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クリゾチニブ耐性肺癌

ザーコリを処方したことはまだ数えるくらいしかないです。

Mark M. Awad, et al.
Acquired Resistance to Crizotinib from a Mutation in CD74–ROS1
N Engl J Med 2013; 368:2395-2401


短報:
 ALK阻害薬であるクリゾチニブは近年ROS1転座のある肺癌治療にも効果があることが示された。初期治療として劇的に治療効果があったものが悪化し、転移性肺腫瘍においてクリゾチニブへの耐性と推察されるCD74-ROS1再構成が同定された。これはROS1キナーゼドメインのコドン2032のグリシンからアルギニンへの置換による獲得耐性であることが判明した。標準的なゲートキーパー部位から数残基離れて薬剤の結合を阻害する変異により、クリゾチニブ耐性が早期に出現したものと考えられる。


by otowelt | 2013-06-30 00:13 | 肺癌・その他腫瘍

COPD急性増悪の患者では平均血小板容積が低い

e0156318_2033364.jpg 平均血小板容積が大きければ幼弱血小板が主体になっていることを表しています。すなわち、血小板消費が亢進しているということと、血小板の産生能力は保持されていることを意味します。

Rui-tao Wang, et al.
The Mean Platelet volume is decreased during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
Respirology, in press, DOI: 10.1111/resp.12143


背景および目的:
 平均血小板容積(MPV)の増加は、血小板活性化の早期マーカーである。活性化血小板はアテローム形成、炎症、アテローム血栓症に重要な役割を果たす。慢性閉塞性肺疾患(COPD)は心血管系疾患の死亡と関連がある。この試験の目的は、安定期COPDおよびCOPD急性増悪の患者においてMPVを測定することである。

方法:
 われわれは末梢血の血算、CRP、フィブリノゲン、呼吸機能検査、血液ガス分析をCOPDおよびコントロール患者において測定した。COPD急性増悪の70人の参加者が入院時に検査され、安定時に再度検査された。年齢、性別、BMI、使用薬剤、喫煙歴でマッチされた70人のコントロール患者を対照とした。
 市中肺炎症例や急性呼吸不全症例、在宅酸素療法症例などは除外された。

結果:
 COPD急性増悪の患者は、安定期COPDおよびコントロール患者と比較して、MPVは低値であり、CRPは高値、白血球は上昇、フィブリノゲンは上昇していた。MPVは安定期COPD患者においてコントロールと比較するとやはり低かった。
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 安定期COPDおよびCOPD急性増悪の患者において、MPVとCRP、およびMPVと血小板数の間には逆相関がみられた。
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結論:
 急性増悪および安定期にあるCOPD患者では、MPVはコントロール患者より低かった。COPD急性増悪から回復した患者はMPVは上昇する。


by otowelt | 2013-06-29 00:42 | 気管支喘息・COPD

TNF阻害薬はレジオネラ症のリスク

e0156318_2143291.jpg 限られた文字数のタイトルではニュアンスは伝えられなかったのですが、あくまでTNF阻害薬を使用している患者におけるレジオネラ症を調べたものです。

F. Lanternier, et al.
Incidence and risk factors of Legionella pneumophila pneumonia during anti-TNF therapy: a prospective French study
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.12-2820


背景:
 われわれはTNF-α阻害薬の治療を受けている最中に発症したレジオネラ症を調べた。

目的:
 TNF阻害薬の使用に関連したレジオネラ症の発症とリスク因子を記述すること。

方法:
 2004年2月1日から2007年1月31日までの間、われわれはプロスペクティブにTNF阻害薬を投与されているフランス人のうち、レジオネラ症の症例をプロスペクティブに登録した。症例対照解析としてフランス人の集団から本登録症例1人につき4人のTNF阻害薬を投与されているコントロール患者を設定した。

