013年7月)。PM-IPF患者と非PM-IPF患者を比較し、生存について解析した。

結果:
 182人のIPF患者のうち9人がPMを有していた(5%:6人が男性、年齢中央値63歳、%肺活量中央値53%)。IPF診断からPM発症までの期間の中央値は3ヶ月だった(IQR: 0-33)。コントロールグループとして36人の非PM-IPF患者が登録された(28人が男性、年齢中央値69歳、%肺活量57%)。多変量Cox回帰分析において、PMは有意な死亡の予測因子であった(ハザード比3.0; p = 0.032)。IPF診断時にPMがあった患者4人のみをみてみると、PMは強い死亡予測因子であることがわかった(ハザード比6.4; p = 0.007)。

結論:
 IPF患者において、自然縦隔気腫はまれではあるが重篤な合併症である。またこれは、潜在的な死亡予測因子である。


by otowelt | 2016-07-12 00:15 | びまん性肺疾患

INPULSIS試験事後解析:possible UIPに対するニンテダニブの有効性評価

e0156318_12303248.jpg AJRCCMから、言わずと知れたRaghu先生の論文です。inconsistent with UIPがなく、蜂巣肺あるいは外科的肺生検がないIPF患者は、必然的にpossible UIPという位置づけです。

Ganesh Raghu, et al.
Effect of Nintedanib in Subgroups of Idiopathic Pulmonary Fibrosis by Diagnostic Criteria
Am J Respir Crit Care Med. First published online 22 Jun 2016 as DOI: 10.1164/rccm.201602-0402OC


背景:
 外科的肺生検がなくとも、臨床的にIPFと診断された患者は胸部HRCTで蜂巣肺あるいは牽引性気管支拡張症+網状影があればINPULSIS試験に登録することができた。そのため、これらの試験に参加した患者はdefinite UIP患者およびpossible UIPの大規模なサブグループ患者といえる。

目的:
 われわれは、診断サブグループがIPF進行に与える影響を調べ、ニンテダニブの効果を調べた。

方法:
 INPULSIS試験のデータを用いて、胸部HRCTで蜂巣肺がある患者または生検でUIP診断が得られたIPF患者(definite UIP)と、それら2つの所見がないIPF患者(possible UIP)を比較した事後解析である。

結果:
 723人(68.1%)が蜂巣肺あるいは生検でIPFと診断された患者(definite UIP)、338人(31.9%)が蜂巣肺も生検もなくIPFと診断された患者であった(possible UIP)。これらのサブグループでは、補正年間努力性肺活量減少率はプラセボでそれぞれ-225.7mL/年、-221.0mL/年であった。ニンテダニブとプラセボの間の年間減少率の差はそれぞれ117.0mL/年(95%信頼区間76.3-157.8)、98.9mL/年(95%信頼区間36.4-161.5)であった。サブグループによる治療効果に差はみられなかった。サブグループによる治療交互作用はみられなかった(p=0.8139)。有害事象は両群同等であった。

結論:
 臨床プラクティスでIPFと診断された、胸部HRCTで牽引性気管支拡張症を伴う外科的肺生検を受けていないpossible UIP患者は、胸部HRCTで蜂巣肺があり外科的肺生検によってIPFの診断を受けたdefinite UIP患者と同様の進行を遂げ、同様のニンテダニブの効果を有する。


by otowelt | 2016-07-06 00:25 | びまん性肺疾患

Sjögren症候群の15.4%に嚢胞性肺病変がみられ、その多くが進行しない

e0156318_1517551.jpg 後ろ向きですが、貴重なデータですね。

Carlos D. Martínez-Balzano, et al.
Cystic lung disease among patients with Sjögren’s syndrome: frequency, natural history and associated risk factors
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.05.015


背景:
 Sjögren症候群(SS)における嚢胞性肺病変(CLD)は、不確かではあるが予後を示唆する病態と考えられている。われわれの目的は、その頻度、進行、関連リスク因子、合併症について調べることである。

方法:
 原発性SSあるいは二次性SSの84人の患者において、胸部画像(胸部レントゲン写真あるいは胸部CT)をCLD同定のため後ろ向きに評価した。13人の嚢胞を有する患者が同定された。ベースラインの患者背景が抽出された。CLDを予測する因子を探索すべく多変量ロジスティック回帰モデルを用いた。

