カテゴリ:呼吸器その他( 269 )

慢性咳嗽患者のICS反応性にFeNOは有用かどうか断言できない

e0156318_11335545.jpg 個人的なメモ書きのようなものです。慢性咳嗽について今必死に調べているので・・・。

Song WJ, et al.
Could Fractional Exhaled Nitric Oxide Test be Useful in Predicting Inhaled Corticosteroid Responsiveness in Chronic Cough? A Systematic Review.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Oct 1. pii: S2213-2198(16)30319-1. doi: 10.1016/j.jaip.2016.07.017.


背景:
 FeNOは安全かつ簡便なTh2気道炎症検査であり、慢性咳嗽患者のマネジメントにも潜在的に有用とされている。

目的:
 FeNOが、慢性咳嗽患者のICS反応性を判断する上で有用かどうかエビデンスをまとめること。

結果:
 システマティックレビューを行い、われわれは2015年2月までに査読を受けた論文記事を同定した。言語に規定は設けなかった。われわれは、慢性咳嗽患者におけるICSの反応を予測するためのFeNOの有用性について報告した研究を抽出した。

結果:
 5つの原著論文が同定された(2つは前向き、3つは後ろ向き)。試験デザインとアウトカム定義において異質性が大きく、メタアナリシスは実施できなかった。ICS反応性があったのは全体の44~59%だった。報告されたAUCは0.60-0.87であったが、前向きデザインの研究と喘息の頻度が少ない研究はAUCが低かった。

結論:
 慢性咳嗽においてICS反応性を予測する上でFeNOは強いエビデンスをもって支持できなかった。さらなるランダム化比較試験デザインが望まれる。

by otowelt | 2016-11-04 00:14 | 呼吸器その他

失神で入院した患者の6~7人に1人は肺塞栓が原因

e0156318_1015674.jpg Wellsスコアって「Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism」の項目が結構クセモノですよね。どうとでも受け取れるし・・・。
 失神患者でD-ダイマーが上がっていたら要注意ということですが、こんなに肺塞栓ってcommon diseaseでしたっけ?

Paolo Prandoni, et al.
Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope
N Engl J Med 2016; 375:1524-1531


背景:
 失神で入院した患者の肺塞栓の頻度はあまり示されておらず、現行ガイドラインではこれらの患者において肺塞栓の診断的ワークアップに注意を払うべきとはほとんど記載されていない(Eur Heart J 2009; 30: 2631-71.、Circulation 2006; 113: 316-27.)。

方法:
 イタリアの11病院に失神で入院した患者において肺塞栓の全身ワークアップをおこなった。失神の原因が他に判明しているかどうかは問わなかった。肺塞栓の検査前確率はWellsスコアで単純化され、肺塞栓が「likely」あるいは「unlikely」かで分類された(カットオフ値4点)。「unlikely」およびD-ダイマーが陰性の患者では、それ以上の肺塞栓診断は除外された。「likely」、D-ダイマー陽性、あるいはその両方がみられる場合はCT肺血管造影あるいは換気血流シンチが行われた。

結果:
 合計560人の患者(平均年齢76歳)が本研究に登録された。肺塞栓の診断は560人中330人(58.9%)で除外された(「unlikely」およびD-ダイマー陰性)。残りの230人のうち、肺塞栓は97人(42.2%)に同定された(ゆえに133+330=463人が肺塞栓のない失神患者ということになる)。
 本コホートにおいて、肺塞栓の頻度は17.3%だった(95%信頼区間14.2-20.5%)。肺動脈本幹塞栓子あるいは葉動脈塞栓子あるいは25%以上の血流欠損像は61人に観察された。
 失神の原因が他にあると考えられた355人のうち45人に肺塞栓がみられた(12.7%)。また、失神の原因がよくわからなかった205人のうち52人(25.4%)に肺塞栓がみられた。

結論:
 肺塞栓は失神を呈して入院した患者において、6人に1人に同定される(本コホート全体の入院患者全体で見れば、7.3人に1人か)。

余談:
 ちなみにAJRCCMに最近Hestia基準の有用性について報告がありました。Hestia基準がクリアできれば外来で肺塞栓の治療をしてもよいという判断ができます(Paul L. den Exter, et al. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro–Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 194, No. 8 (2016), pp. 998-1006. )。

