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吸入抗コリン薬まとめ

UPLIFT試験からスピリーバを使うドクターが多いですけど。
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by otowelt | 2009-12-31 15:34 | 気管支喘息・COPD

吸入ステロイド薬のまとめ

少し見にくいけど…(画像をクリックすれば拡大できます。)
”MDIは噴霧粒子が小さいから全身作用も大きい”って覚えてます。
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by otowelt | 2009-12-31 15:30 | 気管支喘息・COPD

post antibiotic effectの説明

post antibiotic effectを説明しなさいと言われても
なかなか詳しく説明できないのが指導医の悲しいところ。

以下に詳細をメモしておく。

●PAE(post antibiotic effect)とは
 「ある抗菌薬が微生物に短時間接触した後に持続してみられる増殖抑制効果」
 と定義されている。すなわちPAE を有する抗菌薬は、血中もしくは組織内から
 その薬剤が消失した後も、微生物の増殖をある一定期間抑制できることを
 意味している。
  Antibiotics in Laboratory Medicine:403-431, 1991

●PAEを持つ抗菌薬
 グラム陽性菌に対してはほとんどの抗菌薬はPAEを持っている。
 グラム陰性菌にはアミノグリコシド系、フルオロキノロン系、
 テトラサイクリン系の薬剤はPAEを持つが、多くのβラクタム剤はPAEがない。
 呼吸器内科医として重要なのは、リファンピシンもこのPAEを長く持つ部類に
 入るということである。1週間に2~3回のRFPでもOKなのはそういう理由である。

●PAEの測定方法
 in vitro ではPAE の測定は微生物に5~10倍MICの薬剤を1 時間以上接触させ
 その薬剤を除去後微生物が10倍増加するのに要する時間から
 薬剤を接触させない微生物が10倍増殖する時間を差し引いた値を算出。
 ゆえに、PAEの単位は「時間 hours」である。
 アミノグリコシドは3時間と覚えておく。

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●PASME(post-antibiotic subMIC effect)
 PAEは完全に薬剤を除いた時にみられる菌の増殖抑制効果であるのに対し、
 PASMEは、1/2MIC、1/4MICなどのsubMICに低下しても
 引き続き菌の増殖が抑えられる効果のこと。 
 この語は、最近の流行である。

文責"倉原優"

by otowelt | 2009-12-30 14:56 | 感染症全般

CPAP治療最初の2週間のeszopicloneの併用は、CPAPアドヒアランスを上昇させる


睡眠時無呼吸症候群の治療で困るのが、CPAPのアドヒアランスの
悪さであり、呼吸器内科医であればイラっとすることもあると思う。
欧米の報告ではアドヒアランスは46~79%程度とされており、必ずしも高くない。
   Am J Respir Crit Care Med1999 ; 160 : 1124―1129.
   Am Rev Respir Dis 1993 ; 147 : 887―895.
   Sleep Med 2000 ; 1 : 209―214.


SASは、今では「AHIが5以上+日中の眠気」という定義なので
昔ほど覚えにくくはなくなった。
ポリソムノグラフィ+Epworth sleepiness scale(ESS)で診断するのが一般的。
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Pickwick症候群という病名は現在では使わず、
現在ではOSASとOHS(肥満低換気症候群)は分けて考えるべきである。
OHSは、明らかな閉塞がないのに日中の高CO2血症がみられるものを指す。


Ann Intern Medより、CPAP治療最初の2週間のeszopicloneの併用が
CPAPアドヒアランスを上昇させるとの報告が出た。
AHIが平均36.9と、重症のOSASが対象となっている。

Effects of a short course of eszopiclone on continuous positive airway pressure adherence: A randomized trial. Ann Intern Med 2009 Nov 17; 151:696.

