カテゴリ:気管支鏡( 52 )

ネーザルハイフロー併用下気管支鏡の報告

e0156318_9511053.jpg ケースシリーズですが、実臨床に即した論文だと思います。参考にさせていただきました。

Miyagi K, et al.
Implementation of bronchoalveolar lavage using a high-flow nasal cannula in five cases of acute respiratory failure
Respiratory Investigation, in press, doi:10.1016/j.resinv.2014.06.006


背景:
 近年の臨床プラクティスにおいて、鼻腔高流量酸素療法(HFNC、ネーザルハイフローなど)は成人の呼吸不全の患者において酸素化を改善するとされている。しかしながら、急性呼吸不全時にHFNCを用いて気管支鏡を行うことはこれまでに報告されていない。われわれは、HFNC下で気管支鏡を施行できた急性呼吸不全の5症例を報告する。

概要:
 5人の患者(1人が女性、4人が男性)は、57歳から79歳までの患者で、P/F比は144~221であった。検査後、1人はHFNCを中止することができ、2人はHFNCのFiO2を減ずることができた。BALによって3人の診断が確定できた。残りの2人についてはBALは診断に有用であった。

 Case1:肺胞蛋白症:FiO250%・50L/min
 Case2:好酸球性肺炎:FiO280%・40L/min
 Case3:びまん性肺胞出血:FiO260%・35L/min
 Case4,5:薬剤性肺障害:FiO295%・30L/min、FiO250%・50L/min

 5例のうち、1人のみが気管支鏡から16時間後に非侵襲性換気を要した。


by otowelt | 2014-08-26 00:40 | 気管支鏡

ATS2014:EBUS専用気管支鏡は経鼻挿入でも大丈夫!

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 EBUS専用の気管支鏡は結構太いです。なので、いくら鎮静をかけて安全だと言われても鼻が痛くなるのでは・・・・。

C39
A. Delage, et al.
Comparison Of Oral And Nasal Bronchoscope Insertion For Endobronchial Ultrasound: A Randomized Trial
[Publication Number: A4383]


背景:
 縦隔リンパ節診断におけるEBUSは安全かつ有効な手技である。しかし、鼻からルーチンに挿入する操作についての検討はなされたことがない。われわれは、EBUSを経口あるいは経鼻で挿入する操作にランダムに割り付け、患者の症状・満足度や診断能について調べた。

方法:
 われわれの施設でEBUSを施行された患者が連続して登録された。インフォームドコンセントは全患者から得た。手技はミダゾラムおよびフェンタニルを用いた鎮静下で行われた。患者は1:1で経鼻あるいは経口でランダムに気管支鏡が挿入されされた。また経鼻挿入ができない患者は経口で実施した。EBUS手技の特性、合併症などが記録された。処置2時間後、患者は10点のスケールによって症状や満足度について調査された。

結果:
 2012年12月から2013年6月までに220人の患者が登録された。204人の患者(104人が経鼻、100人が経口)の解析が可能であった。経鼻挿入に割り付けられた患者のうち、75.6%が実際に挿入可能であった。患者背景等については両群ともに差はみられなかった。経鼻挿入した患者のうち1人が軽度の鼻出血を呈した。患者の症状や満足度について両群ともに差はみられなかった。また、診断能(57.7 vs 62.7%, p=0.41)や適切な検体が採取できたかどうか(94.5 vs 96.3%, p=0.51)についても同等の結果であった。

結論:
 EBUSは経鼻でも経口でも安全に実施でき、診断能も問題なかった。


by otowelt | 2014-05-21 07:41 | 気管支鏡

ATS2014:EBUS気管支鏡施行時の鎮静プロトコール

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B22
H. Bedi, et al.
Pulmonologist-Directed Propofol Infusion Targeting Moderate Sedation For EBUS-Bronchoscopy: A Feasibility Report
[Publication Number: A2516]


