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男性において閉塞性睡眠時無呼吸は、冠動脈疾患だけでなく心不全に対しても独立した危険因子

睡眠時無呼吸は、肺高血圧と並んで
呼吸器内科医と循環器内科医の橋渡しをする疾患の1つである。

Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure. The Sleep Heart Health Study.
Circulation. 2010;122:352-60.


背景:
 閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)は睡眠時無呼吸の9割を占めるとされ、
 睡眠中の上気道狭窄により無呼吸が起こる。睡眠時無呼吸が
 高血圧を引き起こすことは知られているが、最近は冠動脈疾患、
 心不全、脳卒中、糖尿病との関連も知られ始めている。

方法:
 アメリカの多施設共同大規模前向き試験。
 40歳以上の一般住民を対象とし、自宅でポリソムノグラフィーを測定、
 その後長期間の追跡調査をおこなった。
 対象は、冠動脈疾患および心不全のない男性1927例、女性2495例。
 被験者は自宅でポリソムノグラフィーを行い、無呼吸低呼吸指数(AHI)を
 計測した。(AHI:睡眠中1時間当たりの無呼吸および低呼吸の平均回数)
 AHIの値によって5未満、5~15未満、15~30未満、30以上の4群に分けて検討。

結果:
 中央値で8.7年(四分位範囲:7.7-9.3年)の追跡中
 473例の冠動脈疾患イベントが発生。内訳は死亡76例、AMI185例、
 PCI施行212例。性別、年齢によって層別解析すると、70歳以下の男性でAHIと
 関連が強く、70歳以下の男性では冠動脈疾患が180例発生し、補正した場合、
 AHIが10上昇するごとにHRが1.10増加。
 70歳以下の男性でAHI 30以上(n=116)では、AHI 5未満に比べて
 HRは1.68であった。
 心不全は、追跡期間中に308例発生し、そのうち144例は冠動脈疾患と重複。
 補正すると、男性ではAHIが10上昇するごとにHRが1.13増加。
 冠動脈疾患では70歳以上の男性で有意差が見られなかったのに対して、
 心不全では男性の年齢層にかかわらずAHIによる差が認められ

 AHI 5未満の群に比べたAHI 30以上の群のHRは、1.58。
 女性では冠動脈疾患と心不全のいずれについてもAHIと発生率の間に関連はなし。
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結論:
 男性において閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)は、冠動脈疾患だけでなく
 心不全に対しても独立した危険因子である。

by otowelt | 2010-07-28 16:42 | 呼吸器その他

未熟児に一酸化窒素吸入を行ってもBPDは予防できない

Inhaled nitric oxide for prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature babies (EUNO): a randomised controlled trial.
Lancet. Early Online Publication, 22 July 2010


背景:
 動物モデルにおいて、一酸化窒素吸入は肺形成をうながすが
 未熟児においては気管支肺異形成(BPD)のリスクになる可能性が指摘
 されている。

方法:
 未熟児800名(在胎24-28週)を対象に、一酸化窒素吸入による
 BPDの予防効果を無作為化比較試験で検討。

結果:
 399の新生児が一酸化窒素吸入群に割り当てられた。
 無BPD生存率(65% vs 66%, RR1.05, 95% CI 0.78—1.43)
 最終月経後36週時の生存率(86% vs 90%, RR 0.74, 95%CI 0.48—1.15)
 BPDの発症率(24% vs 27%,RR 0.83, 95%CI 0.58—1.17)であり、
 プラセボ群との有意差は認められなかった。

結論:
 未熟児に一酸化窒素吸入を行ってもBPDは予防できない。

by otowelt | 2010-07-28 16:39 | その他

スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入

日経メディカルオンラインで取り上げられていて思い出したトピックだが、
呼吸器内科医の間で少し話題になっている、スピリーバ2.5μgレスピマット60吸入。
ご存知、霧状に噴霧する新しいソフトミスト吸入器である。