<Hestia基準>
 以下の1つでも「はい」という回答であれば、患者は在宅で肺塞栓の治療をされるべきではない。
1.結構動態が安定していない?
2.血栓溶解療法あるいは塞栓摘出が必要?
3.出血リスクが高い?
4.SpO2>90%をキープするために酸素投与が必要?
5.抗凝固療法中に肺塞栓と診断された?
6.24時間を超える点滴鎮痛剤が必要なほどの疼痛がある?
7.24時間を超えて病院で治療する医学的あるいは社会学的理由がある?
8.クレアチニンクリアランスが30mL/分未満?
9.重篤な肝障害がある?
10.妊娠中?
11.ヘパリン起因性血小板減少症の既往がある?




by otowelt | 2016-10-24 00:51 | 呼吸器その他

難治性慢性咳嗽に対する理学療法+言語聴覚療法は咳嗽頻度を減らす

e0156318_9285562.jpg 客観的な咳嗽頻度を減らせたという点に大きな意義があるでしょう。

Chamberlain Mitchell SA, et al.
Physiotherapy, and speech and language therapy intervention for patients with refractory chronic cough: a multicentre randomised control trial.
Thorax. 2016 Sep 28. pii: thoraxjnl-2016-208843. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208843.

背景:
 理学療法および言語聴覚療法(PSALTI)は難治性慢性咳嗽の非薬物治療として注目されている。われわれは、難治性慢性咳嗽患者において、PSALTIが健康関連QOLを改善し咳嗽の頻度を減らすことができるかどうか調べた。

方法:
 この多施設共同ランダム化比較試験において、難治性慢性咳嗽の患者を4週間のPSALTIセッション(教育、喉頭衛生・水分摂取教育※1、咳嗽抑制技術※2、呼吸エクササイズ※3、カウンセリング)あるいはコントロール介入(ライフスタイルのアドバイス)にランダムに割り付けた。4週時点での健康関連QOL(LCQ)を調べた。セカンダリ効果アウトカムとして、24時間咳嗽頻度(咳嗽モニター)、咳嗽反射感度を設定した。

※1:鼻呼吸を推奨する。水分や非カフェイン飲料の摂取頻度を高くするなど。
※2:努力性嚥下、水をすする、甘いものを摂取するなど。
※3:安静時腹式呼吸、口すぼめ呼吸など。

結果:
 2011年12月から2014年4月までの間に登録された75人の被験者(34人がPSALTI群、41人がコントロール群)が解析対象となった。LCQはPSALTI群で平均1.53点(95%信頼区間0.21-2.85点)改善した(p=0.024)。客観的咳嗽頻度は41%減少した(95%信頼区間36%-95%)(p=0.030)。PSALTI群での改善維持は3ヶ月の長さに及んだ。カプサイシンによる気道過敏性には差はみられなかった(C5)。
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(文献より引用:客観的咳嗽頻度)

結論:
 PSALTIによる健康関連QOLおよび咳嗽頻度の改善がみられた。難治性慢性咳嗽患者に対するPSALTIの適用が支持される。


by otowelt | 2016-10-18 00:55 | 呼吸器その他

インドにおける低コスト禁煙対策:単一教育セッション+ヨガ呼吸法訓練

e0156318_1346566.jpg 2%台という結果ですが、コスト対効果は大きいと思います。ヨガ呼吸法が入っているところがインドらしいですね。

Bidyut K Sarkar, et al.
Original article: Effectiveness of a brief community outreach tobacco cessation intervention in India: a cluster-randomised controlled trial (the BABEX Trial)
Thorax Published Online First: 5 October 2016 doi:10.1136/thoraxjnl-2016-208732


背景:
 たばこの使用によって世界では毎月100万人の死者が出ており、このほとんどが低中所得国(LMICs:Lower Middle Income Countries)である。そのため、低コストで効果的な禁煙介入策が早急に求められている。

目的:
 インドの禁煙対策として、短時間の地域への働きかけ介入をヘルスワーカーによって実施。この効果を調べる。

デザイン:
 クラスターランダム化比較試験。

場所:
 デリーにおける32の低中所得区域で、半数が政府公認(再定住のための住宅地:Resettlement colony)、半数が政府非公認(JJ[Jhuggi-Jhopri] Cluster Colony)。