背景:CPAPは、短期のアドヒアランスが長期使用におけるそれに非常に重要となる。

目的:
 非ベンゾジアゼピン系で超短時間型のeszopicloneを使用することにより
 プラセボに比べて、長期CPAPのアドヒアランスを改善させるかどうか検証。

デザイン:Parallel randomized, placebo-controlled trial。
 
患者:
 160人の成人(平均45.7歳)。平均AHI(apnea–hypopnea index)が
 36.9 events/h [SD, 23])の閉塞性睡眠時無呼吸とあらたに診断され
 CPAPを導入された患者。

方法:
 eszopiclone 3 mg (n = 76)あるいは、プラセボ(n = 78)
 を最初の14夜にCPAPに併用。1,3,6ヶ月後までフォローをおこなった。

結果:
 eszopiclone群では、20.8% (95% CI, 7.2%~34.4%; P=.003)だけ多く
 夜間CPAPを使用した(単位はnights)。
 全夜間で、1.3時間 (CI, 0.4~2.2 hours; P= .005)多かった。
 CPAPの中断は、プラセボでHR1.90 (CI, 1.1~3.4; P=.033)と多かった。

結論:
 プラセボと比べて、eszopicloneをCPAP導入最初の2週間に併用することによって
 CPAPアドヒランスが上昇する。


<メモ>
 閉塞型睡眠時無呼吸症候群(Obstructive sleep apnea syndrome;OSAS)
 に対する持続的陽圧呼吸療法(Continuous positive airway pressure;CPAP)
 の有用性はすでに確立しているが、中枢型睡眠時無呼吸症候群
 (Central sleep apnea syndrome;CSAS)に対する治療法はまだ確立していない。
 またOSAS に対しCPAP 療法の導入で、閉塞型無呼吸(Obstructive apnea;OA)
 が改善したが中枢型無呼吸(Central apnea;CA)は顕著化する症例の報告が
 近年増加し、これらの病態を、Complex sleep apnea syndrome(Comp SAS)
 と定義している。


 Complex sleep apnea syndrome

by otowelt | 2009-12-30 13:26 | 呼吸器その他

Bordetella属


百日咳の起因菌としてB.pertussis、B.parapertussis、B.bronchiseptica
を知っておかねばならないが、それ以外にも鳥に感染する菌がいる。
Bordetellaは発見者のJules Jean Baptiste Vincent Bordetに由来する命名である。
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Bordetellaはグラム陰性桿菌である。
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・Bordetella avium、Bordetella hinzii
 鳥類から分離される。ヒトへの病原性は不明。

・Bordetella bronchiseptica
 動物の上気道から分離される。動物、鳥類ペット愛好家の
 上気道からも分離される。
 気管支敗血症菌という名前がついているが、獣医には重要でも
 呼吸器内科医にはあまり重要ではない。これによるヒトの百日咳もありうる。

・Bordetella parapertussis
 パラ百日咳菌。血液寒天、チョコレート寒天で発育。

・Bordetella pertussis
 百日咳菌。届出伝染病。Bordet-Gengou培地で3~4日培養。
 血液寒天、チョコレート寒天には発育しない。


参考:百日咳

by otowelt | 2009-12-29 18:09 | 感染症全般

pseudomonas属


Pseudomonas属
感染性:
 P. aeruginosa
 P. oryzihabitans
 P. plecoglossicida.

植物:
 P. syringae
 P. tolaasii
 P. agarici

バイオリメディエーション剤:
 P. alcaligenes
 P. mendocina
 P. pseudoalcaligenes
 P. resinovorans
 P. veronii
 P. putida

食品腐敗:
 P. fragi
 P. taetrolens
 P. mudicolens
 P. lundensis,

プロテオバクテリア:
 α proteobacteria:
P. abikonensis, P. aminovorans, P. azotocolligans, P. carboxydohydrogena, P. carboxidovorans, P. compransoris, P. diminuta, P. echinoides, P. extorquens, P. lindneri, P. mesophilica, P. paucimobilis, P. radiora, P. rhodos, P. riboflavina, P. rosea, P. vesicularis.

 β proteobacteria
P. acidovorans, P. alliicola, P. antimicrobica, P. avenae, P. butanovorae, P. caryophylli, P. cattleyae, P. cepacia, P. cocovenenans, P. delafieldii, P. facilis, P. flava, P. gladioli, P. glathei, P. glumae, P. graminis, P. huttiensis, P. indigofera, P. lanceolata, P. lemoignei, P. mallei, P. mephitica, P. mixta, P. palleronii, P. phenazinium, P. pickettii, P. plantarii, P. pseudoflava, P. pseudomallei, P. pyrrocinia, P. rubrilineans, P. rubrisubalbicans, P. saccharophila, P. solanacearum, P. spinosa, P. syzygii, P. taeniospiralis, P. terrigena, P. testosteroni.

