カテゴリ:びまん性肺疾患( 283 )

事後解析:IPFに対するスタチンは臨床アウトカムを改善

e0156318_911482.jpg 事後解析ですが意外な結果でした。スタチン自体が悪さをしないのであれば、内服してもよいのかなと思う内容です。
 IPFの治療がもっと進んでほしいと願っています。私が呼吸器内科で一番進歩を望んでいるのは、IPFです。

Michael Kreuter, et al.
Effect of statins on disease-related outcomes in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.
Thorax. 2016 Oct 5. pii: thoraxjnl-2016-208819. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208819. [Epub ahead of print]


背景:
 IPF患者に対するスタチンの効果については議論の余地がある。この事後解析は、スタチンのIPF関連アウトカムに対する効果を調べたものである。

方法:
 3つのピルフェニドンの比較試験(CAPACITY 004, 006、ASCEND試験)においてプラセボ群に割り付けられた624人が対象となった。ベースラインのスタチン使用によって層別化をおこなった。アウトカムは1年後の疾患進行、死亡率、入院、死亡あるいは努力性肺活量減少絶対値10%以上の複合アウトカム、死亡あるいは50m以上の6分間歩行距離短縮の複合アウトカムとした。

結果:
 ベースラインにおいて276人(44%)がスタチンを使用しており、348人(56%)がスタチンを使用していなかった。スタチン使用者の方が高齢で心血管疾患およびリスク因子の頻度が高かったことを除いて、両群とも患者背景は同等であった。ベースラインの患者背景を補正した多変量解析において、スタチンの使用は死亡あるいは6分間歩行距離減少(ハザード比0.69; 95%信頼区間0.48 to 0.99, p=0.0465)、入院(ハザード比0.58; 95%信頼区間0.35 to 0.94, p=0.0289)、呼吸器関連入院(ハザード比0.44; 95%信頼区間0.25 to 0.80, p=0.0063)、IPF関連死亡率(ハザード比0.36; 95%信頼区間0.14 to 0.95, p=0.0393)を有意に改善した。IPF疾患進行(ハザード比0.75; 95%信頼区間0.52 to 1.07, p=0.1135), 総死亡(ハザード比0.54; 95%信頼区間0.24 to 1.21, p=0.1369)、死亡あるいは努力性肺活量減少(ハザード比0.71; 95%信頼区間0.48 to 1.07, p=0.1032)に対しては有意な効果は観察されなかった。
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(文献より引用)

結論:
 この事後解析によれば、スタチンの使用はIPFの臨床アウトカムに利益があるかもしれない。妥当性検証のために前向き臨床試験が必要である。


by otowelt | 2016-10-31 00:50 | びまん性肺疾患

終末期IPF患者の意思決定は遅れがちで、不必要に検査・治療されがち

e0156318_1543237.jpg ひどい場合、死の直前まで血糖測定とインスリンスライディングスケールが指示されていることもあります。糖尿病を有している患者さんの場合、高血糖による死亡を避けるという大義のもと、決して間違いではないのでしょうが・・・。私はなんだか違和感を感じるのです。

Rajala K, et al.
End-of-life care of patients with idiopathic pulmonary fibrosis.
BMC Palliat Care. 2016 Oct 12;15(1):85.


背景:
 特発性肺線維症(IPF)は生存期間の中央値が2~7年の進行性の疾患である。緩和ケアは、大部分の患者が肺移植の適用とならないがゆえに、患者ケアの重要な位置を占める。この研究の目的は治療プラクティス、意思決定、IPFの終末期ケアにおける症状を記述したものである。