結果:
 CLDはSS患者84人中13人にみられた(15.4%)。CLDは高齢(オッズ比1.1、95%信頼区間1.0-1.6)、二次性SSの診断(オッズ比12.1、95%信頼区間1.12-130.4)、抗SSA/Ro抗体陽性(オッズ比26.9、95%信頼区間1.44-93.61)と関連していた。追跡期間中央値4年で、CLD患者12人には放射線学的な進行はみられなかった。CLDは肺機能検査の特異的パターンとは相関がみられなかった。嚢胞に感染をきたした患者が2人いた。

結論:
 CLDはSSでよくみられる病態であり、経時的な胸部画像検査および肺機能検査では進行がほとんどみられない。


by otowelt | 2016-06-21 00:40 | びまん性肺疾患

食道裂孔ヘルニアとIPFの関連性

e0156318_943137.jpg GERDが関連するIPFを疑っているとき、BAL中のpHを測定してみるというアイディアもあります(Med Sci Monit. 2014 Feb 15;20:255-61.)。

Céline Tossier, et al.
Hiatal hernia on thoracic computed tomography in pulmonary fibrosis
ERJ, DOI: 10.1183/13993003.01796-2015 Published 12 May 2016


背景:
 GERDはIPFの発症と進行に関連していると疑われてきた。われわれは、食道裂孔ヘルニアが他の間質性肺疾患(ILD)よりもIPFにより多く観察される、IPFにおけるより重度の臨床像と関連しているという仮説を立てた。

方法:
 後ろ向きに79人のIPF患者、103人の他のILD患者(17人:強皮症、54人:他の膠原病、32人:CHP)における食道裂孔ヘルニアの頻度をCT検査で調べた。IPF群における各特徴を食道裂孔ヘルニア合併群(42人)および食道裂孔ヘルニア非合併群(37人)で比較した。

結果:
 IPF患者における食道裂孔ヘルニアの頻度は53%で、これは強皮症ILDと同等であったが、他の2つのILD群と比べて有意に多かった。食道裂孔ヘルニアサイズは、CTにおける線維化スコアや肺機能とは関連していなかった。呼吸器系の死亡率は食道裂孔ヘルニア合併IPF群の方が非合併群よりも有意に高かった(p=0.009)。

結論:
 食道裂孔ヘルニアはIPF発症に特異的な役割を有しており、GERDに起因するものと考えられる。


by otowelt | 2016-06-20 00:55 | びまん性肺疾患

IPF急性増悪の診断基準:改訂案

e0156318_7331272.jpg 先日Facebookページにもアップロードしましたが、IPF急性増悪の診断基準の改定案がワーキンググループから提唱されています。

Collard HR, et al.
Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: An International Working Group Report.
Am J Respir Crit Care Med. 2016 Jun 14. [Epub ahead of print]


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<従来のIPF急性増悪の診断基準からの主な変更点>
1.定義から「特発性」を除した

 心不全や過剰輸液では説明できない陰影ではあるが様々な原因によって両側性の陰影を呈することがあるため。特発性か特発性でないかを実臨床で判断するのは困難である。

2.診断基準の「30日以内」を「典型的には1か月以内」に変更した
 非典型例も存在するため、ワーキンググループとしてはその期間をフレキシブルな表現に変えた。

3.診断基準に「心不全や過剰輸液では説明できない」を加えた
 ARDSのBerlin基準に基づいた記載である。


by otowelt | 2016-06-17 01:29 | びまん性肺疾患

間質性肺疾患診断目的の外科的肺生検の死亡率:待機的手術で1.7%

e0156318_1462333.jpg 74歳以上でハザード比がグンと上昇しているので、慎重に症例を選ぶ必要があると思います。

John P. Hutchinson, et al.
In-Hospital Mortality after Surgical Lung Biopsy for Interstitial Lung Disease in the United States. 2000 to 2011
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 193, No. 10 (2016), pp. 1161-1167.


背景:
 外科的肺生検は間質性肺炎の特異的診断をつけることができるが、リスクとも関連している。現在利用できるデータはケースシリーズによるもので、一般化して議論することはできないかもしれない。

目的:
 間質性肺炎に対する外科的肺生検後の院内死亡率をアメリカ国内ケアデータセットで評価した。

方法:
 データは2000年から2011年の入院患者データベースから得た。症例はICDコードで間質性肺炎、外科的肺生検を含むものを抽出した。肺切除術や肺癌症例は除外した。重み付けデータによって、生検数、院内死亡率を推定した。性別、年齢、地域、合併症、手術の種類、仮診断を補正するため、多変量ロジスティック回帰分析を用いた。

