カテゴリ:呼吸器その他( 269 )

気胸術後に対するPGAシート断端被覆の有用性

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宮原 栄治ら.
若年者自然気胸の術後再発とその予防法の検討―PGAシートによる断端被覆の有用性―
日本呼吸器外科学会雑誌Vol. 31 (2017) No. 6 p. 698-704


背景:
 胸腔鏡下ブラ切除術の術後再発率は開胸術と比較し高率で若年者において顕著である.

方法:
 再発予防のため切除断端・肺炎部を吸収性シート(酸化セルロース・ORCまたはポリグリコール酸・PGA)で被覆しその有効性を検討した.1986年から2015年まで施行した30歳未満の自然気胸初回手術397症例を,T群:腋窩開胸下肺縫縮術,V群:胸腔鏡下自動縫合器によるブラ切除術,O群・P群:胸腔鏡下ブラ切除およびORC(O群)・PGA(P群)によるブラ切除断端・肺尖部被覆,の4群に分けて術後再発率を検討した.

結果:
 T群(3.5%)に比較しV群(12.4%)は有意に高率であった.P群は1.2%でV群に比較し有意に低値であった.10歳台の再発率は15.4%であり20歳台に比較し有意に高値であった.10歳台ではP群34例に再発は認められなかった.

結論:
 若年者自然気胸の胸腔鏡下ブラ切除術においてPGAシート被覆は再発予防に有効であった.


by otowelt | 2017-10-12 00:37 | 呼吸器その他

メタアナリシス:肺血栓塞栓症予防のためのIVCフィルター

e0156318_1015674.jpg IVCフィルターの永久留置については海外では長期的合併症が懸念されています。

Bikdeli B, et al.
Inferior Vena Cava Filters to Prevent Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-Analysis.
J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 26;70(13):1587-97.


背景:
 下大静脈(IVC)フィルターは肺血栓塞栓症(PE)の予防に広く用いられている。しかしながら、その効果と安全性は長らく不確かである。

目的:
 IVCフィルターの効果と安全性に関するシステマティックレビューおよびメタアナリシスを立案した。

方法:
 PubMedなどの電子データベースから2016年10月3日まで、IVCフィルターのPE予防に関するランダム化比較試験あるいは前向き観察研究を抽出した。逆分散固定効果モデルを用いた。主要アウトカムは、その後の続発PE、PE関連死亡率、総死亡率、その後の続発深部静脈血栓症(DVT)とした。

結果:
 1986の試験のうち、11試験が適格基準を満たした(6つのランダム化比較試験、5つの前向き観察研究)。ランダム化比較試験のエビデンスの質は低~中だった。IVCフィルターを留置された患者は、その後のPEの発症が少なかったが(オッズ比0.50; 95%信頼区間0.33 to 0.75)、DVTは多かった(オッズ比1.70; 95%信頼区間1.17 to 2.48)。PE関連死亡率(オッズ比0.51; 95%信頼区間0.25 to 1.05)や総死亡率(オッズ比0.91; 95%信頼区間0.70 to 1.19)には影響はなかった。ランダム化比較試験の結果のみにしぼっても、同様の結果だった。
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(文献より引用)

結論:
 前向き比較試験が少なく限られたデータのエビデンスによるが、IVCフィルターはその後のPEリスクを減少させるが、DVTリスクは上昇させた。死亡リスクには有意な影響はなかった。


by otowelt | 2017-10-10 00:13 | 呼吸器その他

バレニクリン・ブプロピオンはニコチン置換療法と比べ心血管系イベントや抑うつ・自傷のリスクを上昇せず

e0156318_23341270.jpg  禁煙外来の懸念が1つ払拭されそうですね。

Kotz D, et al.
Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline and bupropion in smokers with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax. 2017 Oct;72(10):905-911.