方法:
 59人の患者をIPFコホート(FinnishIPF)から登録した。そして、死亡前6ヶ月の診療録記載を後ろ向きに解析した。

結果:
 47人(80%)の死亡場所が病院だった。ほとんどの患者(93%)は、終末期6ヶ月のうち平均30日入院していた(1-96日)。終末期の意思決定およびDNRオーダーはそれぞれ19人(32%)、34人(57%)の患者で明示されていたが、22人(42%)は死亡3日以内に決定された。死亡日の時点で、抗菌薬は79%に投与されており、非侵襲的換気は36%の患者に実施されていた。死亡24時間以内では、放射線学的検査あるいは血液検査などの生化学的検査はそれぞれ19%、53%の患者におこなわれていた。こういった終末期の検査や延命治療はより高度な病院でよく行われていた。全体的に、呼吸困難感(66%)、疼痛(31%)がもっともよくみられた症状だった。最終週~死亡までの間で、オピオイドは71%の患者に投与されていた。

結論:
 ほとんどのIPF患者は、延命的な処置を実施しやすい病院で死亡していた。オピオイドは症状緩和のために頻繁に使用されているものの、終末期意思決定は極めて遅いことが分かった。早期の緩和ケア介入とプランによって死にゆくIPF患者の終末期ケアを改善させることができるかもしれない。


by otowelt | 2016-10-28 00:17 | びまん性肺疾患

アジア人のLAMに対する長期シロリムスの安全性と有効性

e0156318_21492533.jpg  トラフ値コントロールと用量調整がうまくいけば、シロリムスの長期内服達成も十分可能のようです。

Takada T, et al.
Efficacy and Safety of Long-term Sirolimus Therapy for Asian Patients with Lymphangioleiomyomatosis.
Ann Am Thorac Soc. 2016 Aug 11. [Epub ahead of print]


背景:
 リンパ脈管筋腫症(LAM)の患者に対するシロリムスの12ヶ月治療は肺機能を安定化させることがランダム化比較試験によって示されている。しかしながら、投薬中断後の肺機能減少は、継続的な曝露が疾患進行を抑制するのに必要であることを示唆している。

目的:
 アジア人LAM患者における長期シロリムスの継続性と忍容性を明らかにすること。

方法:
 シロリムスのシングルアームオープンラベル安全性および有効性試験を日本の9施設の63人のLAM患者に対して実施した。患者はトラフ値を5-15ng/mLに維持するようシロリムス用量を調整し2年継続処方された。

結果:
 52人(82.5%)の患者が試験を完遂した(平均薬剤コンプライアンス80%超)。治療開始6ヶ月の間に有害事象をきたすことが多かったが、2年の試験期間の間その頻度は徐々に減少した。1549の有害事象のうち、27は重篤と判断された。そのうち3人はシロリムスによる可逆性の薬剤性肺傷害だった。新規の高コレステロール血症が30人(48%)、小赤血球症が10人、体重減少が30人、治療を要する血圧上昇が5人にみられた。1秒量、努力性肺活量、QOLは試験期間中安定していたが、ベースラインから2年次までの肺機能の改善は乳び胸の既往があるサブセット患者に観察された。

結論:
 アジア人LAM患者における長期シロリムス治療は有害事象の多さ(3人の肺障害を含む)と関連していたが、ほとんどの患者は2年の内服を良好なコンプライアンスで完遂し、QOLと肺機能は安定していた。


by otowelt | 2016-10-20 00:01 | びまん性肺疾患

INPULSIS試験層別化解析:ニンテダニブは肺機能が保たれたIPFに対しても有効

e0156318_7331272.jpg ATS2015で発表されたものが論文化されました。

Kolb M, et al.
Nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis and preserved lung volume.
Thorax. 2016 Sep 26. pii: thoraxjnl-2016-208710. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208710. [Epub ahead of print]


背景:
 IPFの治療をいつ開始するかコンセンサスはない。肺機能が保たれた患者では治療を導入しない方がよいとする内科医もいる。

目的:
 IPF患者のうち、肺機能が保たれた例が肺機能が障害された例と同等の利益がニンテダニブから得られるかどうか調べること。

方法:
 INPULSIS試験に登録された患者のうち、努力性肺活量(%FVC)が90%を超えていた274人(ニンテダニブ166人、プラセボ108人)、%FVCが90%以下であった787人(ニンテダニブ472人、プラセボ315人)に分けて解析をおこなった。