 γ-β proteobacteria
P. beteli, P. boreopolis, P. cissicola, P. geniculata, P. hibiscicola, P. maltophilia, P. pictorum.

 γ proteobacteria
P. beijerinckii, P. diminuta, P. doudoroffii, P. elongata, P. flectens, P. halodurans, P. halophila, P. iners, P. marina, P. nautica, P. nigrifaciens, P. pavonacea, P. piscicida, P. stanieri.

 δ proteobacteria
P. formicans

by otowelt | 2009-12-29 14:21 | 感染症全般

Moraxella属


Moraxellaがヒトに関与するのは、主に上の2つを覚えればよい。

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・Moraxella catarrhalis
 言わずと知れた、市中肺炎の起因菌である。

・Moraxella lacunata
 ヒトにおける眼球結膜炎の起因菌となりうる。
 別名:モラー・アクッセンフェルト菌。稀に結膜炎を起こす。
 気道からも検出されることもある。

・Moraxella bovis
 イギリスにおけるNew Forest Eyeの起因菌であり、ウシに発生する。
 重症化しやすいので、農家では

・Moraxella atlantae
 稀に体液から分離。臨床的意義は不明。

・Moraxella CDC gr.M5
 動物咬傷から分離することがある。

・Moraxella nonliquefaciens
 鼻腔内常在菌。気道系各種感染症から分離。臨床的意義はほとんど無い。

・Moraxella osloensis
 眼感染から分離されるほか各種臨床材料からも分離。

・Moraxella phenylpyruvica
 稀に臨床材料から分離。臨床的意義は不明。

by otowelt | 2009-12-28 18:26 | 感染症全般

群発頭痛に高流量酸素療法が有効


救急当直なんかでは群発頭痛なのかどうなのか、うーん
という頭痛に遭遇することがしばしばある。
研修医の頃は、高流量酸素が流行っていたが、これに対する
エビデンスがJAMAから出た。ちなみに酸素療法のおおもとは
Lancet 2:92-98,1952. と古い。

群発頭痛の診断は、以下のごとく行われる。
A. B~Dを満たす発作が5回以上ある
B. 未治療で一側性の重度~極めて重度の頭痛が、眼窩部、眼窩上部
 または側頭部のいずれか1つ以上の部位に、15~180分間持続する。
C. 頭痛と同側に少なくとも以下の1項目を伴う
 1. 結膜充血または流涙 (あるいはその両方)
 2. 鼻閉または鼻漏 (あるいはその両方)
 3. 眼瞼浮腫
 4. 前頭部および顔面の発汗
 5. 縮瞳または眼瞼下垂 (あるいはその両方)
 6. 落ち着きがない、あるいは興奮した様子
D. 発作頻度は1回/2日~8回/日である
E. その他の疾患によらない


High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial.
JAMA. 2009 Dec 9;302(22):2451-7.


方法:
 National Hospital for Neurology and Neurosurgeryで2002~2007年
 にかけて、国際頭痛学会(International Headache Society)の基準で
 群発性頭痛の認められた、109人(18~70歳)について、二重盲無作為化
 プラセボ対照交差試験を行った。被験者はそれぞれ4回の頭痛について、
 高流量酸素治療とプラセボ治療を交互に受けた。

 高流量酸素群は、群発頭痛の発症時に高流量酸素100%を12L/分でマスク吸入。

結果:
 プライマリエンドポイントの、治療開始後15分の痛みの消失が認められた
 割合は、プラセボ群が20%(95%CI:14~26%、148発作)だったのに対し、
 高流量酸素群では78%(95%CI:71~85%、150発作)であった(p<0.001)。

 セカンダリエンドポイントの、治療開始後30分の痛みの消失、
 60分までの痛み軽減スケール、15分後の鎮痛剤服用の有無も
 高流量酸素群がプラセボ群より有意に勝っていた。