背景:
 バレニクリンとブプロピオンは、効果的な禁煙補助薬であるが、喫煙COPD患者における安全性には懸念がある。

目的:
 バレニクリンとブプロピオンが、喫煙COPD患者において心血管系および神経精神的な重篤な有害事象と関連しているかどうか調べること。

方法:
 後ろ向きコホート研究において、イギリス国内でCOPD患者14350人のデータベースを用いて調べた。われわれは、ニコチン置換療法(NRT)を受けたCOPD患者10426人、ブプロピオン治療を受けたCOPD患者350人、バレニクリン治療を受けたCOPD患者3574人を同定した(2007年1月~2012年6月)。心血管系(虚血性心疾患、脳卒中、心不全、末梢血管疾患、不整脈など)および神経精神系(抑うつ、自傷など)のイベント発症を6ヶ月まで追跡した。

結果:
 ブプロピオンもバレニクリンも、NRTと比較して上記有害事象のリスクを上昇させなかった。バレニクリンは有意に心不全リスク(ハザード比0.56, 95%信頼区間0.34 to 0.92)、抑うつリスク(ハザード比0.73, 95%信頼区間0.61 to 0.86)を減少させた。同様の結果は傾向スコア解析からも得られた。

結論:
 喫煙COPD患者において、バレニクリンおよびブプロピオンは、NRTと比較して心血管系イベント・抑うつや自傷のリスク増加とは関連していなかった。


by otowelt | 2017-10-05 00:19 | 呼吸器その他

癌患者における偶発的肺血栓塞栓症は外来治療が可能

e0156318_1015674.jpg 低分子ヘパリンは日本では肺血栓塞栓症に対して保険適用されません。
 Hestia基準が満たされれば、外来でPE治療も可能かもしれませんが、日本では一般的ではないですね(Am J Respir Crit Care Med. 2016 Oct 15;194(8):998-1006.)。

Banala SR, et al.
Discharge or admit? Emergency department management of incidental pulmonary embolism in patients with cancer: a retrospective study.
Int J Emerg Med. 2017 Dec;10(1):19.


背景:
 入院と早期抗凝固療法は肺血栓塞栓症(PE)で救急部を受診した患者の標準的治療である。しかしながら、偶発的に発見されたPEの治療戦略は明らかになっていない。特に過凝固の状態に陥りやすい癌患者での戦略も不明である。

方法:
 われわれは、単施設において後ろ向きに癌患者の偶発的PE症例を救急部のデータから抽出し、外来治療低分子ヘパリンを用いた外来治療の妥当性を検証した。患者は、癌の病期診断におけるルーチンの造影CTで偶発的にPEが見つかったものを対象とした。生存データは救急部受診の30日後、90日後に調べた。

結果:
 193人の患者が登録され、135人(70%)が外来治療を受け、58人(30%)が入院した。30日生存率は全体で92%であり、外来治療患者では99%、入院患者では76%だった。ほぼ全員(189人:98%)が抗凝固療法を受け、そのうち170人(90%)が低分子ヘパリンを投与された。サドル型のPEは30日死亡率が高かった(43%が死亡: vs lobar PE 11%、segmental PE 6%、subsegmental PE 5%)。多変量解析では、Charlsonインデックス(年齢補正)、低酸素血症、偶発的PEの部位(サドル型)が30日死亡リスクを有意に上昇させる因子であった。年齢、合併症、人種、癌の病期、頻脈、低酸素血症、偶発的PEの部位(サドル型)は入院と有意に関連していた。

結論:
 癌患者における偶発的PEは、症例を選択すれば低分子ヘパリンで外来治療が可能である。不必要な入院を回避することで、院内感染、死亡、コストを軽減することができるかもしれない。


by otowelt | 2017-10-04 00:40 | 呼吸器その他

慢性咳嗽の個人・コミュニティレベル・喫煙による差

e0156318_1519449.jpg 慢性咳嗽の分野が好きなので、興味深く読めました。

Çolak Y, et al.
Risk Factors for Chronic Cough Among 14,669 Individuals From the General Population.
Chest. 2017 Sep;152(3):563-573.