概要:
 EBUSを用いた気管支鏡検査に際して、鎮静薬をどのようにコントロールすればよいのかというプロトコールを提示したポスター発表がありました。実用的であり、興味深いです。
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(Abstractより引用)


by otowelt | 2014-05-20 14:28 | 気管支鏡

ATS2014:新しい手技・・・EBUS-MF(微小鉗子)を用いた生検

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G.B. Chun, et al.
If The Tissue Sampler Fits: Initial Experience With EBUS Guided Miniforceps Biopsy
[Publication Number: A2507]


概要:
 EBUS-TBNAでは針を穿刺しますが、このEBUS-MF(EBUS guided miniforceps biopsy)では微小鉗子を用いてリンパ節を直接つかむことができます。TBNAの場合、針で刺して吸引するのですが、気道上皮や軟骨が針に入ってしまうと思うような検体が採取できないというデメリットがあります。
 EBUS-MFがコマーシャルベースで実用化されれば素晴らしいと思います。
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(Abstractより引用)


by otowelt | 2014-05-20 09:07 | 気管支鏡

気管支鏡検査におけるガイドシースサクション法

e0156318_9511053.jpg 学会誌なので要旨のみを記載しますが、素晴らしい内容だと思います。勉強になりました。

関根聡子ら.
原発性肺癌の気管支鏡検査におけるガイドシース吸引検体採取法(ガイドシースサクション法)の検討
気管支学:35(5),481─486,2013


背景:
 気管支鏡検査において,近年肺末梢病変に対するガイドシース併用気管支腔内超音波断層法(EBUS-GS)を用いた擦過,生検が普及してきている.このEBUS-GSによる検体採取後のガイドシースの内腔には診断に寄与する検体が付着している.目的.ガイドシース内に採取される検体が診断に有用かを検討した.
方法:
 EBUS-GSによる擦過と生検後に,ガイドシースにさらにシリンジで陰圧をかけて検体を吸引採取する手技(以下ガイドシースサクション法)を行った.2011年4月から12月に,EBUS-GSを用いた気管支鏡検査を行って最終的に原発性肺癌と診断された症例のうち,検査時にガイドシースサクション法を追加して施行し得た症例について,レトロスペクティブな検討を行った.

結果:
 対象症例は43例(男性29例,女性14例),平均年齢は71.8歳.腫瘍の部位は左上葉5例,左下葉8例,右上葉12例,右中葉6例,右下葉12例で,腫瘍長径中央値は29 mmであった.擦過細胞診は39例/43例(90.7%),生検組織診は35例/42例(83.3%),気管支洗浄液細胞診は19例/41例(46.3%)で陽性であった.ガイドシースサクション法では全例で吸引液の塗抹標本が作製でき,32例/43例(74.4%)で陽性であった.また9例では本法で組織標本を作製でき6例で診断が可能であった.このうち2例では免疫染色や遺伝子検査も施行し得た.
 擦過細胞診,生検組織診のいずれでも診断確定できなかった3例のうち1例については,本法による細胞診を追加することで診断できた.気管支鏡のいずれの手技でも診断がつかなかった2例は,のちの手術で両者とも肺腺癌と診断された.腫瘍の部位や腫瘍径による本法の陽性率の違いはなく,この手技による合併症もなかった.

結論:
 気管支鏡検査におけるガイドシースサクション法は有用な検体採取法である.


by otowelt | 2013-10-14 00:05 | 気管支鏡

呼吸器科医もトレーニングを積めばTBNA検体の迅速細胞診が可能に

e0156318_9511053.jpg 当院では、気管支鏡検体のROSEのときに、細胞診断士が観察する顕微鏡画面を液晶テレビで一緒に見ることができます。

Martina Bonifazi, et al.
The Role of the Pulmonologist in Rapid On-Site Cytological Evaluation of Transbronchial Needle Aspiration: A Prospective Study
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-0756


