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ステロイド性骨粗鬆症にゾレドロン酸(ゾメタ)単回静注が有用


当院でもボナロン35mg週1回なんて処方をよくするが、
経口ビスホスホネート製剤は、骨量を増やし椎骨骨折のリスクを低下させるが、
アドヒアランス遵守が維持できないという問題があった。
5mg毎日のほうがまだ遵守できる方かもしれない。

Lancetよりステロイド性骨粗鬆症の予防と治療における、
ゾレドロン酸(ゾメタ)と経口ビスホスホネートの比較試験。
HORIZON試験という。
(Health Outcomes and Reduced incidence with
Zoledronic acid Once yearly)

ゾメタの非劣勢が証明された。
なぁんだ、1回打っておけばいいんだぁと少し安心するスタディではあるが、
原発性骨粗鬆症ではなく、ステロイド骨粗鬆症に対するスタディなので
注意が必要である。

Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial
Lancet, Volume 373, Issue 9671, Pages 1253 - 1263, 11 April 2009


対象:
 プレドニゾロン換算で7.5mg/日以上の経口ステロイド治療を受けており、
 その後も投与が12カ月以上継続すると予想される18~85歳の患者を対象とした。
 条件を満たした833人(68%が女性、14%が骨折歴あり)を、
 ステロイド使用期間に基づいて2つに分けた。
 使用期間3カ月未満の患者は骨密度低下の予防目的のグループ(288人)、
 3カ月以上は骨密度低下の治療目的のグループ(545人)とし、
 グループごとに無作為に1対1でゾレドロン酸5mgの単回静注または
 リセドロネート5mg/日経口投与に割り付けた。

方法:
 試験はダブルダミー方式。
 ゾレドロン酸群には1日目に5mgを静注しその後はプラセボを投与。
 リセドロネート群には1日目にプラセボを静注、その後毎日リセドロネートを投与した。
 プライマリエンドポイントは、12カ月の時点の腰椎(L1~L4)の骨密度の変化率。
 セカンダリエンドポイントは、12カ月時のその他の部位
 (大腿骨近位部、大腿骨頸部、転子部、橈骨遠位端)の骨密度と、
 胸部と腰部の椎骨骨折、骨代謝のバイオマーカー(βCTx、P1NP)などに設定。

結果:
 プライマリエンドポイントにおいて、
 リセドロネートと比較したゾレドロン酸の非劣性と優越性が示された。
 12カ月の時点で、治療グループの腰椎の骨密度増加率の最小二乗平均は、
 ゾレドロン酸群が4.06%(SE 0.28)、リセドロネート群が2.71%(0.28)、
 平均差は1.36%(95%CI0.67%-2.05%、p=0.0001)。
 予防グループでは、2.60%(SE 0.45)と0.64%(0.46)、
 差は1.96%(1.04%-2.88%、p<0.0001)。
 12カ月の時点で、ほかの部位の骨密度増加率もゾレドロン酸で有意に大きかった。
 骨代謝のバイオマーカーは両群共に一貫して減少していた。
 12カ月の時点では治療グループ、予防グループの両方において、
 ゾレドロン酸群の減少が有意に大きかった。
 ゾレドロン酸は急性期の発熱などの副作用がみられたが、
 おおむね有害事象発生率に差はなかった。

 試験終了時に、長期的に使用するとしたらどちらの投与法がよいかを患者に尋ね、
 785人から回答を得た。
 「便利なのはどちらか」:81%が静注、9%が内服を選んだ
 「満足度が高いのはどちらか」:78%が静注、8%が内服を選んだ
 
結論:
 ゾレドロン酸単回静注は、リセドロネート経口よりもステロイド骨粗鬆症に有用かもしれない
 (統計学的には非劣勢)

by otowelt | 2009-04-29 09:32 | 内科一般

低用量プレドニゾロンによるGVHD治療は予後良好


e0156318_2247966.jpgGVHDで肺水腫になった患者さんがいたので。
血液内科と呼吸器内科とICU医がスクラム組んで
治療することもある。
血液内科医はやはり、カッコイイ。
呼吸器内科医からみても、そう思う。

Initial therapy of acute graft-versus-host disease with low-dose prednisone does not compromise patient outcomes.
Blood 113: 2888-94, 2009


背景:
 急性GVHDに対しては、プレドニゾロン換算で2mg/kgのステロイドが用いられる。

目的:
 低用量のステロイド(プレドニゾロン換算で1mg/kg )が予後悪化させないかどうかを
 調べるため。

方法:
 2000-2005年に移植を受け、 GVHDに対する初期治療として
 標準量ステロイド(n=386) あるいは、低用量ステロイド(n=347) を受けた
 733 例についてレトロスペクティブに検討。