結論:
 群発頭痛の治療に高流量酸素療法は有効である。

by otowelt | 2009-12-22 10:43 | 救急

重症患者への抗菌薬の相互作用

●抗MRSA薬とその他の薬の相互作用
●バンコマイシン
・チオペンタール
 同時に投与すると、紅斑、ヒスタミン様潮紅、アナフィラキシー反応等の
 副作用が発現することがある。
 全身麻酔の開始1時間前には本剤の点滴静注を終了する。
・アミノグリコシド系抗生物質(アルベカシン、トブラマイシン等)
・白金含有抗悪性腫瘍剤(シスプラチン、ネダプラチン等)
 腎障害、聴覚障害が発現、悪化するおそれがあるので、併用は避けること。
 やむを得ず併用する場合は、慎重に投与する。
・アムホテリシンB、シクロスポリン等
 腎障害が発現、悪化するおそれがあるので、併用は避けること。
 やむを得ず併用する場合は、慎重に投与する。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・アミノグリコシドやファンギゾン、アムビゾームとの併用時には、
 腎傷害や耳毒性を説明する。



●リネゾリド(ザイボックス)
・モノアミン酸化酵素(MAO)阻害剤、塩酸セレギリン
 両薬剤が相加的に作用し血圧上昇等があらわれるおそれがある。
 リネゾリドは非選択的、可逆的MAO阻害作用を有する。
・アドレナリン作動薬、ドパミン塩酸塩、アドレナリン、フェニルプロパノールアミン
 血圧上昇、動悸があらわれることがあるので、患者の状態を観察しながら
 これらの薬剤の初回量を減量するなど用量に注意。
・セロトニン作動薬
 セロトニン症候群の徴候及び症状があらわれるおそれがある。
・リファンピシン
 リファンピシンとの併用により本剤のCmax及びAUCがそれぞれ
 21%及び32%低下した。
・チラミンを多く含有する飲食物(チーズ、ビール、赤ワイン等)
 血圧上昇や動悸があらわれることがあるので、本剤投与中には
 チラミン含有量の高い飲食物の過量摂取(1食あたりチラミン100mg以上)
 を避けさせること。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・結核治療中のMRSA肺炎でRFPを使用している場合、
 リネゾリドの効果は減少するものと考える。
・リネゾリド使用中の昇圧剤使用に関しては、ナーバスになるべき。



●テイコプラニン(タゴシッド)
・ループ利尿剤、エタクリン酸フロセミド
 腎障害、聴覚障害を増強するおそれがあるので併用は避けることが望ましい。
 やむを得ず併用する場合は、慎重に投与すること。
 腎障害、聴覚毒性が増強される。
・アミノグリコシド系抗生物質(アルベカシン、トブラマイシン等)
・白金含有抗悪性腫瘍剤(シスプラチン、ネダプラチン等)
 腎障害、聴覚障害が発現、悪化するおそれがあるので、併用は避けること。
 やむを得ず併用する場合は、慎重に投与する。
・アムホテリシンB、シクロスポリン等
 腎障害が発現、悪化するおそれがあるので、併用は避けること。
 やむを得ず併用する場合は、慎重に投与する。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・ラシックスやアミノグリコシドやファンギゾン、アムビゾームとの併用時には、
 腎傷害や耳毒性を説明する。



●キヌプリスチン・ダルホプリスチン(シナシッド)
・ピモジド(オーラップ)、キニジン(硫酸キニジン)、シサプリド(国内承認整理済)
 これらの薬剤の血中濃度を上昇させ、QT延長、心室性不整脈、血液障害、
 痙攣等の副作用を起こすことがある。 本剤はこれらの薬剤の主たる代謝酵素
 (CYP3A4)を阻害する。
・スパルフロキサシン(スパラ)
 QT延長、心室性不整脈を起こすことがある。
 併用によりQT延長作用が相加的に増強する。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・不整脈を有する患者や不整脈薬を服用している場合のシナシッドの使用時には
 細心の注意を払うべき。



●広域抗菌薬とその他の薬の相互作用
●カルバペネム系
・バルプロ酸ナトリウム(デパケン)
 本剤との併用により,バルプロ酸の血中濃度が低下し
 てんかんの発作が再発することがある。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・基本的に痙攣とカルバペネム系抗菌薬は避けること。
・チエナムとガンシクロビルも痙攣リスクあるため、避けたい。


●リンコマイシンとその他の薬の相互作用
●クリンダマイシン
・エリスロマイシン(エリスロシン等)
 併用してもクリンダマイシンの効果があらわれないと考えられる。
 細菌のリボゾーム50Sサブユニットへの親和性が本剤より高いため。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・エリスロシン投与中にクリンダマイシンは無意味。