背景:
 細胞診検体の迅速細胞診(rapid on-site evaluation: ROSE)は、肺や縦隔領域の穿刺吸引細胞診で補助的な診断方法である。ただ、時間や医療資源の理由から、ROSEは普及している検査法ではない。この研究の目的は、資格を有する細胞病理学者と比較して、細胞診の訓練を受けた呼吸器科医が経気管支針吸引(TBNA)の検体を評価することが、肺門や縦隔のリンパ節の診断をつけるのに妥当かどうか検証した。また、ROSEの診断の正確さを呼吸器科医と病理医の間で比較、評価した。

方法:
 一人の呼吸器科医と一人の細胞病理学者(後者をゴールドスタンダードとする)が、ROSEを行い、その細胞診検体を診断的カテゴリー(C1~C5)に分類した。臨床医同士の一致は、カッパ統計量で評価した。ROSEの正確さについては、最終的な細胞診断学的アセスメントに従うものとした。

結果:
 肺門の縦隔リンパ節が腫大した84人の患者に対して、計362のTBNAが施行された。その81%において、呼吸器科医と病理医の観察者間一致がみられた (κ 0.73, 95%信頼区間0.61-0.86, P < .001)。悪性疾患の場合には、さらに観察者間一致率が高かった (κ 0.81, 95%信頼区間0.70-0.90, P < .001)。ROSEの正確さについては、呼吸器科医(80%, 95%信頼区間77-90)と病理医(92%, 95%信頼区間85-94)の間に有意差はみられなかった。
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(文献より引用:赤=偽陽性、青=偽陰性、緑=真陽性、黄=非診断検体、軸=クラス1~5)

結論:
 この研究は、訓練を受けた呼吸器科医が、ROSEによる細胞診検体を適切に評価することができるという最初のエビデンスである。基本的な細胞病理の知識を呼吸器科医に訓練することで、(多忙な)診断業務の中で細胞病理学者に関与してもらうことが難しいという問題を取り除くことができる上、コストも減らすことができるだろう。


by otowelt | 2013-09-20 00:31 | 気管支鏡

TBNAの成功を予測する因子

e0156318_1533078.jpg 手技後に限って言えば、成功を予測する因子としては、個人的には「採取した検体が糸ミミズみたいに見えること」ではないかと思っています。まぁ、もはやその時点で既に「成功」なのかもしれませんが。

Bonifazi M, et al.
Transbronchial Needle Aspiration: A Systematic Review on Predictors of a Successful Aspirate
Respiration 2013;86:123-134


背景:
 経気管支針生検(TBNA)は縦隔リンパ節/腫瘍に対する安全かつ有用な検体採取法であるが、その診断精度は臨床選択的および処置的な影響を受ける。

目的:
 われわれは、様々な臨床現場におけるTBNAの成功を予測する因子を同定するためにシステマティックレビューをおこなった。

方法:
 われわれはMedline、Embaseを用いてTBNAの診断について記載した全試験を2012年2月まで抽出した。2人の著者が全てのタイトル/アブストラクト、全文を参照した。修正QUADAS によって試験の質を評価した。

結果:
 8000人以上の患者および23の潜在的予測因子を評価した53の試験が登録された。
 非選択的集団における主な予測因子および肺癌を疑う状況下での主な予測因子として、いずれもリンパ節腫脹(短径2cm以上)、気管支鏡下での肉眼的異常所見、気管分岐下リンパ節および右傍気管リンパ節の腫脹、経験のある気管支鏡術者による手技がTBNAの成功予測因子として挙げられた。サルコイドーシスを疑う状況下においては、stage Iおよび1つ以上の部位からのリンパ節生検がTBNAの成功予測因子であった。

結論:
 TBNAによる診断精度は、ある特定の臨床場面や気管支鏡手技的な特徴に依存するものである。これらの予測因子を知ることは、異なる臨床適応においてTBNAによる正しい診断を導く上で役立つかもしれない。


by otowelt | 2013-09-05 00:15 | 気管支鏡

EBUSによるクライオ生検の有効性

e0156318_9551539.jpg 気管支鏡のクライオプローブについてはERSやATSでも盛んに取り上げられています。とくにびまん性肺疾患の診断に使用した場合、検体が大きいので外科的肺生検を回避できる可能性があるのです。クライオバイオプシーのことをクライオ生検と書いていいのかわかりませんが、新しい手技なのでとりあえず私はそのように記載しておきます。