結果:
 100 日までの平均プレドニゾン換算積算投与量は
 低用量ステロイド群、標準用量ステロイド群でそれぞれ44mg/kgと87mg/kg。
 調整後の予後は 2 群で有意な差は認めなかった。
 OSは(HR, 1.10; 95% CI, 0.9-1.4)であった。
 多変量解析において侵襲性真菌感染症のリスク(HR,0.59; 95%CI, 0.3-1.0)
 と入院期間 (HR, 0.62; 95% CI, 0.4-0.9) が低用量群で有意に減少した。
 
結論:
 低用量の糖質コルチコイドによる初期治療は Grade I/II のGVHD患者において、
 疾患のコントロールや死亡率に影響せず、ステロイドの毒性を減少できる。

by otowelt | 2009-04-18 22:48 | 内科一般

ICU血糖管理は、標準血糖コントロールの方が強化コントロールより死亡率が低い(NICE-SUGAR試験)


多くのICU医師が待ち望んでいた、NICE-SUGAR study。
2009年3月のNEJMより。

Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.
NEJM 2009 Mar 26;360(13):1283-97.


背景:
 ICU入室の重症患者における、血糖コントロールの目標値が
 はっきりしていなかったため、多施設共同無作為化試験により
 目標値を検討する。

方法:
 ICUでの治療が、3日間以上必要と予想される成人患者を
 ICU に入室後24時間以内に、目標血糖値81~108 mg/dLの
 強化血糖コントロール群と、目標血糖値180mg/dL以下の
 標準血糖コントロール群のいずれかに無作為に割り付けた。
 プライマリエンドポイントは、無作為化後90日以内のあらゆる原因による死亡。

結果:
 1.90日以内死亡率
  強化血糖コントロール群:27.5% (829例)
  従来型血糖コントロール群:24.9%(751例)
    OR 1.14; 95%CI 1.02~1.28, p=0.02
 2.ICU入室期間、入院期間、人工呼吸を要した期間、透析を要した期間
  いずれも有意差なし

 3.重篤な低血糖の発生率(血糖値40mg/dL以下)
  強化血糖コントロール群:0.5%
  従来型血糖コントロール群:6.8%    p<0.001

結論
 ICU目標血糖値を180mg/dL以下にしたほうが
 81~108mg/dLにした場合より死亡率が低い。


Surviving Sepsis Campaign2008では、血糖管理は150mg/dl以下に変更された。
まぁ、インスリンたらたら流すのもコワイので、やっぱりコレでいいのだろう。

by otowelt | 2009-04-08 09:26 | 内科一般

虫垂炎・腸間膜リンパ節炎による20歳以前の虫垂切除は、潰瘍性大腸炎発症を減らす

e0156318_19553861.jpg小児期に虫垂近傍に炎症を起こしており、
かつ虫垂切除されていると
UC発症が減るという論文。
虫垂切除だけではどうやらダメらしい。

Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark.
BMJ 2009;338:b716

目的:
 虫垂切除後、潰瘍性大腸炎のリスクが
 軽減することが知られているが、虫垂切除単独
 によるものか、虫垂炎・腸間膜リンパ節炎の
 発症そのものによるのかを調べた。

デザイン:
 スウェーデン・デンマークにおける709353人の患者データを使用。
 224483人の炎症性腸疾患の家族歴がある患者において
 虫垂切除のリスクを考察。

結果:
 虫垂切除された1192人の患者がUCを発症した。
 (10.8 per 100000人年)
 既存の炎症がなく虫垂切除された患者は、UCのリスクを減らさなかった。
 (standardised incidence ratio 1.04, 95%CI 0.95 to 1.15)
 20歳になる前に虫垂炎により虫垂切除された場合は、(0.45, 0.39 to 0.53)
 あるいは腸間膜リンパ節炎により20歳より前に虫垂炎を切除された場合は、
 (0.65,0.46 to 0.90) といった結果であり、明らかなリスク低下と考えられる。
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結論:
 炎症性腸疾患の家族歴があろうとなかろうと、
 20歳以前の虫垂炎あるいは腸間膜リンパ節炎によって虫垂切除された患者は
 成人になってからのUC発症率が減る。
 虫垂切除単独では、UC発症を減らさない。

by otowelt | 2009-04-05 02:13 | 内科一般

naftidrofurylは間欠性跛行の歩行を改善する


間欠性跛行とは、一定距離を歩行後に下肢に疼痛を感じ、
休むことにより痛みが軽減することである。
医学生の頃、閉塞性動脈硬化症 (ASO)、Burger病(TAO)、
腰部脊柱管狭窄などが鑑別疾患として挙がっていたものだ。

