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出版のお知らせ:咳のみかた、考えかた

 4月18日に「咳のみかた、考えかた」という本を中外医学社から出版します。咳嗽診療で遭遇するリサーチクエスチョンに、日々ジレンマを抱いています。日本と欧米では慢性咳嗽に対する診療スタンスがやや異なるため、世界各国の咳嗽ガイドラインを参考にして、この本を書き上げました。

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発売日:2017年4月18日
単行本 : 250ページ
価格 : 4,000円 (税別)
出版社 : 中外医学社
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)

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e0156318_13141310.jpg中外医学社から購入する

 装丁のデザインは、中学・高校6年間をともに学んだクラスメイトであり、世界を舞台に活躍するテキスタイルデザイナー・アーティストの谷川幸さん(下写真:C.a.w Design Studio代表)にお願いしました。彼女にデザインしてもらうのは、「呼吸器の薬の考え方、使い方」という本に続き2冊目です。有名デザイナーに自著の装丁をしてもらえるなんて、本当に幸せです。
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 本を開いてみると、オモテ表紙が咳をコンコンとしている和装の女性、ウラ表紙が咳の消失した穏やかな女性が表現されています。これはLady Windermere症候群をイメージしたもので、ドレスと扇をすべて和風にアレンジしてもらいました。
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by otowelt | 2017-04-05 08:34 | その他

本の紹介:終末期の苦痛がなくならない時, 何が選択できるのか?

 私が医学生・研修医の頃は、終末期医療において鎮静など他国の話でした。積極的に実践している病院はごくわずかだったし、緩和ケア医とは良い意味で特別天然記念物のような貴重な存在だと思っていました。しかし、今や緩和ケアは日常臨床に深く浸透し、全国のたくさんの病院で緩和ケアチームが活躍しています。そんな中、日本一有名な緩和ケア医である森田達也先生が、不可侵領域に一歩踏み込んだ本を出版された。

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e0156318_13141310.jpgAmazonから購入する 

e0156318_13141310.jpg医学書院から購入する

 森田先生の本は何冊か持っていますが、ヒューマニティとサイエンスが頭で融合するような独特の読了感があります。誰もが中身を知りたい未開封の箱を「ちゃんと中を見ましょうよ」といとも簡単に開けてみせ、1つ1つ咀嚼して議論する。エビデンスをいくつも提示しサイエンティフィックな立場でありながら、人間味あふれるその文章は読者の倫理的苦悩すら忘れさせる温かみがある。泥臭いテーマでも、とことん議論される。

 鎮静は患者さんを死に追いやるものなのか、クロかシロか。死ぬ直前に患者さんが感じている苦痛とは何なのか、耐えがたい苦痛とは誰のための用語なのか。緩和ケアの領域に渦巻く様々な灰色のテーマを取り上げ、森田節で語りかけてきます。

 この本は、医療人としての根源を問う、心を激しく揺さぶる本です。緩和ケアの従事者だけでなく、死に立ち会うことがある医療従事者は一度は読まねばならない。

 この本の最後の文章はこう締めくくられます。「そして、死んだ後は、亡くなった人たちとまた会える世界が待っているといいなと思っている」。医学書を読んだはずなのに、本を閉じるとなぜか笑顔になっていました。



by otowelt | 2017-03-11 00:44 | その他

トラネキサム酸は冠動脈手術後の出血リスクを減らす

e0156318_13135897.jpg 外傷以外の臨床試験は有益な情報になりますね。痙攣については留意が必要です。

Paul S. Myles, et al.
Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery
N Engl J Med 2017; 376:136-148


背景:
 トラネキサム酸は心臓手術を受けた患者の出血リスクを低下させるものの、これによってアウトカムが改善するかどうかはよく分かっていない。また、トラネキサム酸には血栓形成促進および痙攣誘発作用がある可能性がある。

方法:
 2×2factorial design試験で、冠動脈手術が予定されている周術期合併症のリスクがある患者を、アスピリンあるいはプラセボ、トラネキサム酸あるいはプラセボにランダムに割り付けた。
 この論文では、そのうちトラネキサム酸とプラセボとの比較の結果を報告する。プライマリアウトカムは、術後30日以内の死亡と血栓性合併症(非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、腸梗塞)の複合とした。