ERS2012:気管支鏡cryoprobeでびまん性肺疾患の診断が可能に
クライオプローブによる経気管支肺生検は、鉗子による経気管支肺生検と同等の安全性
ATS2013:クライオプローブにおける診断能

 そのうちEBUS-cryoprobeが登場するのではないかと思っていましたが、早速ERJで報告がありました。4cmまでの大きさが登録可能であるため、陰影が3cm近くあるものが登録されており実臨床よりも“陰影が大きな”集団のように感じました。

M. Schuhmann, et al.
EBUS guided cryo biopsies in peripheral pulmonary lesions – a feasibility study
ERJ, in press, 2013 erj00113-2013


背景:
 末梢肺陰影peripheral lung lesions (PLL)は、ときに超音波ガイド下気管支鏡(EBUS)でも診断が難しく、診断には及ばない(insufficient)検体が経気管支肺生検(TBB)から採取される。クライオプローブは十分な組織検体を得ることができる生検法である。
 われわれはPLLに対してEBUSとクライオプローブを組み合わせた安全性と効果を評価した。

方法:
 4cmまでのPLLを有する患者が登録された。肺の陰影をEBUSで確認したあと、鉗子およびクライオ生検が施行された(先に鉗子をおこなう群と先にクライオ生検をおこなう群のいずれかにランダムに割り付けられた。)。われわれはその安全性と効果を評価し、診断能を比較した。

結果:
 39人の患者がランダムに登録され、1例は気管支鏡で肉眼的に確認できたため除外された。38人の陰影の大きさは29.7 mm ± 7.3mmであった。PLLには31人の患者が到達可能(いわゆる“within”)であった。60.5%の症例で診断がついた。おおむね鉗子もクライオ生検も同様の診断率であったが(統計学的には有意差なし)、4例はクライオ生検のみで診断がついた。クライオ生検は、鉗子の検体よりも有意に大きな検体が採取できた(11.17 mm2 vs 4.69 mm2, p<0.001)。中等度の出血がみられた以外、重篤な合併症はなかった。

結論:
 EBUSガイド下での経気管支クライオ生検は安全かつ十分な組織検体が得られる。


by otowelt | 2013-08-20 00:05 | 気管支鏡

気管支鏡の鎮静におけるプロポフォール持続投与はボーラス投与と同等の安全性、しかし量と時間に欠点

e0156318_9511053.jpg 気管支鏡におけるプロポフォール(ディプリバン®)の臨床試験です。当院ではプロポフォールを使用していないのですが、500mg/50mLキットを使用しているのでしょうか?
 ―――それにしても、この試験では気胸が1例もなかったというのが驚きでした。

Peter Grendelmeier, et al.
Propofol sedation for flexible bronchoscopy: randomized, non-inferiority trial
ERJ, in press, 2013 erj02004-2012


背景:
 プロポフォールは、気管支鏡時の信頼性のある鎮静方法として確立している。しかし、ボーラスで静注する場合と持続注射する場合の比較データは存在しない。

方法:
 緊急気管支鏡およびICUでの気管支鏡を除いた通常の気管支鏡検査を受けた702人の連続患者が、ランダムにプロポフォールの間欠的ボーラス投与と持続投与に割り付けられた。プライマリエンドポイントは気管支鏡終了時および24時間後の有害事象の数とした。