●ニューキノロンとその他の薬の相互作用
●シプロフロキサシン
・テオフィリン、アミノフィリン
 テオフィリンのCmaxが17%,AUCが22%それぞれ上昇したとの
 報告がある。テオフィリンの作用を増強させる可能性があるので
 併用する場合にはテオフィリンを減量するなど適切な処置を行う。
・フェニル酢酸系非ステロイド性消炎鎮痛剤、ジクロフェナク,アンフェナク等
 プロピオン酸系非ステロイド性消炎鎮痛剤(ただし,ケトプロフェンとは併用禁忌)
 ロキソプロフェン、プラノプロフェン、ザルトプロフェン等
 痙攣を起こすおそれがある。症状が認められた場合,両剤の投与を中止するなど
 適切な処置を行う。 併用により、ニューキノロン系抗菌剤のGABAA受容体への
 阻害作用が増強され、痙攣が誘発されると考えられている。
・シクロスポリン
 相互に副作用(腎障害等)が増強されるおそれがあるので,頻回に腎機能検査
 (クレアチニン,BUN等)を行うなど患者の状態を十分に観察する。
・ワルファリン
 ワルファリンの作用を増強し、出血、PT延長等があらわれることがある。
・グリベンクラミド(オイグルコン、ダオニール)
 グリベンクラミドの作用を増強し、低血糖があらわれることがある。
・メトトレキサート
 メトトレキサートの血中濃度が上昇し、作用が増強されるおそれがある。
 併用する場合には患者の状態を十分に観察する。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・閉塞性肺疾患でテオフィリン内服中で異型肺炎を疑ったとき、
 シプロが必要なら少しテオフィリンを減量したほうがいいかもしれない。
・ワーファリン内服中のシプロは、少し凝固系に注意を払う。
・リウマチと異型肺炎合併例でMTX投与中のときは、シプロ以外でせめたい。


●抗真菌薬とその他の薬の相互作用
●アムホテリシンB(ファンギゾン)/liposomalアムホテリシンB(アムビゾーム)
・副腎皮質ホルモン剤、ヒドロコルチゾン等
 ACTH 低カリウム血症を増悪させるおそれがあるので
 血清中の電解質及び心機能を観察すること。
・ジギトキシン、ジゴキシン等
 ジギタリスの毒性(不整脈等)を増強するおそれがあるので、
 血清電解質及び心機能を観察すること。
・頭部放射線療法
 併用により白質脳症があらわれるおそれがある。

・・・・・・・・・・・・・・・呼吸器内科医としての注意
・アムホテリシン製剤使用時には、ジギタリスとステロイドに注意。
・LCでガンマナイフあるいはWBRT中にはアムホテリシン製剤は使うべきではない。


●その他
●ベナンバックスとアミオダロン(注射剤)(アンカロン注)
 併用によりTdPリスクが増加する。
 併用によりQT延長作用が相加的に増強すると考えられる。

by otowelt | 2009-12-15 15:50

EULAR RA Recommendations 2009


”MTX肺”と呼ばれるものをたくさんみていると(実際MTXのせいかどうか
わからないが)、MTXがキライになる。
でも関節リウマチのキードラッグ……

基本的な勉強として、EULAR2009のコンセンサスを載せておく。

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・DMARDS
(1)MTX単剤は他のDMARDs単剤より有効(レフルノミドはMTXと同等)。
(2)DMARDs治療歴がない患者では、MTXと他のDMARDsの併用は、有効性の点でMTX単剤と有意差が認められない。したがって、有効性と有害性のバランスを考慮するとMTX単剤が好ましい。
(3)レフルノミド、スルファサラジン、注射金製剤はプラセボに比べて有効。
(4)アザチオプリン、シクロスポリンもプラセボに比して有効だが、忍容性に問題があるため注意が必要。

・ステロイド
(1)進行RA患者に対する低用量ステロイド投与は症状軽減に有効
(2)早期RA患者に対する低用量ステロイド投与は構造的損傷の進行を抑制する。
(3)早期RA患者と進行RA患者でステロイドの有効性が異なることを示すエビデンスは不十分。
(4)DMARDsとステロイドを併用すると症状軽減と構造的損傷の進行抑制がみられる。
(5)ステロイドの投与タイミングは重要とみられる。
(6)ステロイドの用量漸減についての研究は十分には行われていない。ただし、投与を完全に中止するのは、しばしば非常に困難だ。

by otowelt | 2009-12-10 12:49 | レクチャー