従来のスピリーバとの違いは、操作法の違いである。
1回2吸入という点も今までと異なるので、少々複雑な操作を2回行う必要がある。
ただ、慣れるとレスピマットの使い心地がよいという話をよく耳にする。
しかしながら、高齢者でスピリーバハンディヘラーですら吸入手技が危うい人は
レスピマット吸入は少々難しいかもしれない。
若い元気なCOPD患者さんで、ハンディヘラーよりこちらの方がよいと思われる
方も多いと思うので、個人的にも一度試してみたいところである。
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国内臨床試験だが、従来のスピリーバ製剤との比較で非劣勢が証明されている。
プライマリエンドポイントはトラフ1秒量変化量である。
         Respir Med 104:228, 2010

by otowelt | 2010-07-26 16:27 | 気管支喘息・COPD

縦隔stagingにEUS-FNAは有用

統計学的な解析はこういう手技に関してはあまり興味がないので割愛する。
感度が低いのは当たり前である。
EUS-FNAが縦隔鏡にとって代わるトレンドなのだということを
知る上ではいい論文だと思う。
そのうちERJとかCHESTとかにもまたチラホラ載るんだろうなぁと思った。

Transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the mediastinal staging of extrathoracic tumors: a new perspective
Annals of Oncology 21: 1468–1471, 2010


背景:
 胸郭外の腫瘍はしばしば縦隔に転移する。
 縦隔鏡はその診断においてスタンダードであるが、
 侵襲性が高く全身麻酔を必要とする上、コストもかかる。
 この経食道超音波ガイド下吸引針生検(EUS-FNA)は、肺癌の病期診断の上で
 外科的な生検に代替可能であるかもしれない。

患者および方法:
 縦隔への転移がCTあるいはPETで確認された患者を連続して登録し、
 EUS-FNAを施行した。

結果:
 胸郭外悪性腫瘍のある75人の患者(過去に61人が悪性と診断、14人が今回悪性と診断)
 を登録。EUS-FNAにより、43人(57%)が悪性と診断された。
 (胸郭外腫瘍の転移が36人(48%)、肺癌が7人(9%))
 感度、特異度、精度、NPVはそれぞれ86%, 100%, 91%, 72%であった。
 ↓PAを刺しそうでコワイのは、EBUS-TBNA以上である気がする。
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結論:
 EUS-FNAは、最小限の侵襲性でもって
 縦隔のスタージングの評価が可能と考えられる。

by otowelt | 2010-07-25 23:30 | 肺癌・その他腫瘍

CRBSI予防における抗菌薬含有カテーテルロック療法のランダム化試験のシステマティックレビュー

Antibiotic-based catheter lock solutions for prevention of catheter-related bloodstream infection: a systematic review of randomised controlled trials
Journal of Hospital Infection (2010) 75, 1–11


背景:
 このシステマティックレビューでは、抗菌薬含有ロック溶液のCRBSI(カテーテル関連
 血流感染症)の予防効果を評価する。また副次的な目的として、CRBSI減少を
 図るうえで最も有効な抗菌薬含有カテーテルロック溶液を明らかにすることである。

方法:
 2009年4月までの間にMedlineおよびCochrane Libraryで検索。
 論文に記載されたデータを用いて、カテーテル関連血流感染の全相対リスクを算出。
 16の臨床試験を本レビューの対象とし、このうち9は血液透析患者、6は癌患者、1は
 重症新生児を対象とした臨床試験であった。

結果:
 血液透析患者では留置期間は平均146日(range 37~365日)であり、
 ベースライン時のCRBSI平均リスクが1,000カテーテル日あたり3.0件であった。
 1件のCRBSIを予防するためには3例に抗菌薬含有ロック溶液処置を行う必要がある。
 癌患者では留置期間は平均227日(range 154~295日)、ベースライン時
 平均リスクが1,000カテーテル日あたり1.7件であったことから、1件のCRBSIを
 予防するためには8例に抗菌薬含有ロック溶液処置が必要であった。
 血液透析患者のCRBSI予防については、抗菌薬含有ロック溶液はヘパリンロック溶液
 と比較して有効であることが示された。癌患者を対象とした試験では、推定効果は
 抗菌薬含有ロック溶液のほうが良好であったが、統計学的には有意ではなかった。