結果:
 4662人のうち、4631人が冠動脈手術を受け、アウトカムデータが得られた。2311人がトラネキサム酸群、2320人がプラセボ群に割り付けられた。
 プライマリアウトカムイベントは、トラネキサム酸群の386人(16.7%)とプラセボ群の420人(18.1%)に観察された(相対リスク0.92、95%信頼区間0.81-1.05、P=0.22)。また、入院中の輸血総単位数は、トラネキサム酸群が4331単位、プラセボ群7994単位だった(P<0.001)。再手術にいたった重大な出血または心タンポナーデは、トラネキサム酸群1.4%とプラセボ群2.8%に観察され(P=0.001)、痙攣はそれぞれ0.7%と0.1%に観察された(Fisher の正確確率検定で P=0.002)。

結論:
 冠動脈手術を受ける患者に対するトラネキサム酸は、プラセボと比較して出血のリスクが低かった。また、術後30日以内の死亡と血栓性合併症のリスクは高くならなかった。ただし、トラネキサム酸は術後痙攣の頻度が高かった。



by otowelt | 2017-01-26 00:03 | その他

クリスマスBMJ2016:目次

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 BMJは言わずと知れた世界トップクラスの医学雑誌です。BMJは、年に1回クリスマスの時期に“おふざけ”論文をたくさん出版します。この企画は基本的にジョークで、内容自体はどうでもいいものばかりです。しかし、オバカなテーマでもBMJ風に真面目に論じらているものが多いので、医師は興味深く読むことができるでしょう。少しでも医学論文に興味を持ってくれる若者が増えれば、という目的もあろうかと思います。

 このクリスマスBMJの目次ページは、論文を読むたびに随時更新していきます。

<クリスマスBMJ 2016 目次>

クリスマスBMJ2016:夏は足爪検体が多い?オープントゥサンダル症候群
クリスマスBMJ2016:スマホで眼底が見える?
クリスマスBMJ2016:尿からアスパラガスのニオイが分かる人とそうでない人の違い
クリスマスBMJ2016:アンジェリーナ・ジョリーの一件はBRCA検査と乳房切除術を増加させたか?
クリスマスBMJ2016:アカデミックなスパムメールは減らせない
クリスマスBMJ2016:サンタクロースは貧困地域にはやってきにくい
クリスマスBMJ2016:薬剤のスペルミスには要注意
クリスマスBMJ2016:ポケモンGOは一時的に歩数を増やす
クリスマスBMJ2016:人生を楽しく生きると長生きする
クリスマスBMJ2016:“post-truth社会”はエビデンスに影響を与えるのか?
クリスマスBMJ2016:胸郭形成術を受けた93歳男性
クリスマスBMJ2016:違法薬物と道徳、倫理



by otowelt | 2016-12-18 10:22 | その他

クリスマスBMJ2016:夏は足爪検体が多い?オープントゥサンダル症候群

e0156318_2395893.jpg オープントウサンダルかオープントゥサンダルか迷いましたが、ファッション雑誌では後者の方がよく用いられているようです。

Andrew M Borman, et al.
Open toe sandals syndrome
BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6496 (Published 15 December 2016)
Cite this as: BMJ 2016;355:i6496
 

 夏場には皮膚検体が検査室に提出されることが多くなるが、その内訳をみてみると、どうやらつま先の爪が提出されることが多いことが分かった。
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(文献より引用)

 このような季節性の変化を解明すべく、私たちは「足(つま先)の爪」の検体が夏に多く提出される仮説を考えた。

①同部位の感染症が本当に多い、おそらく年初に共同スポーツ施設を使用したことが原因。「クリスマス後耽溺ジム症候群“post Christmas indulgence gym syndrome” (PCIGS)」と名付けた。
②夏になった足がさらけだされ、そこにもともとあった真菌感染症に気づく例が多いため。すなわち「あらいやだ、見てこんな病気が“Oh no, look at those syndrome” (ONLATS)」。
③夏の履物のせいで足がやや醜く見えることが増え、これが皮膚感染症ではないかと懸念する。すなわち、「オープントゥサンダル症候群“open toe sandals syndrome” (OTSS)」

 提出された爪の検体はその検体数の増加と関係なく、一定の割合で感染症が存在する。そのため、PCIGSあるいはONLATSは考えにくい。となると、OTSSの可能性が高いのではないか。夏場にオープントゥサンダルを履くと、機械的刺激で爪が白くなることがある。これは一見真菌感染症にように見えなくもない。

 12月になると皮膚検体が少なくなるので、将来「“too busy preparing for Christmas” (TBPC)」または「“too inebriated to care” (TITC)」についても研究したい。

by otowelt | 2016-12-15 23:57 | その他

クリスマスBMJ2016:スマホで眼底が見える?