結果:
 アメリカでは年に約12000人の患者に間質性肺炎の診断目的で外科的肺生検が行われており、その3分の2は待機的手術であった。待機的手術では院内死亡率は1.7%だったが、非待機手術では死亡率が有意に高かった(16.0%)。男性、高齢、合併症、開胸生検、仮診断が特発性肺線維症あるいは膠原病関連間質性肺疾患は、死亡率上昇のリスク因子であった。
e0156318_9403568.jpg
(文献より引用:Figure4)

結論:
 待機的な外科的肺生検後の院内死亡率は2%未満だったが、非待機的手術の場合には死亡率が上昇した。


by otowelt | 2016-06-15 00:42 | びまん性肺疾患

ILDに対する長期ステロイド治療は筋力低下を招く

e0156318_1462333.jpg ILD、特に線維性ILDに対して積極的にステロイドが用いられていた時代は何だったのだろうと思うことがあります。

Masatoshi Hanada, et al.
Effect of long-term treatment with corticosteroids on skeletal muscle strength, functional exercise capacity and health status in patients with interstitial lung disease
Respirology, DOI: 10.1111/resp.12807


背景および目的:
 ステロイドは間質性肺疾患(ILD)の治療に時折用いられる。慢性のステロイド投与は筋力低下を誘発する。しかしながら、慢性のステロイド治療が通常より筋力が低下しているILD患者の筋力をさらに低下させるかどうかは分かっていない。この研究の目的は、慢性のステロイド投与がILD患者の筋力、運動耐容能、ADL、健康ステータスに与える影響を調べることである。

方法:
 47人のステロイド治療を受けたILD患者および51人のMRCグレードをマッチさせたステロイド治療を受けていないILD患者を登録し、大腿四頭筋力(QF)および握力(HF)、呼吸機能、6分間歩行距離、ADLスコアおよび健康ステータス(SF-36)を調べ、2群間で比較した。

結果:
 QFおよびHFは有意にステロイド治療を受けている患者群で低かった(QF, 52.6 ± 25.6 vs 77.1 ± 33.3%予測値, P < 0.001; HF, 63.8 ± 22.4 vs 81.8 ± 28.3%予測値, P < 0.001)。6分間歩行距離、ADLスコア、SF-36には差はみられなかった。筋力とステロイド投与量は逆相関していた(QF, r = −0.401, P = 0.005; HF, r = −0.403, P = 0.005)。多変量回帰分析で、ステロイド投与総量はHFの独立予測因子だった。

結論:
 ILD患者において慢性のステロイド治療は筋力低下をもたらし、これはステロイドの投与総量と逆相関していた。


by otowelt | 2016-06-01 00:03 | びまん性肺疾患

IPFに対する吸入NACは有効か?

e0156318_7331272.jpg 内服のアセチルシステインはネガティブというコンセンサスが定着しつつありますが、日本における吸入NACはIPFに対して有効とするデータが多いように思います。
 先日のATS2016では、IPF患者のうち抗核抗体陽性例にNACが効果的であると報告されています(A6434)。

Okuda R, et al.
Efficacy and safety of inhaled N-acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis: A prospective, single-arm study.
Respir Investig. 2016 May;54(3):156-61.


背景:
 特発性肺線維症(IPF)は治療オプションの限られた進行性肺疾患である。IPFに対するN-アセチルシステイン(NAC)の効果については議論の余地がある。この研究の目的は、吸入NACの効果を調べることである。

方法:
 単施設におけるシングルアームの前向き研究である。IPF患者は、吸入NAC352.4mgを1日2回投与された。

結果:
 28人の患者が登録された。治療開始時の肺機能パラメータの平均は以下の通りであった:努力性肺活量(FVC)2.27L、%FVC76.2%。吸入NAC投与前26週のFVC平均変化は-170mLであり、有意な減少であった(p=0.019)。吸入NAC投与後26週のFVC平均変化は-70mLであった(p=0.06)。患者を治療前26週のFVC減少が100mL以上の群とそれ未満の群に2群に分けてみると、吸入NACは100mL以上減少した群の方が吸入NACの効果は大きかった。

結論:
 軽症~中等症IPF患者における吸入NACは効果的で、FVCの減少が大きな患者には有効かもしれない。


by otowelt | 2016-05-26 00:25 | びまん性肺疾患

PANORAMA試験:ピルフェニドンにアセチルシステインを加えても忍容性に問題はないが肺機能は低下する

e0156318_7331272.jpg さすがに、IPFに対する経口アセチルシステインはそろそろ姿を消しそうですね。吸入N-アセチルシステインはまだ希望の光があるかもしれませんが・・・。