結論:
 CRBSI予防のために抗菌薬含有ロック溶液のルーチンの使用は
 推奨されないというCDC見解を支持するものである。

by otowelt | 2010-07-24 07:47 | 感染症全般

PEG造設時の創傷感染予防としてコトリモキサゾールはセフロキシムに非劣勢

いつも思うが、医学論文の中ではBMJが一番読みやすい。
コトリコキサゾールはST合剤のことである。
非劣勢をITT解析だけでなくPPB解析でも証明した。

Novel approach to antibiotic prophylaxis in percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG): randomised controlled trial


背景:
 PEG施行時の抗生物質予防投与の簡便な治療戦略について検討するため、
 単一施設における二重盲検ランダム化対照比較試験を施行。

方法:
 2005年6月~2009年10月までに、カロリンスカ大学病院内視鏡部で
 PEGを施行された234例。PEGカテーテル挿入直後にコトリモキサゾール液
 20mLを投与する群あるいは従来法であるPEGカテーテル挿入前に
 セフロキシム1.5gを静脈内に予防投与する群(コントロール群)に
 ランダムに割り付けられた。
 プライマリエンドポイントは、PEGカテーテル挿入後14日以内の
 臨床的な創傷感染の発症。セカンダリエンドポイントは、
 細菌培養および血液検査(高感度CRP、白血球)における陽性率。

結果:
 234例のうち、コトリモキサゾール群に116例、コントロール群に
 118例が割り付け。ITT解析で、PEGカテーテル挿入後の追跡期間
 7~14日における創傷感染の発症率は、
 コトリモキサゾール群:8.6%(10/116)、
 コントロール群:11.9%(14/118)であった。
 PPB解析での発症率は、コトリモキサゾール群10%、
 コントール群13%であった。
 今回は、非劣性限界値は95%CI-maximum15%であり、ITT解析と
 PPB解析ともにこの条件をクリアした。
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結論:
 PEG造設時の創傷感染予防としてコトリモキサゾールは
 セフロキシムに非劣勢である。

by otowelt | 2010-07-23 18:07 | 感染症全般

グルコースセンサー付インスリンポンプは1型糖尿病に有用

特に1型糖尿病においては、持続的に血糖を測定する
こと(CGM)の有用性が明らかになってきている。
CGM関連のスタディはいくつかある。
1.GuardControl Trial:CGM VS 強化インスリン
2.STAR 1 Trial:CGM+インスリンポンプ VS インスリンポンプ
3.JDRF-Funded Studies:今回のスタディもJDRFの提供を受けている
4.REAL Trend Study:CGM VS MDI
5.EURYTHMICS Study:CGM VS MDI
6.ONSET Trial:発症時からCGM使用

Effectiveness of Sensor-Augmented Insulin-Pump Therapy in Type 1 Diabetes
N Engl J Med 2010; 363 : 311 - 20


背景:
 1型糖尿病のために近年開発された機械に、多くのインスリンポンプや
 グルコースセンサー搭載のインスリンポンプなどがある。

方法:
 多施設共同ランダム化対照試験において、コントロール不良1型糖尿病患者
 485例(成人:329例、小児:156 例)を対象とした。センサー付の
 インスリンポンプ療法と、1日に複数回注射するインスリンレジメンの有効性を比較。
 プライマリエンドポイントは、HbA1c値のベースラインからの変化。

結果:
 平均HbA1cは介入時ともに8.3%であったが、1年後
 ポンプ群では7.5%に、インスリン注射群では8.1%に低下した(P<0.001)。
 HbA1cが7%未満に達した患者は、ポンプ群のほうがインスリン注射群より
 高かった。重症低血糖は、ポンプ群(13.31件/100人年)とインスリン注射群
 (13.48件/100人年)で有意差はなし(P=0.58)。

結論:
 コントロール不良1型糖尿病患者は、グルコースセンサー付インスリンポンプの
 方がインスリン複数注射レジメン群よりもHbA1cが有意に改善。

by otowelt | 2010-07-22 16:12 | 内科一般

PETで消化管異常集積がある場合、7割以上に何らかの病変がある

癌をやっている医者であれば、PETで腸管が集積していて
生理的集積かもと思いながら内視鏡をすすめたりすることがあると思う。

呼吸器学会雑誌で、興味深い論文があった。

FDG-PET で消化管に異常集積を認めた肺癌症例の検討
日呼吸会誌2010; 48; 482-487.