結果:
 %FVCが90%を超えていた群の平均年齢は67.9歳、71.5%が男性、54%が白人、平均DLCOは52.6%だった。
 プラセボで治療を受けた患者において、補正年間FVC減少は%FVC90%超群と90%以下群で同等だった(それぞれ-224.6 mL/年、-223.6 mL/年)。ベースラインの%FVCが90%超および90%以下の患者において、ニンテダニブによる補正年間FVC減少はそれぞれ-91.5mL/年(プラセボとの差133.1/年、95%信頼区間68.0-198.2)、-121.5mL/年(プラセボとの差102.1mL/年、95%信頼区間61.9-142.3)。
 ニンテダニブによる有害事象は両群同等だった。

結論:
 この解析により、軽度の肺機能障害を有するIPF患者に対してもニンテダニブはFVC減少を軽減する効果があると考えられた。


by otowelt | 2016-10-13 00:22 | びまん性肺疾患

非対称性IPFの臨床的特徴

e0156318_7331272.jpg 非対称性のものをIPFと呼んでいいものか議論の余地がありそうですが・・・。定義上は問題ありません。
 血流が少ない肺は蜂巣肺になりやすい印象があります。

Callahan SJ, et al.
Clinical characteristics in patients with asymmetric idiopathic pulmonary fibrosis.
Respir Med. 2016 Oct;119:96-101. doi: 10.1016/j.rmed.2016.08.028. Epub 2016 Aug 31.


背景:
 IPFの患者の中には、他方よりも明らかに病勢が強い一群が存在する。現時点では、より対称性のIPF患者とこうした左右差のある集団にどのような差があるのか分かっていない。われわれは、非対称性の患者の臨床的特徴を調べ、どのように疾患が進行するのかについても調べた。

方法:
 この後ろ向き症例対照研究において、われわれは間質性肺疾患(ILD)データベースから14人の非対称性IPF患者を抽出した。また、28人の対称性IPFコントロール患者を同データベースより抽出し、臨床的特徴を比較した。

結果:
 非対称性IPF患者は、対称性IPF患者と同様の臨床的背景を有しており、男性64%、年齢69歳、喫煙歴57%だった。総死亡率は非対称性群の方がわずかに高い傾向があった(p = 0.089)。肺機能は診断時には非対称IPF患者の方が低かったが、両群とも徐々に減少していく経過をたどった。両群のIPF急性増悪については統計学的に有意な差は観察されなかった(非対称性IPF群:43%, 対称性IPF群39%, p = 0.824)。GERDの頻度も両群50%と同等だった。

結論:
 非対称性IPF患者は通常の対称性IPF患者と同様の臨床増であるが、生存期間は短い可能性がある。


by otowelt | 2016-10-12 00:41 | びまん性肺疾患

IPFの気腫合併例はIPF単独よりも予後不良

e0156318_7331272.jpg 当院に勤務されていた先生の論文です。ちゃんと形にされているので私も見習わねば。

Kohashi Y, et al.
Clinical Impact of Emphysema Evaluated by High-Resolution Computed Tomography on Idiopathic Pulmonary Fibrosis Diagnosed by Surgical Lung Biopsy.
Respiration. 2016 Aug 31. [Epub ahead of print]


背景:
 肺線維症と気腫の合併例の予後については解決されておらず、これは気腫例においてUIPパターンとNSIPパターンの放射線学的鑑別が困難だからである。

目的:
 この研究の目的は、IPF患者における気腫の存在が生存に与える臨床的影響を調べることである。

方法:
 2006年~2012年の間に、107人が肺生検によって間質性肺疾患と診断された。47人がIPFと診断された。HRCTにおける気腫は半定量的に評価された。