結果:
 27人のレジオネラ症が登録された。全例発熱と肺炎がみられた。8人の患者は両側の肺炎を呈しており、2人は胸水を合併していた。7人の患者は急性呼吸促迫症候群に陥った。ほとんどの患者はレジオネラ1型であり、1人の患者が4型、1人の患者が7型のレジオネラ症だった。
 年齢および性別で補正した場合、TNF阻害薬を投与されている患者におけるレジオネラ症の年間罹患率は10万人年あたり46.7 (95%信頼区間0.0–125.7)だった。
 標準化罹患比(SIR)は13.1 (95% CI 9.0–19.1; p<0.0001)で、インフリキシマブ投与中の患者(SIR 15.3 [95%信頼区間8.5–27.6; p<0.0001])あるいはアダリムマブ投与中の患者(SIR 37.7 [95%信頼区間21.9–64.9, p<0.0001])はエタネルセプト投与中の患者よりも(SIR 3.0 [95%信頼区間 1.00–9.2, p=0.06])高かった。
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 症例対照解析において、アダリムマブの曝露(オッズ比8.7 [95%信頼区間2.1–35.1])あるいはインフリキシマブの曝露(オッズ比9.2 [95% CI 1.9–45.4])はエタネルセプトと比較するとレジオネラ症の独立リスク因子であった。

結論:
 TNF阻害薬を投与されている患者におけるレジオネラ症の罹患率は高く、特に抗TNF-αモノクローナル抗体を受けている患者ではリスクが高かった。TNF阻害薬を投与されている患者の肺炎では、特異的抗原を検査し、レジオネラ症をカバーする抗菌薬を投与すべきである。


by otowelt | 2013-06-28 00:12 | 感染症全般

GRANULOMA試験:サルコイドーシスの診断において超音波ガイド下リンパ節生検は経気管支鏡的肺生検より有効

e0156318_20235424.jpg 「サルコイドーシスを疑うときは、肺野に病変がなくともTBLBをおこなうべきだ」という呼吸器科的な考え方を覆す報告です。

von Bartheld MB, et al.
Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial.
JAMA. 2013 Jun 19;309(23):2457-64.


背景:
 非乾酪性肉芽腫を組織で同定することがサルコイドーシスの診断において推奨されている。気管支鏡による肺生検をおこなうことが現在の標準的検査法であるが、肉芽腫の検出には中等度の感度しか有さない。一方で超音波を使用したリンパ節生検は近年有用であるという報告が多い。

目的:
 病期I/IIのサルコイドーシスを診断するための経気管支鏡的肺生検と超音波ガイド下肺あるいはリンパ節生検の診断能を比較する。

方法:
 6ヶ国14施設におけるランダム化比較試験が2009年3月から2011年11月までの間おこなわれ、病期I/IIのサルコイドーシスを疑われた304人の連続患者が登録された。

介入:
 経気管支鏡的肺生検および超音波ガイド下肺あるいはリンパ節生検にランダムに割り付けられた。患者は気管支肺胞洗浄(BAL)も施行された。

アウトカム:
 プライマリアウトカムは最終的にサルコイドーシスと診断された患者における非乾酪性肉芽腫を同定する診断能とした。診断は主治医によって臨床的に最終診断がおこなわれた。セカンダリアウトカムは合併症の頻度、サルコイドーシス診断におけるBALの感度と特異度とした。

結果:
 合計149人の患者がランダムに経気管支鏡的肺生検に割り付けられ、155人が超音波ガイド下肺あるいはリンパ節生検に割り付けられた。肉芽腫は、超音波ガイド下肺あるいはリンパ節生検の方が有意に検出率が高かった(114人 vs 72人; 74% vs 48%; P < .001)。超音波ガイドによる肉芽腫の診断率は80% (95% CI, 73%-86%)で、経気管支鏡的肺生検では53% (95% CI, 45%-61%)だった(P < .001)。
 重篤な合併症は通常の気管支鏡群で2人、超音波ガイド群で1人に確認されたが、全員回復した。
 BALのCD4/CD8比の感度は、フローサイトメトリーで54% (95% CI, 46%-62%)、サイトスピン解析で24% (95% CI, 16%-34%)だった。