PETで消化管に異常集積を認めた症例のうち、7割以上に何らかの病変が存在する
可能性が高いという結果であり、一概に生理的集積などと安楽な考えを持っていると
ヤケドをするかもしれない。
結論は、「原発性肺癌症例で消化器症状が明らかでない場合であっても
PETで消化管異常集積を認めた場合は積極的に精査すべき」との結論であった。

by otowelt | 2010-07-22 15:31 | 肺癌・その他腫瘍

HSCT後早期の呼吸器ウイルス感染症は、GVHD発症と関連

臓器移植関連の肺疾患については、びまん性肺疾患研究会なんかで出ることがあるが
市中病院の呼吸器内科医にとってはまったくもって無縁な話ではある。
ただ、呼吸器内科医としてはallo-LSや移植後のBOSなどは
知っておかねばならないことには違いない。

Strong association between respiratory viral infection early after hematopoietic stem cell transplantation and the development of life-threatening acute and chronic alloimmune lung syndromes
Biol Blood Marrow Transplant 16:782-91, 2010


背景および方法:
 HSCT症例の30~60%が術後肺合併症を経験し、死亡の原因となっている。
 小児においても10~25%の発症の報告がある。
 最近ではIPSやBOSといった非感染性術後肺合併症が多くみられるようになった。
 最近、肺移植症例において呼吸器ウイルス感染と同種免疫の関連についても
 報告されており、肺移植症例において、移植後100日未満での市中の呼吸器
 ウイルス感染後に急性および慢性拒絶反応を発症しやすいことが報告された。
 われわれはHSCTにおいて市中呼吸器ウイルスの存在がallo-LSのトリガーと
 なっていると考え、小児HSCT症例において本前向き研究を行った。

結果:
 110例小児の集団において30例がallo-LSを合併(18例:IPS/12例:BOS)。
 多変量解析では移植後早期の呼吸器ウイルス感染がallo-LS発症の重要な予測因子
 (p<0.0001)。また、多変量解析においてallo-LSは死亡率を増加させる
 唯一の予測因子(p=0.04)。GVHDに対する免疫抑制剤の長期投与は
 allo-LS発症を抑える効果を認めた(p=0.004)。

結論:
 造血幹細胞移植後早期の呼吸器ウイルス感染症は、GVHD発症と関連する。

by otowelt | 2010-07-22 10:38 | 感染症全般

リツキシマブは重症ANCA関連血管炎の寛解導入においてシクロホスファミドに非劣勢で、再発には有用

Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis
N Engl J Med 2010; 363 : 221 - 32.


背景:
 シクロホスファミドとグルココルチコイドは、40年もの期間
 重症ANCA関連血管炎の寛解導入に重要な役割を果たしている。
 リツキシマブの有効性が非対照試験で示唆され、シクロホスファミドベース
 レジメンよりも安全である可能性がある。

方法:
 多施設共同ランダム化二重盲検試験において、寛解導入療法として
 リツキシマブ(375mg/m2/wを4週間)とシクロホスファミド(2mg/kg/day)
 を比較。グルココルチコイドは漸減した。
 プライマリエンドポイントは、6ヵ月時点でのプレドニゾンを用いない疾患の寛解。

結果:
 9施設で、ウェゲナー肉芽腫または顕微鏡的多発血管炎を有する
 ANCA陽性患者197例を登録。リツキシマブ群の63例(64%)、
 コントロール群の52例(53%)がプライマリエンドポイントに達し、
 非劣性基準を満たした。再発疾患の寛解導入には、リツキシマブレジメン
 のほうがシクロホスファミドレジメンより有効で、リツキシマブ群の
 51例中34例(67%)、コントロール群の50例中21例(42%)が
 プライマリエンドポイントに達した(P=0.01)。腎疾患を有する患者、
 肺胞出血をきたした患者の治療においても、リツキシマブは
 シクロホスファミドと同等に有効であった。
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結論:
 リツキシマブは、重症ANCA関連血管炎の寛解導入において
 シクロホスファミド連日投与に劣らず、なおかつ再発に対してはむしろ優れている。

by otowelt | 2010-07-18 08:23 | 膠原病