結果:
 47人のIPF患者のうち8人が高い気腫スコア(3点超)を呈しており、IPF-気腫と診断された。このIPF-気腫患者の生存期間中央値は初期診断から1734日であり、これはIPF単独の2229日と比べて有意に短かった(p = 0.007, log-rank test)。単変量Coxハザード回帰分析では高い気腫スコア(3点超)は、KL-6、SP-D、PaO2、%肺活量、%DLCOに加えて有意な予後不良因子であった。多変量Cox比例ハザード回帰分析では、高い気腫スコア(3点超)および%DLCOは有意な予後不良因子であった。

結論:
 IPF-気腫合併例の予後は、IPF単独よりも有意に不良である。


by otowelt | 2016-09-27 00:50 | びまん性肺疾患

進行IPFに対する腹腔鏡下逆流防止術は有効か

e0156318_943137.jpg 侵襲性の割に、IPFに対するインパクトはなさそうです。

Ganesh Raghu, et al.
Laparoscopic anti-reflux surgery for idiopathic pulmonary fibrosis at a single centre
European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.00488-2016


目的:
 腹腔鏡下逆流防止術(laparoscopic antireflux surgery:LARS)がIPF患者の疾患進行を抑制することと関連するかどうか調べる。

方法:
 この研究は、胃食道逆流の治療に対する制酸剤の投与にもかかわらず、症状と呼吸機能の増悪がみられるIPF患者を対象とした後ろ向き単施設研究である。LARSを2009年9月から2012年12月に受けた患者を登録した。プライマリエンドポイントは、手術前後の%努力性肺活量の変化とした。

結果:
 進行性IPF患者27人がLARSを受けた。外科手術時、平均年齢は65歳で、平均%努力性肺活量は71.7%だった。回帰モデルを用いると、外科手術による%努力性肺活量の年間変化は5.7%(95%信頼区間-0.9~12.2%、p=0.088)、努力性肺活量変化は0.22L(95%信頼区間-0.06~0.49L、p=0.12)だった。平均DeMeesterスコアは42から4へ減少した(p<0.01)。外科手術後90日の死亡はなかった、また81.5%の被験者が手術後2年生存した。

結論:
 IPF患者はLARSに忍容性がある。統計学的に有意な努力性肺活量変化は1年では観察されなかった。現在進行している前向き研究で、IPFにおけるLARSの安全性と効果についてさらなる知見が得られるだろう。


by otowelt | 2016-09-21 00:17 | びまん性肺疾患

周術期ピレスパ®は肺癌手術後のIPF急性増悪を抑制

e0156318_7464618.jpg 若手医師の間では結構話題になっています。

Iwata T, et al.
Effect of Perioperative Pirfenidone Treatment in Lung Cancer Patients With Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
Ann Thorac Surg. 2016 Aug 18. pii: S0003-4975(16)30601-4.


背景:
 IPF急性増悪は、IPF合併肺癌の手術において致死的であり、その効果的な予防は報告されていない。この研究では、周術期にIPF治療薬を用いることで急性増悪のリスクを減らす効果があるか検証した。

方法:
 2006年10月~2014年10月の間に、当施設で手術を受けたIPF合併肺癌患者連続50人を登録した。2009年9月以降、ピルフェニドンは肺癌手術前後4週間経口投与された。31人の患者が周術期ピルフェニドン治療群に登録され、周術期にピルフェニドン治療を受けていない19人と後ろ向きに比較した。

結果:
 ピルフェニドン群と非ピルフェニドン群の間で、年齢、喫煙歴、性別、肺活量、KL-6、術手技、リスクスコアに差はみられなかった。IPF急性増悪は術後30日以内で、ピルフェニドン群0.0%、非ピルフェニドン群10.5%だった(p=0.07)。また90日以内ではそれぞれ3.2%、21.1%だった(p=0.04)。ロジスティック回帰では、周術期ピルフェニドン治療とIPF急性増悪に有意な関連がみられた(術後30日以内:p=0.045、術後90日以内:p=0.04)。