Jürgen Behr, et al.
Safety and tolerability of acetylcysteine and pirfenidone combination therapy in idiopathic pulmonary fibrosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial
Lancet Respiratory Medicine, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30044-3

背景:
 経口アセチルシステイン(NACとしても知られる)は、ピルフェニドンとともに特発性肺線維症(IPF)に対してヨーロッパで用いられている。しかしながら、この併用について安全性と忍容性を調べたランダム化比較試験はない。そこで、PANORAMA試験によってこれを調べることとした。効果エンドポイントについても同時に調べた。

方法:
 8ヶ国48施設において二重盲検ランダム化比較試験を実施した。40-80歳のIPF患者でピルフェニドンを最低でも1602mg/日・8週間以上内服している者をランダムに1:1に経口アセチルシステイン(600mg1日3回)あるいはプラセボに24週間割り付けた。ランダム化はピルフェニドンの用量によって層別化された(2403mg/日[最大用量]あるいは2403mg/日未満)。患者、主治医、研究スタッフ、スポンサーは患者がどちらの治療を受けているか盲検化された。プライマリエンドポイントは有害事象とした。効果については努力性肺活量(FVC)、DLCO、6分間歩行距離とした。

結果:
 2013年6月28日から2015年2月24日までの間に123人が試験に参加した。61人がアセチルシステイン群、62人がプラセボ群に割り付けられた。少なくとも1回の有害事象を経験したのはアセチルシステイン群46人(77%)、プラセボ群50人(81%)だった。重篤な有害事象は、それぞれの群で3人(5%)、2人(3%)だった。死亡したのはそれぞれの群で1人(2%)、3人(5%)だった。いずれのアウトカムも両群同等であった。1例の重篤な下痢はアセチルシステインに関連したものと考えられた。もっともよくみられた有害事象は、咳嗽、鼻咽頭炎、下痢だった。光線過敏症はアセチルシステイン群の方が多くみられた(8人[13%] vs 1人[2%]、差11.7%; 95%信頼区間2.6–20.9; p=0.016)。有害事象のために試験薬を中止したのは、アセチルシステイン群4人(7%)、プラセボ群3人(5%)だった。効果解析では、FVCはピルフェニドンにアセチルシステインを加えても変化せず、むしろIPF患者には有害である可能性すら指摘された(FVC補正減少125.6mL/6ヶ月 vs 34.3/6ヶ月、差−91.3 mL; 95%信頼区間−174.4 to −8.3; p=0.031)。

結論:
 PANORAMA試験において、ピルフェニドンにアセチルシステインを加えてもピルフェニドンの忍容性プロファイルに影響はないが、IPFには利益がないものと考えられる。


by otowelt | 2016-05-23 00:14 | びまん性肺疾患

IPF患者に抗凝固療法はよくない?

e0156318_9301181.jpg IPF患者にワーファリンを用いる場合には注意した方がよさそうですね。

Kreuter M, et al.
Unfavourable effects of medically indicated oral anticoagulants on survival in idiopathic pulmonary fibrosis.
Eur Respir J. 2016 Apr 21. pii: ERJ-02087-2015. doi: 10.1183/13993003.02087-2015.

背景:
 IPFにおいて凝固促進および抗線溶活性が関連しているとされているが、IPFにおける抗凝固療法は有害な効果をもたらすのではと危惧されている。この事後解析で、抗凝固療法がIPFの死亡率やその他のアウトカムに影響を与えるかどうか評価した。

方法:
 IPFに対する3つの比較試験でプラセボ群に登録された624人が抗凝固療法使用の解析対象となった。エンドポイントとして、全死因死亡率、IPF関連死亡率、疾患進行、入院、有害事象を設定した。

結果:
 ベースラインにおいて、プラセボに割り付けられた32人(5.1%)の患者が抗凝固療法を使用しており、29人(90.6%)がワーファリンを用いていた。非補正解析では、ベースラインの抗凝固療法は、非使用者と比べ1年次での全死因およびIPF関連死亡率を有意に上昇させた(それぞれ15.6% vs 6.3%, p=0.039, 15.6% vs 3.9%, p=0.002)。多変量解析をおこなうと、ベースラインの抗凝固療法はIPF関連死亡の独立予測因子であったが(ハザード比4.7, p=0.034)、他のエンドポイントでは有意差は観察されなかった。出血や心血管イベントは両群で差はなかった。

結論:
 この事後解析では、IPF患者に対する抗凝固療法(非IPF適応としての)は望ましくない影響をもたらすかもしれない。


by otowelt | 2016-05-12 00:00 | びまん性肺疾患