NSAIDsなんかではなかなかよくならないことが多いので
疼痛管理の面では非常にやっかいになることもしばしばある。

naftidrofuryl(パラクシレン錠)の有効性についてのメタアナリシスが
BMJから出ていた。

Naftidrofuryl for intermittent claudication: meta-analysis based on individual patient data. BMJ 2009;338:b603

目的および方法: 
 naftidrofuryl(パラクシレン錠)とプラセボを比べて、
 間欠性跛行のメタアナリシスを行った。
 Double blind, randomised controlled試験で、
 痛みなしで歩ける距離を測定したものである。
 治療成功の定義は、最低でも50%以上の歩行改善とする。

結果:
 1266人の患者をランダム化。
 naftidrofurylのプラセボと比べた歩行改善は
 距離として1.37倍 (95% CI 1.27 to 1.49)であった。
 奏効率はの違いは22.3% (95% CI 17.1% to 27.6%)で
 6ヶ月間の症状軽快のNNTは4.48 (95% CI 3.62 to 5.85)。
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結論:
 このメタアナリシスの結論として、プラセボに比べてnaftidrofurylは
 間欠性跛行に対して臨床的に意味のある歩行改善を示す。

by otowelt | 2009-03-22 02:28 | 内科一般

若年者における過体重は喫煙者の死亡リスクを上昇させる


Combined effects of overweight and smoking in late adolescence on subsequent mortality: nationwide cohort study. BMJ 2009;338:b496


目的:
 若年者における過体重が喫煙における死亡率にどう寄与するかを調べる。

方法:
 45920人のスウェーデン人(平均年齢18.7歳)を38年間追跡した。
 BMIを(underweight (BMI <18.5), normal weight (18.5-24.9),
 overweight (25-29.9), and obesity (30))に分けた。
 これと筋力、自己申告喫煙量(non-smoker, light smoker (1-10 cigarettes/day)、
 heavy smoker (>10/day))をもとに全死亡率を解析。

結果:
 正常体重と比べると、overweight、obeseで死亡率が高い傾向にあった。
 (HR1.33, 1.15 to 1.53; incidence rate 23, 20 to 26)
 (HR2.14, 1.61 to 2.85; incidence rate 38, 27 to 48)
 underweightでは死亡率に差はみられなかった
 (HR 0.97, 0.86 to 1.08; incidence rate 18, 16 to 19)
 extreme underweight (BMI <17)では当然ながら死亡率は上昇した。
  (HR 1.33, 1.07 to 1.64; incidence rate 24, 19 to 29)
 非喫煙者と比べると、少しでも喫煙をしている人ではリスク上昇あり。
 light (HR 1.54, 1.41 to 1.70; incidence rate 15, 14 to 16)
 heavy smokers (HR 2.11, 1.92 to 2.31; incidence rate 26, 24 to 27)

結論:
 喫煙量に関わらず、過体重や肥満のある若年者では
 死亡率が上昇した。喫煙をしているとさらにリスクは上昇する。
 しかしながら、BMIと喫煙そのものには相関はみられなかった。
 

by otowelt | 2009-03-20 17:19 | 内科一般

低カロリーであれば、脂質・蛋白質・炭水化物の割合を変えても減量効果は同等


被験者にお疲れ様と言いたい論文がNEJMから。
この研究にエントリーしたら、焼肉やケーキが食えないではないか!

Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates
N Engl J Med 2009; 360 : 859 - 73


背景:
 蛋白質・脂質・炭水化物のいずれかを重視した食事の減量効果は
 叫ばれてはいるものの確立されておらず、長期にわたる研究は少ないのが現状。

方法:
 過体重の811 例を、脂質・蛋白質・炭水化物の目標エネルギー比率を
 (1)20:15:65,(2)20:25:55,(3)40:15:45,(4)40:25:35 とした。
 これらに無作為に割り付けをおこない、検討したもの。
 プライマリエンドポイントは2年後の体重変化。
 
結果:
 2年後、減量結果は以下の通り。
 15%蛋白質食群 VS 25%蛋白質食群 (3.0 kg VS 3.6 kg)
 20%脂質食群 VS 40%脂質食群 (3.3 kg VS 3.3kg)
 65%炭水化物食群 VS 35%炭水化物食群(2.9 kg VS 3.4 kg)
 全て同等であった(すべて P>0.20)。

結論:
低カロリー食により、どの主要栄養素を重視しているか関係なく
 臨床的に意義のある減量が可能である。

by otowelt | 2009-03-03 09:40 | 内科一般

AMI後、クロピドグレルとPPI併用で再梗塞リスク上昇


急性心筋梗塞後にクロピドグレル(プラビックス)を内服している
高齢者では、PPIを併用すると再梗塞リスクが高くなるという論文。

2008年ACC/ACG/AHAガイドラインで、AMI後にアスピリンを
服用している患者の大部分にPPIの併用が推奨されているため、
この論文がセンセーショナルだということだ。