結論:
 IPF合併肺癌において、ピルフェニドンの周術期投与は術後IPF急性増悪を予防する効果があるかもしれない。さらなる前向き研究が望まれる。


by otowelt | 2016-09-13 00:36 | びまん性肺疾患

慢性好酸球性肺炎では診断時の非喫煙が再発リスクを低下

e0156318_14453011.jpg 埼玉県立循環器・呼吸器病センターからの報告です。CEPの論文は数が少なく、非常に貴重な報告だと思います。この論文を読むと、CEP再発の“鬼門”がプレドニゾロン5mg近辺にあるのは、実臨床とマッチしているのでウンウンとうなずいてしまいました。

Ishiguro T, et al.
The Long-term Clinical Course of Chronic Eosinophilic Pneumonia.
Intern Med. 2016;55(17):2373-7.


目的:
 慢性好酸球性肺炎(CEP)の長期的な臨床経過と予後、再発予測因子については詳細に検証されていない。この研究の目的は、これらについて調べることである。

方法:
 後ろ向きに73人のCEP患者の再発率と予後について調べた。

結果:
 全身性ステロイドは1日あたり29.4±7.6mg投与されていた。1939日の追跡期間中央値において、27人(37%)にCEP再発をきたした。2人がステロイドによる糖尿病、1人が肺非結核性抗酸菌症を発症した。5人が死亡したが、CEPによるものではなかった。診断時に喫煙していることは、CEP再発リスクを下げる独立予測因子だった(ハザード比0.37, 05%信頼区間0.14-0.98)。

結論:
 CEP患者は頻繁に再発する。追跡期間の中で、長期ステロイドによる代謝内分泌的および感染性の合併症がみられた。診断時に喫煙していないことでCEP再発リスクが減少した。

Discussion:
 なぜ診断時に喫煙していることでCEP再発が少なかったのか?:1つの説明としては、煙の分布が肺の好酸球浸潤の維持にはたらいた可能性がある。Botelhoらのチリダニ(House dust mite)とたばこの煙を吸わせたマウスの研究で、たばこの煙の追加によって気管支肺胞洗浄液中の好酸球数が減ったと報告している(Am J Respir Cell Mol Biol. 2011 Oct;45(4):753-60.)。


by otowelt | 2016-09-09 14:26 | びまん性肺疾患

特発性NSIP患者の膠原病発症は予測困難

e0156318_16214955.jpg 目の前のNSIP患者さんが、将来膠原病を発症する“肺病変先行型”の症例なのかどうか予測する方法があればよいですね。

Kono M, et al.
Nonspecific interstitial pneumonia preceding diagnosis of collagen vascular disease.
Respir Med. 2016 Aug;117:40-7.


背景:
 この研究の目的は、NSIPと診断された患者がその後膠原病を発症する頻度と臨床的特徴を調べることである。

方法:
 外科的肺生検によってNSIPと診断された72人の患者を連続して登録した後ろ向き研究である(特発性NSIP:35人、膠原病関連NSIP:37人)。特発性NSIP診断後6ヶ月以内にACR基準を満たした患者はいなかった。

結果:
 特発性NSIPと診断された35人のうち、6人(17.1%)の患者がフォローアップ期間(5.5±5.0年)の間に膠原病を発症した。そのうち、3人が皮膚筋炎、2人がオーバーラップ症候群、1人が関節リウマチであった。膠原病診断までの平均期間は2年(6ヶ月~3.5年)だった。膠原病診断前NSIP同定患者、特発性NSIP患者、膠原病関連NSIP患者における臨床的特徴と生存期間には有意な差はなかった。加えて、初期診断時、膠原病診断前NSIP同定患者と特発性NSIP患者の間にIPAF (interstitial pneumonia with autoimmune features)のような基準を満たす頻度に差はみられなかった。

結論:
 特発性NSIP患者において膠原病の発症を予測することは困難であり注意深く観察する必要がある。


by otowelt | 2016-08-23 00:39 | びまん性肺疾患