背景:
一般集団での慢性咳嗽のリスク因子は体系的にはわかっていない。Copenhagenの一般集団コホートデータ14669人を用いて、個人・コミュニティレベルでの慢性咳嗽のリスク因子を検証した。

方法:
 慢性咳嗽の重症度はLCQで評価した。個人レベルでは年齢補正オッズ比、コミュニティレベルでは人口寄与危険度を基に慢性咳嗽のリスク因子をランクした。

結果:
 一般集団での慢性咳嗽の有病率は4%で、非喫煙者で3%、既喫煙者で4%、現喫煙者で8%だった。LCQ中央値は身体的ドメインで5.8 (25th-75th percentile, 5.0-6.3)、心理的ドメインで5.6 (25th-75th percentile, 4.6-6.3)、社会的ドメインで6.3 (25th-75th percentile, 5.5-6.8)であり、合計で17.3 (25th-75th percentile, 15.4-18.9)。
 個人レベルでは非喫煙者の上位3つのリスク因子の年齢補正後オッズ比は、気管支拡張症症5.0 (95% 信頼区間1.4-18)、喘息2.6 (95%信頼区間1.7-3.9)、胃食道逆流症2.3 (95%信頼区間1.5-3.4)であり、既喫煙者では気管支拡張症7.1 (95%信頼区間2.6-20)、喘息3.1 (95%信頼区間2.2-4.4)、粉塵/ヒュームへの職業的曝露2.2 (95%信頼区間1.5-3.2)であり、現喫煙者では気流制限1.9 (95%信頼区間1.3-2.9)だった。
 コミュニティレベルでは、上位3つの危険因子は非喫煙者女性(PAR, 19%)、喘息(PAR, 10%)、胃食道逆流症(PAR, 8%)であり、喫煙経験者では腹部肥満(PAR, 20%)、低収入(PAR, 20%)、喘息(PAR, 13%)で、喫煙者では気流制限(PAR, 23%)だった。

結論:
 慢性咳嗽に対するリスク因子は個人レベルとコミュニティレベルで異なっており、また個々の喫煙歴によっても異なる。


by otowelt | 2017-09-29 00:50 | 呼吸器その他

グレイスケール反転胸部レントゲン写真は、気胸の診断に有用か?

e0156318_14441648.jpg これは日本でも一時期流行りましたが、あまり気胸の除外に有用とは言えないようですね。

Musalar E, et al.
Conventional vs invert-grayscale X-ray for diagnosis of pneumothorax in the emergency setting.
Am J Emerg Med. 2017 Sep;35(9):1217-1221.


背景:
 気胸は臓側胸膜と壁側胸膜の間に空気が貯留する病態である。臨床的に疑った場合には、診断や重症度評価のために、画像検査が必須である。PCASを用いて、通常の胸部レントゲン写真をグレイスケール反転させた画像は、多くの医師が好む気胸診断法の1つである。

方法:
 クロスオーバーデザインによる症例対照研究である。胸部レントゲン写真PA像を用いて、10人の医師(少なくとも3年の経験がある医師)に気胸の評価をしてもらった。診断は、通常の読影とグレイスケール反転画像の読影の両方をこころみた。

結果:
 268人の患者が登録された。そのうち、106人が気胸患者で、162人がコントロール群に割り当てられた。通常のデジタル胸部レントゲン写真は、グレイスケール反転胸部レントゲン写真よりも感度が高かった(p<0,01)。標準的気胸診断法に比べると、グレイスケール反転画像では診断の感度が低かった(p<0,01)。

結論:
 気胸の診断において、グレイスケール反転胸部レントゲン写真は通常デジタル胸部レントゲン写真読影より優れているわけではなかった。前向き研究によって、グレイスケール反転胸部レントゲン写真の評価を行うべきであろう。


by otowelt | 2017-09-16 00:16 | 呼吸器その他

急性下気道感染症症状に経口プレドニゾロンを使うべきではない

e0156318_10322082.jpg 市中肺炎は組み込まれていません。

Hay AD, et al.
Effect of Oral Prednisolone on Symptom Duration and Severity in Nonasthmatic Adults With Acute Lower Respiratory Tract Infection: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2017 Aug 22;318(8):721-730. doi: 10.1001/jama.2017.10572.