参加者:
 1213人の成人喫煙者。

介入:
 行政区域ごとに介入群とコントロール群に1:1にランダム化割り付けを行った(各16クラスター:それぞれ611人、602人)。2012年7月から2013年11月まで実施された。介入は単一の禁煙助言セッション(15分)にヨガ呼吸法(KapalbhatiとAnulomvilom)の単一訓練セッションを行い、コントロール群には1分の禁煙助言のみを行った。

アウトカム:
 プライマリアウトカムは、介入後7ヶ月時に実施した6ヶ月時の禁煙維持率の結果とした(唾液中コチニン濃度を用いた)。

結果:
 禁煙率は介入群で有意に高かった(2.6% [16/611] vs 0.5% [3/602]、相対リスク5.32, 95%信頼区間1.43 to 19.74, p=0.013)。たばこの種類(無煙たばこなど)による相互作用はみられなかった。被験者の背景で補正した解析でもこの結果は同様だった。
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(文献より引用)

結論:
 低中所得地域に対する単一の禁煙セッションによるはたらきかけは、禁煙率を上昇させる。


by otowelt | 2016-10-17 00:23 | 呼吸器その他

出版のお知らせ:ナースのための世界一わかりやすい呼吸器診断学

 金芳堂から「ナースのための世界一わかりやすい呼吸器診断学」を2016年10月14日に出版します。
 タイトルのように、本書はナース向けです。呼吸器疾患を毛嫌いしているナース、呼吸器疾患を楽しく勉強したいというナースにオススメの一冊です。カタクルシイ文章は一切なく、「ねころんで読める呼吸のすべて」シリーズと同じように、読みやすい文章のはずです。
 なお、「世界一」というのはあくまで出版社と筆者の至極主観的な意見に過ぎませんので、読者の皆様が世界で何番目くらいなのか判断していただければ幸いです。もし100番目くらいだったならば、心より伏してお詫び申し上げます。
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発売日 : 2016年10月14日
単行本 : 224ページ
価格 : 2,800円 (税抜)
出版社 : 金芳堂
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)

e0156318_13141310.jpgAmazonから予約/購入する (入荷がやや遅いかも)

e0156318_13141310.jpg金芳堂から購入する

 呼吸器疾患を医師がどのように診断しているか、分かりやすく書いてみました。ナース向けというタイトルですが、普段「特発性間質性肺炎やサルコイドーシスのような呼吸器疾患が難しいなあ」と感じている全ての医療従事者に読んでいただければ幸いです。
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by otowelt | 2016-10-14 00:38 | 呼吸器その他

早産児の呼吸困難に対するネーザルハイフローはCPAPより治療失敗率が高い

e0156318_13512197.jpg Pediatricsのメタアナリシスでは経鼻高流量酸素療法とNPPVでは差はなかったと結論づけられていました(Pediatrics. 2015 Sep;136(3):542-53)。コクランレビューでは、鼻の皮膚障害や気胸が少ない点がメリットであると述べられていました(Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 22;2:CD006405.)。

Calum T. Roberts, et al.
Nasal High-Flow Therapy for Primary Respiratory Support in Preterm Infants
N Engl J Med 2016; 375:1142-1151


背景:
 経鼻高流量酸素療法は、新生児の抜管後呼吸補助として用いた場合、CPAP療法と有効性が同等であることが示されている。しかし、呼吸困難のある呈する早産児に対する一次呼吸補助としての有効性は明らかでない。

方法:
 国際多施設共同ランダム化非劣性試験において、出生後早期に呼吸困難を発症しサーファクタント補充療法を受けていない早産児564人(在胎28週0日以上)を、経鼻高流量酸素療法を行う群と、経鼻CPAP療法を行う群にランダムに割り付けた。プライマリアウトカムはランダム化後72時間以内の治療失敗と定めた。非劣性判定は、プライマリアウトカムのリスク絶対差を算出し非劣性マージンを10%ポイントとした。高流量酸素療法が失敗した新生児にはレスキュー目的でのCPAPを適用することとし、同治療が失敗した新生児には挿管・人工呼吸管理をおこなった。