クロピドグレルは主に2C19によって代謝活性化されるが、
PPIにはこの2C19を競合的に阻害する薬剤がある。

方法:
 退院後90日以内にAMIで再入院した患者734例。
 コントロールはindex dateまで再入院しなかった患者2057例。
 66歳以上でAMIで入院し、退院後3日以内にクロピドグレルを
 開始した患者1万3636例の中からチョイス。
 
 PPI併用の時期を近い順に、
 ・現在使用中   (再入院日~30日前)
 ・最近使用     (31~90日前)
 ・かなり前に使用 (91~180日前)   と定義。

結果:
 PPIを現在使用中の患者群で、PPIの使用と再梗塞の間に
 有意な相関がみられた。オッズ比は1.27(95%CI:1.03-1.57)。

 2C19を阻害しないパントプラゾールを
 それ以外のPPI(オメプラゾール+ランソプラゾール+ラベプラゾール)と
 分けて解析してみると、パントプラゾールの使用は再梗塞と相関しなかった。
 それ以外のPPIの使用は再梗塞リスクを40%増大。
 (オッズ比1.40、95%CI:1.10-1.77)。
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~以下は日経メディカルオンラインより参照~
 クロピドグレルは世界第2位の売上げがある薬剤であり、
 「この薬物相互作用にさらされている患者数を考えると、本研究は
 公衆衛生学的に大きな意味を持つ」と著者は指摘する。

 著者らは、クロピドグレルに2C19を阻害するPPIを併用することは
 できる限り避けるべきであり、代替薬としてパントプラゾールまたは
 H2ブロッカーが適切ではないかと述べている。なお本研究の問題点
 として、OTC薬の使用状況や、喫煙、血圧、コレステロールなどの
 冠危険因子のデータがないことが挙げられるが、著者らは
 「これらによって本研究の主要な結論が脅かされるものではない」としている。

by otowelt | 2009-02-28 11:44 | 内科一般

末梢静脈カニューレ挿入時に冷却スプレーをかけると疼痛が軽減する


液化石油ガス冷却スプレーを、局所麻酔代わりに用いることが
妥当かどうかという論文。
ペンレスを頭に思い描くわけだが、、臨床現場で効いたと思ったことはない。

Effect of topical alkane vapocoolant spray on pain with intravenous cannulation in patients in emergency departments: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2009;338:b215

背景:
 末梢静脈カニューレ挿入時に、多くの患者が中等度以上の痛みを感じる。
 リドカインの皮内注射の有効性は確認されているが、それ自体が痛みがある。
 これまで、静脈カニューレ挿入時の冷却スプレーの効果における研究は
 いくつか行われたが、これといった結果は出ていない。

方法:
 末梢静脈カニューレ挿入時の疼痛軽減にLPG使用の冷却スプレーを
 用いた場合の、無作為化二重盲検試験。
 18歳以上の患者201人(平均年齢58.2歳)を登録、
 98人を対照群、103人を介入群にランダム化した。
 皮膚に、冷却スプレーまたは水のスプレーを、
 12cm離れたところから2秒間吹き付けた。
 スプレー噴霧から15秒以内のカニューレ挿入完了とした。
 痛みは100mm VAS(Visual analog scale)での評価とする。

 今回の研究では、挿入時の疼痛中央値は、対照群が36mm、
 スプレー群が12mmで有意差がみられた(p<0.001)。

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by otowelt | 2009-02-27 17:57 | 内科一般

非薬物療法で心不全患者の臨床予後は改善


適度な運動あるいは運動トレーニングは運動耐容能を増して、日常生活中の症状を改善し生活の質を高めることが明らかとなっている(Eur Heart J 1998; 19: 466-75)。

AHA2008でもHF-ACTION (Efficacy and safety of exercise training as a treatment modality in patients with chronic heart failure: Results of a randomized controlled trial investigating outcomes of exercise training)で同様の言及がなされている。

Effect of Moderate or Intensive Disease Management Program on Outcome in Patients With Heart Failure Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure (COACH)

珍しい研究結果だが、その名のとおりCOACHスタディと呼ばれている。
Tiny Jaarsma医師主導で行われた。
食事運動なんていうけど、アウトカムを改善させるエビデンスあるの!?
というのが研究動機。

食事や運動といった非薬物治療を遵守することが、死亡率などのアウトカムを
どう変化させるかといいう論文。

非遵守群では死亡率と心不全による再入院のリスクが有意に上昇していた(それぞれHR=1.44、p=0.03、HR=1.52、p=0.012)。また、非遵守群は遵守群に比べ心不全による入院日数がより長かった(100.4days vs 51.7days、p=0.005)。

by otowelt | 2008-11-30 18:48 | 内科一般