結果:
 気管支鏡の適応となった理由としては、最も多かったものが感染症であり、次いで悪性腫瘍であった。ボーラス投与群に割り付けられた患者のうち、間質性肺疾患の診断目的におこなった患者が持続投与群より有意に少ない患者背景となった(p = 0.016)。また、60%以上の患者でBALが施行されていた。
 全有害事象の数は両群ともに同等であった(219 vs. 211, p = 0.810)。最も多かったのはSpO2 90%以下の低酸素血症で、収縮期血圧90mmHg以下の低血圧が次いで多かった。
合併症は8例でみられ、7例が出血、1例が呼吸不全だった。気胸は1例もなかった。ボーラス投与群と比較して、持続投与の場合有意にプロポフォールの使用量が多かった(226 mg ± 147 vs 308 mg ± 204.8, p < 0.0001)。鎮静から気管支鏡開始までの時間および鎮静から気管支鏡終了までの時間は、有意に持続投与群の方が長かった(それぞれ2分[2 – 4] vs 3分[3 - 5]、14分[9 -24] vs 17分[12 - 27], いずれもp < 0.0001)。
 咳嗽スコアは患者、看護師、医師のいずれのVASでも有意差はなかった。同様に、不快や不安スコアに関しても有意差はなかった。
 プロポフォールの用量調整を要した原因で多かったのは、患者の不快感や咳嗽といった症状によるものだった。

結論:
 気管支鏡におけるプロポフォールの持続投与はボーラス投与と同等に安全である。しかしながら、比較的高用量のプロポフォールが必要になり、処置に長時間を要するだろう。


by otowelt | 2013-08-16 00:20 | 気管支鏡

好酸球性肺炎における気管・気管支の結節は疾患重症度を反映

e0156318_2331765.jpg Respiratory Investigationより、当院の医師の論文をご紹介します。宣伝で恐縮ですが、当院は多岐に渡る呼吸器疾患を診療している病院でありながら、非常に論文執筆が盛んで毎年20本程度の医学論文を発表しています(http://www.hosp.go.jp/~kch/depart/ronbun.html)。

Matsuda Y, et al.
Tracheobronchial lesions in eosinophilic pneumonia
Respiratory Investigation, published online 15 July 2013.


背景:
 好酸球性肺炎(EP)は、肺実質における好酸球の浸潤に特徴付けられる疾患である。しかしながら、この疾患における気管・気管支の病変についてはほとんど報告がない。EP症例における気管・気管支病変を有する症例の頻度と特徴を明らかにするため、EP患者をレトロスペクティブに調べた。

方法:
 われわれは近畿中央胸部疾患センターにおいて2004年1月から2007年12月まで36人のEP患者を登録した。気管・気管支の結節病変の頻度と臨床的特徴を解析した。
 CEPは(Nihon Kokyuki GakkaiZasshi 2002;40:851–5)を改変した基準を使用し、本試験に組み込んだ。

結果:
 36人のうち、29人が慢性好酸球性肺炎(CEP)であり、1人が急性好酸球性肺炎、3人が薬剤性好酸球性肺炎、2人がアレルギー性気管支肺アスペルギルス症、1人が寄生虫関連好酸球性肺炎であった。29人のCEPのうちの2人のみに気管・気管支病変が観察された。これら2症例のいずれも、気管支鏡下で気管・気管支粘膜に多発性の白色結節がみられた。組織病理学的所見は、扁平上皮化生と上皮下の好酸球浸潤であった。いずれの症例も結節はステロイド治療後に消失した(写真はステロイド投与40日目に病変が消失していた症例)。
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(文献より引用)

 気管・気管支の病変はCEP患者、6.9%、EP患者の5.6%に観察された。EP患者を3群、すなわち結節を有するCEP(2人)、結節を有さないCEP(27人)、その他のEP(7人)に分けた場合、結節のあるCEP群は呼吸器症状が高頻度にみられ、白血球数、末梢血および気管支肺胞洗浄液中の好酸球が他の群よりも高かった。

結論:
 EP患者において気管・気管支の結節性病変はまれながらも観察され、重症の病態を反映しているものと考えられた。


by otowelt | 2013-08-06 00:05 | 気管支鏡