結果:
 プライマリアウトカムに有意差が認められたため、安全性モニタリング委員会の勧告に従い試験登録を早期中止した。治療失敗は、経鼻高流量酸素療法群278人中71人(25.5%)、経鼻CPAP群286人中38人(13.3%)で発生した(リスク差12.3%ポイント、95%信頼区間5.8~18.7、P<0.001)(経鼻高流量酸素療法群の方が治療失敗が有意に多かった)。72 時間以内の挿管率に群間差はなかった(それぞれ15.5%、11.5%、リスク差3.9%ポイント、95%信頼区間-1.7~9.6、P=0.17)。有害事象の発現率にも有意差はなかった。

結論:
 呼吸困難を呈する早産児の一次呼吸補助に経鼻高流量酸素療法を用いることは、経鼻CPAPよりも治療失敗率が高くなったため、試験は早期中止された。


by otowelt | 2016-10-06 00:34 | 呼吸器その他

CHESTガイドライン:成人の胃食道逆流による慢性咳嗽

e0156318_2333523.jpg GERDによる咳嗽にPPI単独では利益が無いと明言されました。裏を返せば、さほど慢性咳嗽に対するパワーは強くないというパネリストのコンセンサスの表れかと思います。

Peter J. Kahrilas, et al.
Chronic Cough due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1458


背景:
 胃食道逆流による咳嗽(reflux-cough syndrome)の2006年ACCPガイドラインをアップデートした。

方法:
 2つの観点でシステマティックレビューを実施した。①成人の慢性および遷延性咳嗽において、GERに対する治療によって咳嗽を改善させたり根治することができるのか?②GERに対する治療に反応しやすい慢性咳嗽を同定するための臨床基準はあるか?

結果:
 どちらの問題に対しても良質な研究は同定できなかった。ランダム化比較試験から考察するに、①の問題に対しては1)咳嗽の改善には強いプラセボ効果がみられること、2)食事の工夫や減量は咳嗽アウトカムを改善させる効果があること、3)ライフスタイルの工夫や減量はreflux-cough syndromeが疑われる例に利益があるかもしれない一方でPPIは単独使用では利益が示せないこと、4)潜在的な持ち越し効果のため、PPIを用いたクロスオーバー試験は避けるべきであること、が結論づけられた。

※先に介入群に割り付けられた場合、次に対照群に割り付けられた際当該介入の影響が残っていること。

 観察研究から考察するに、②の問題に対しては、1)アルゴリズムアプローチによって82~100%の例で慢性咳嗽の解決がみられること、2)咳喘息および鼻副鼻腔由来の上気道咳症候群(UACS)がもっともよくみられる原因であること、3)reflux-cough syndromeの頻度は報告により幅広く差がみられること、が結論づけられた。


by otowelt | 2016-09-29 00:05 | 呼吸器その他

気管支拡張症を有する患者は冠動脈疾患や脳卒中のリスクが高い

e0156318_17203631.jpg 気管支拡張症と冠動脈疾患・脳卒中の関連についての報告です。

Vidya Navaratnam, et al.
Bronchiectasis and the risk of cardiovascular disease: a population-based study
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-208188


背景:
 気管支拡張症患者における心血管系合併症については限られたデータしかない。この横断研究では、一般集団と比較した気管支拡張症患者の冠動脈疾患(CHD)および脳卒中について調べた。後ろ向きコホート研究で個々の気管支拡張症事例がCHDや脳卒中イベントのリスクを上昇させるかどうか調べた。

方法:
 プライマリケア電子データベースのデータを用いた。横断研究ではロジスティック回帰で気管支拡張症とCHDあるいは脳卒中との関連性を評価した。Cox回帰を用いて、一般集団と比較して気管支拡張症患者がCHDや脳卒中を経験しやすいかどうか調べた(年齢、性別、喫煙歴、その他心血管系リスク因子で補正)。

結果:
 年齢、性別、喫煙歴、その他の心血管リスク因子で補正すると、気管支拡張症のない患者と比べて気管支拡張症患者は既存のCHD診断(オッズ比1.33, 95%信頼区間1.25 to 1.41)および脳卒中(オッズ比1.92, 95%信頼区間1.85 to 2.01)が多かった。CHDおよび脳卒中の初回発症は、気管支拡張症患者でリスクが高かった(CHD:ハザード比1.44、95%信頼区間1.27 to 1.63、脳卒中:ハザード比1.71、95%信頼区間1.54 to 1.90)。
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(Nelson-Aalen累積発生:左:CHD、右:脳卒中[文献より引用])