e0156318_2395893.jpg スマホでGram染色の写真を撮っている若手医師は多いでしょうね。

Christmas BMJ 2016
Andrew Blaikie, et al.
Arclight: a pocket ophthalmoscope for the 21st century
BMJ 2016; 355 doi: 10.1136/bmj.i6637 (Published 14 December 2016) Cite this as: BMJ 2016;355:i6637

 
 2000年のBMJでホームメイド検眼鏡というのが紹介され、眼科医の間でその話が広まりました。その後、試行錯誤をへて、今スマホで眼底をみることができるのではないかというところまで来ているという話題です。スマホを固定しないとかなり難しそうですが、こんな時代になったのかと驚かされます。

 スマホで内視鏡検査ができる時代も・・・・、、いや、来るワケありませんね。

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(文献より引用:Fig 3[転用元:http://www.bmj.com/content/355/bmj.i6637])

by otowelt | 2016-12-15 14:08 | その他

クリスマスBMJ2016:尿からアスパラガスのニオイが分かる人とそうでない人の違い

e0156318_2395893.jpg 尿値(Pee values)とp値をダジャレにしているんですが、日本人ウケはどうでしょうか。

Christmas BMJ 2016
Sarah C Markt, et al.
Sniffing out significant “Pee values”: genome wide association study of asparagus anosmia
BMJ 2016; 355 doi: 10.1136/bmj.i6071 (Published 13 December 2016) Cite this as: BMJ 2016;355:i6071


目的:
 尿のアスパラガス代謝物のニオイがわかる遺伝的要因をさぐる。

方法:
 ゲノムワイド関連研究。Nurses’ Health StudyおよびHealth Professionals Follow-up Studyコホートを用いた。被験者は6909人の男女で、ゲノムワイド関連研究の遺伝的データが有用なヨーロッパ系アメリカ人。アスパラガスを食べた後に独特なニオイが尿から出るという質問に対して「非常にそう思う」と答えた人をアスパラガス臭識別者、それ以外をアスパガラス臭非識別者とした。

結果:
 2500人の男性のうち1449人(58.0%)、4409人の女性のうち2712人(61.5%)がアスパラガス臭非識別者であった。871の一塩基多型がアスパラガス臭非識別者に有意と考えられ、そのすべてが染色体1番(1q44 領域248139851-248595299)に属し、これは嗅覚受容体2ファミリーに属する遺伝子に関連している。条件付き解析では、3つの独立したマーカーがアスパラガス臭非識別者と関連していた(rs13373863, rs71538191, rs6689553)。
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(文献より引用)

結論:
 かなりの頻度でアスパラガス臭非識別者が存在することが分かった。複数の嗅覚受容体にかかわる遺伝子が、アスパラガス代謝物のニオイを尿から感じ取れるかどうかに関与している。

by otowelt | 2016-12-15 13:27 | その他

クリスマスBMJ2016:アンジェリーナ・ジョリーの一件はBRCA検査と乳房切除術を増加させたか?

e0156318_2395893.jpg 日本でもかなり話題になりましたよね。 

Christmas BMJ 2016
Sunita Desai, et al.
Do celebrity endorsements matter? Observational study of BRCA gene testing and mastectomy rates after Angelina Jolie’s New York Times editorial
BMJ 2016; 355 doi: 10.1136/bmj.i6357 (Published 14 December 2016) Cite this as: BMJ 2016;355:i6357


目的: 
 2013年のニューヨークタイムズに掲載された、アンジェリーナ・ジョリーのBRCA検査を受けた上での予防的乳房切除術の件がBRCA検査や乳房切除に与えた影響を調べること。

方法:
 差分の差分分析を用いた観察研究。民間保険に加入しているアメリカ人を対象とした。患者は18~64歳までの女性を登録(Truven MarketScan 民間保険請求データベースから953万2836人)。主要アウトカムは、2013年5月14日前後を比較した、15営業日内のBRCA検査の頻度を2012年のものと比較した。乳房切除術の頻度についてもBRCA検査を受けた女性における出版前後の月の頻度を調べた。アンジェリーナ・ジョリーの記事が出版された15日内の検査増加およびコスト超過についても調べた。

結果:
 BRCA検査は、2013年の当該出版から急速にその頻度が増えた(出版前15営業日では10万人女性あたり0.71件だったものが、出版後15営業日において10万人女性あたり1.13件へ増加)。一方、2012年では同様の15営業日の間の検査数は同等であった(10万人女性あたり0.58件 vs 0.55件)。
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(文献より引用)