背景:
 急性下気道感染症は、しばしばみられる疾患であり、プライマリケアでは不適切にも抗菌薬で治療されることもある。ステロイドの使用は増え続けているが、エビデンスは不足している。

目的:
 喘息を有さない成人における急性下気道感染症に対する経口ステロイドの効果を調べること。

方法:
 多施設共同、プラセボ対照、ランダム化比較試験(2013年7月~2014年10月)がイギリスの54の家庭医療施設でおこなわれ、そのうち迅速抗菌薬治療を要さない下気道症状を1つでも有した401人の成人急性咳嗽患者を登録した。既往歴としての慢性呼吸器疾患、喘息患者は5年にさかのぼって除外した。

※下気道症状:喀痰、胸痛、息切れ、喘鳴

 199人にプレドニゾロン20mg、202人にプラセボを1日1回5日間投与した。プライマリアウトカムは、中等症~不良の咳嗽(0~28日、MCID3.79日)、平均症状重症度(2~4日:0点~6点[6点が最悪]、MCID1.66点)。セカンダリアウトカムは急性下気道症状の期間と重症度、ピークフロー値の異常値のある期間、抗菌薬の使用、有害事象とした。

結果:
 ベースラインデータのある398人は平均年齢47±16歳、63%が女性、17%が喫煙者、77%が喀痰症状あり、70%が息切れ、47%が喘鳴、46%が胸痛、42%がピークフロー値異常を呈していた。334人(84%)が咳嗽期間データを、369人(93%)が症状重症度データを有していた。プレドニゾロン群における咳嗽期間中央値は5日(IQR3-8)であり、プラセボ群も5日(IQR3-10)だった(補正ハザード比1.11、95%信頼区間0.89-1.39、p=0.36)。平均症状重症度はプレドニゾロン群1.99点、プラセボ群2.16点だった(補正差―0.20、95%信頼区間―0.40~0.00、p=0.05)。治療によって、その他の急性下気道感染症症状の期間、ピークフロー異常、抗菌薬使用、有害事象に寄与はみられなかった。重篤な有害事象は報告されなかった。
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(Figure2)

結論:
 喘息のない成人の急性下気道感染症に対する経口ステロイドは、症状期間や重症度を軽減するわけではないので投与すべきではない。


by otowelt | 2017-09-08 00:44 | 呼吸器その他

かぜの咳嗽に対する薬物的治療および非薬物的治療:CHESTエキスパートパネルレポート

e0156318_12121632.jpg かぜの咳嗽に対する薬物的治療および非薬物的治療のエキスパートパネルレポートがCHESTから出ています。推奨サマリーを列挙します。かぜに対する鎮咳薬にエビデンスがほとんどないのは理解していますが、もう少し内容充実させてほしかった。

Mark A. Malesker, et al.
Pharmacological and Non-Pharmacological Treatment for Acute Cough Associated with the Common Cold. CHEST Expert Panel Report
CHEST DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.009



1. 成人および小児のかぜによる咳嗽患者には、咳の重症度が低いか早期に軽減することが示されていない限り、OTCの鎮咳薬・かぜ薬の使用を推奨しない。
2. 成人のかぜによる咳嗽患者には、咳の重症度が低いか早期に軽減することが示されていない限り、NSAIDsの使用を推奨しない。
3. 小児(1-18歳)のかぜによる咳嗽患者には、無治療、ジフェンヒドラミン、プラセボと比べて症状を軽減する可能性があるためハチミツを推奨する。ただし、デキストロメトルファンに勝るものではない。
※1歳未満の児にはハチミツを与えてはならない。また2歳未満ではデキストロメトルファンを処方すべきではない。
4. 小児(18歳未満)のかぜによる咳嗽患者には、呼吸窮迫を含む潜在的に重篤な副作用をもたらす可能性があるため、コデインを含む鎮咳薬の処方を避けることを推奨する。



by otowelt | 2017-09-05 00:20 | 呼吸器その他

呼吸数は正しく測定されていない

e0156318_1713947.jpg テキトーに呼吸数を測定するな、ということです。

Jack Badawy, et al.
Is everyone really breathing 20 times a minute? Assessing epidemiology and variation in recorded respiratory rate in hospitalised adults
BMJ Qual Saf. 2017 Jun 26. pii: bmjqs-2017-006671. doi: 10.1136/bmjqs-2017-00667