結論:
 CHDおよび脳卒中のリスクは、一般集団と比較して気管支拡張症患者で高かった。


by otowelt | 2016-09-15 00:04 | 呼吸器その他

書籍の紹介「胸部X 線・CT の読み方やさしくやさしく教えます!」

亀田総合病院の中島先生の著書を紹介したいと思います。

胸部X 線・CT の読み方やさしくやさしく教えます!
著/中島 啓(亀田総合病院 呼吸器内科)
定価(本体 3,600 円+税),A5 判,237 頁,羊土社
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「なぜ私が研修医のときにこの本がなかったのか」
 研修医の方々が胸部画像の医学書を手に取ると,最初の数十ページで挫折してしまうか,うたた寝してしまうかのどちらかです.その理由を考えてみましたが,おそらくどの書籍もマニアックで能書きが長いからだと思います.私みたいに呼吸器内科にどっぷり漬かっている人間にとってはそういう堅苦しい辞典みたいな医学書の方が満足するわけですが,初学者が胸部画像の最初の1 冊としてそういう本を選んでしまうと本棚のインテリアになってしまいます.ヘタすりゃホコリをかぶってインテリア以下の存在になることだって・・・.胸部X線の歴史や胸部CT 検査の原理なんて,今の時代インターネットで検索すればすぐにわかります.私たちが知りたいのは,決して検索することができない,実臨床に直結する臨床医の読影ノウハウなのです.
 この本は,放射線科医ではなく呼吸器内科医が1人で書き上げたものです.読み進めていくと,少なくとも初学者や臨床医がすっ飛ばしても問題ないだろうというポイントをうまく削ぎ落としていることに気づきました.そして次第に,なぜ私が研修医のときにこの本がなかったのか,ジェラシーすら感じはじめました.
 例えば,「読影をしているとき,私は目線をこのように動かしている」といったメッセージが書かれています.いいですか,「こういう順序で読影しましょう」ではダメなのです.「私はこういう目線の動きで読影している」.この書き方こそがこの本の長所を端的に表しています.教育上手な医師というのは,まず最初に初学者の目線に立って考えることができる.これができる医師は非常に少ない.この本を読む限り,中島先生は間違いなく初学者の目線に立てるタイプの指導医です.若者たちが何を疑問に感じており何を知りたいのか,熟知している雰囲気が文章にまざまざと表れているのです.もちろん,筆者ご本人は謙遜されるでしょうが.
 初学者向けということは,指導医や呼吸器専門医レベルの医師にはこの本は不要でしょうか? いいえ,この本に書かれている教育法をそのまま指導に応用してください.いつの日か,あなたも名指導医と呼ばれる日が来るかもしれませんよ.

(評者)倉原 優(国立病院機構近畿中央胸部疾患センター 内科)

※この書評はレジデントノート2016年10月号に掲載されているものです。


by otowelt | 2016-09-14 00:32 | 呼吸器その他

ERS2016閉幕!

 諸事情により海外の学会にはなかなか行けないため、日本にいながら海外の学会情報を最大限情報を集める方法はないかと毎回思案しています。そういったニーズもあってか、近年では学会でオンデマンドで映像を流しており(有料)、各種学会や団体も積極的にSNSを活用して情報発信しています。

 それらを集約して、私もできる限りFacebookページ(https://www.facebook.com/pulmonaristで速報ニュースをシェアできるよう努めています。もともとブログ上で学会速報ニュースをお伝えしていましたが、編集が結構難しいのでATS2016からFacebookページに移行した形です。

 さて、今回のERS2016でTwitterのタイムラインで話題になっていたのは、以下の臨床試験でした。呼吸器内科医としてはおさえておきたいものばかりですね。びっくりするほど勉強している欧米の若手呼吸器内科医に負けないよう、情報収集を頑張りましょう。彼らは本当にすごい。

1.Salford Lung Study (速報ニュース3)
2.FULFIL試験 (速報ニュース20)
3.QUARTZ試験 (速報ニュース4)
4.CALIMA試験およびSIROCO試験 (速報ニュース10)
5.INPULSIS-ON試験 (速報ニュース26)
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 次回のERSはイタリアのミラノで開催される予定です。


by otowelt | 2016-09-08 07:32 | 呼吸器その他