 差分の差分分析では、1日あたりの絶対増加は10万人女性あたり0.45件の影響があると推定され、64%の相対的増加だった(P<0.001)。
 4500件のBRCA検査の増加が類推され、これは1350万ドル(15.8億円)の支払いがあったことを示唆する。BRCA検査の増加は2013年のどの点においても増加が確認されていた。予防的乳房切除術の頻度は出版後不変であったが、BRCA検査を受けた女性の60日間乳房切除率は出版前10%であったものが出版後7%に減少していた
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(文献より引用)

※理由として「incremental BRCA tests obtained as a result of the Jolie editorial did not yield additional BRCA positive mutations that might warrant preventive mastectomy.」と書かれている。

結論:
 有名人の広告は大規模ですみやかな効果を健康サービス使用に与えることがわかった。このような広告が、幅広い視聴者にすみやかに到達する低コストな手段になる可能性があるものの、根本的にリスクが高い集団を効果的に選択することはできない。

by otowelt | 2016-12-15 12:51 | その他

クリスマスBMJ2016:アカデミックなスパムメールは減らせない

e0156318_2395893.jpg 私もナントカジャーナルの編集長になりませんか、みたいなメールがよく来ます。

Christmas 2016 BMJ
Andrew Grey, et al.
We read spam a lot: prospective cohort study of unsolicited and unwanted academic invitations
BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5383 (Published 14 December 2016) Cite this as: BMJ 2016;355:i5383


目的:
 会議出席や論文投稿に際して(おそらく個人情報の悪用に違いないが)、アカデミックな電子スパム招待が来ることがしはしばある。その量、関連性、内容、抑制可能性について調べた。

方法:
 前向きコホート研究。参加者のE-mailの量を調べた。被験者は5人の高名な学者と1人の論文執筆者、編集者そして会議主催者とした。スパムメール送信者の配信リストから、受信を解除するようはからった。
 主要アウトカムは、配信リストから解除した直後および1年後のスパム招待数とした。重複した招待もカウントされ、各招待状の妥当性は受領者の研究上の利益にクラス分けされた。スパム招待の内容の定性的評価が行われた。

結果:
 ベースライン時に、被験者は1ヶ月で平均312のスパム招待を受け取った。解除によって、1ヶ月後に39%スパム量の減少がみられたが、1年後には19%の減少にとどまった。スパムメール招待の16%が内容が重複し、83%が受信者の研究分野への関連性がほとんどないか全くないものだった。スパム招待は、独創的な用語やお世辞が用いられており、そして極度な盛り上がり口調を特徴としていたが、時に驚くようなものもあった。
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(文献より引用)

結論:
 学術的な迷惑スパムメールは多く、何度も送付され、しばしば学業とは無関係であり、回避または防止することは困難である。

by otowelt | 2016-12-15 10:36 | その他

クリスマスBMJ2016:サンタクロースは貧困地域にはやってきにくい

e0156318_2395893.jpg 9割がたやってくるので、すごい成績だとは思いますが、社会経済的な層によって異なる結果が出ると切ないですね。

John J Park, et al.
Christmas BMJ 2016
Dispelling the nice or naughty myth: retrospective observational study of Santa Claus
BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i6355 (Published 14 December 2016) Cite this as: BMJ 2016;355:i6355


目的:
 クリスマスの日に病院にサンタクロースが来るかどうかに影響する因子を同定する。
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(文献より引用)

方法:
 後ろ向き観察研究である。イングランド、北アイルランド、スコットランド、ウェールズにおける小児科病棟で行われた。被験者は2015年のクリスマス時に小児科病棟に勤務している186人のスタッフ。主要アウトカムは、正気な病棟におけるサンタクロースの在不在とした。これは小学生がいるかどうかや、10~17歳の若年者がサンタクロースを信じているか、北極からの距離、社会経済的困窮と相関した。

結果:
 サンタクロースは、4か国のほとんどの小児科病棟であらわれた。イングランドで89%、北アイルランドで100%、スコットランドで93%、ウェールズで92%だった。
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(文献より引用)

 サンタクロースが訪れなかったのは、イングランドではより高度の貧困地域だった(イングランド:オッズ比1.31、95%信頼区間1.04-1.71、イギリス全体1.23、95%信頼区間1.00-1.54)。その反面、学校が休みであったり、サンタクロースを信じているかどうかや、北極からの距離とは相関はみられなかった。
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(文献より引用)

結論:
 この研究は、サンタクロースが1年間いい子にしている子どものところにやってくるという伝統的な信念を払拭するものとなった。サンタクロースは、最貧困地域には訪れにくい。潜在的な解決法として、サンタクロースの契約、またはそうした地域でのサンタクロースの雇用が望まれる。
 

by otowelt | 2016-12-15 10:07 | その他