背景:
 呼吸数は、入院成人患者の不良転帰や多くのリスク予測スコアを構成する重要な独立予測因子である。しかし、本当に正しく呼吸数が記載されているのかは不確かである。われわれは、もし正しく呼吸数が記載されているのであれば正規分布しているという想定のもと、そのばらつきを調べた。

方法:
 2009年から2010年に6病院に入院した連続患者の電子カルテ記録に基づく記述的観察研究である。われわれは、入院時の最大呼吸数の分布を、客観的に正しく記載されているであろう心拍数と比較して調べた。
また、生理学的変動が大きくなると予測された選択したサブグループ患者の呼吸数パターンを変動係数(標準偏差/平均)を用いて調べた。

結果:
 36966人の入院患者を調べると、呼吸数は正規分布していなかった(p<0.001)。しかし、右歪曲分布 (歪度=3.99)をとり18回と20回に偏って分布がみられた(尖度=23.9)。反面、心拍数は相対的に正規分布をとった。心肺疾患や低酸素血症のある患者のみが心拍数の変動が大きかった。一般病床からICUに入室した1318人では、入室時の呼吸数変動は入院時にみられた変動係数と同等だった(0.24 vs 0.26)。

結論:
 呼吸数は、心肺疾患を有する患者であっても不適切に記録されていることが示唆された。不正確な呼吸数記録は患者の重症度を誤認することにつながる。呼吸数を測定するトレーニングが必要と考える。


by otowelt | 2017-08-07 00:44 | 呼吸器その他

メタアナリシス:自然気胸に対する胸腔ドレナージとそれ以外の侵襲的処置の比較

e0156318_14441648.jpg 先日も穿刺吸引の方がよいとする研究がありましたね。less is moreの流れが続くかもしれません。

・参考記事:気胸の治療は、胸腔ドレナージよりも針穿刺吸引の方がよい

Kim MJ, et al.
Systematic review and meta-analysis of initial management of pneumothorax in adults: Intercostal tube drainage versus other invasive methods.
PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178802.


目的:
 気胸に対する理想的な初期治療はいまだ議論の余地がある。このシステマティックレビューおよびメタアナリシスの目的は、成人の気胸の初期治療としての胸腔ドレナージの効果を他の侵襲的処置と比較することである。

方法:
 2016年5月29日までの電子データを収集した。気胸に対する胸腔ドレナージとそのほかの侵襲的手法を比較したランダム化比較試験を組み入れた。プライマリアウトカムは、早期治療成功とした。セカンダリアウトカムは、再発率、入院率、入院期間、合併症とした。

結果:
 7試験が登録された。6試験では穿刺吸引が評価され、1試験では一方弁が評価された。メタアナリシスの結果、穿刺吸引は胸腔ドレナージよりも早期治療成功が不良であった(リスク比0.82、95%信頼区間0.72-0.95、I2=0%)。また、穿刺吸引と胸腔ドレナージの再発率は同等であった(リスク比0.84、95%信頼区間0.57-1.23、I2=0%)。穿刺吸引は胸腔ドレナージより入院期間が短かった(平均差-1.73, 95%信頼区間-2.33 to -1.13, I2=0%)。穿刺吸引は胸腔ドレナージよりも入院率が低かったが、これについては明らかな異質性があった。

結論:
 早期治療成功の観点からは、胸腔ドレナージよりも穿刺吸引のほうが劣っていたが、入院期間は穿刺吸引の方が短かった。再発率は同等であった。一方弁は十分なデータが得られず、結論はつかなかった。


by otowelt | 2017-07-26 00:18 | 呼吸器その他