結論:
 病期I/IIの肺サルコイドーシスを疑われた患者において、超音波ガイド下リンパ節生検は通常の経気管支鏡的肺生検と比較すると診断能が優れている。


by otowelt | 2013-06-27 00:02 | サルコイドーシス

診断・治療Q&AサイトMDQAの紹介

 私も参加させていただいているMDQAというサイトは、医療関係者が実名を用いてQ&Aの形で、診断と治療に関する情報交換・質疑応答・議論をおこなっています。
 7月1日~7月31日の間、医療と法に関する質問に対して山崎祥光弁護士(医師)が回答されます。

「MDQAは専門職が実名で語り合える場でもあり、現場の悩みを、どうやったらうまく法律やルールに反映できるのか、どうすれば法的なトラブルのリスクを減らせるのか、といった本音の議論などもできればいいなと思っています。」(山崎祥光弁護士の寄稿文より)

 できるだけ幅広い診療分野からの登録者を募っています。もちろん無料です。
 これをお読みになった呼吸器の医師や看護師さんも是非登録して、日頃の疑問などをぶつけていただければと思います。
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URL:http://www.mdqa.jp/

MDQAは、医療プロフェッショナルのための診断・治療Q&Aサイトです。Question(質問)とAnswer(回答)を通して、情報を得たり提供したりすることができます。医師、薬剤師、看護師等の医療従事者(またはその学生)であれば、無料で利用できます。

by otowelt | 2013-06-25 00:09 | その他

タルセバ®適応拡大へ

http://chugai-pharm.jp/hc/ss/pr/drug/news/detail/1259605370854/1.html

 タルセバ®は、新たな効能・効果として「EGFR遺伝子変異陽性の切除不能な再発・新構成で、がん化学療法未治療の非小細胞肺癌」を承認取得しました。EURTAC試験およびJO22903試験の2試験に基づきます。
 これにより、タルセバは非小細胞肺癌おいて、EGFR遺伝子変異が陽性であればファーストラインでの使用が可能となりました。



by otowelt | 2013-06-24 00:11 | 肺癌・その他腫瘍

スマホは病原微生物のコンタミネーションのリスク

e0156318_1854164.jpg スマホが登場してから、スマホ関連の臨床試験が増えています。
 病棟でスマホをいじっていても、「なんか医学的な調べ物をしているのかな」程度にしか思われませんが、ガラケーをいじっていると、「仕事中にケータイをいじっている」とあまりいい印象を与えません。これって、なぜでしょう?
 ちなみに私は、スマホを持ってません・・・。

Lee YJ, et al.
Contamination rates between smart cell phones and non-smart cell phones of healthcare workers.
J Hosp Med. 2013 Mar;8(3):144-7.


背景:
 医療従事者の携帯電話は容易に病原性微生物の定着が起こり、伝播しうる。スマートホン(スマホ)は病院内で使用されることが増えている。このスタディの目的は、スマホと非スマホにおける病原性微生物の定着率を比較することである。

方法:
 われわれは医療従事者における携帯電話を南韓国の3つの教育病院でスクリーニングした。この携帯電話の微生物の同定と抗菌薬感受性を調べた。

結果:
 115人(56.7%)の参加者がスマホを利用しており、88人(43.3%)が非スマホであった。病原性微生物は58人(28.6%)の携帯電話使用者で同定され、スマホのほうが非スマホよりも多かった(34.8% vs 20.5%, P=0.03)。
 病原微生物の定着のリスク因子を調べた多変量解析では、スマホは携帯電話の微生物定着の独立リスク因子であった(補正オッズ比4.02; 95%信頼区間1.43-11.31)。また、この解析に電話の大きさを含めて解析をおこなったところ、やはりスマホは独立リスク因子だった(オッズ比 4.17; 95%信頼区間1.07-16.33; P=0.04)。

結論:
 医療従事者におけるスマホの利用は、非スマホユーザーと比較して有意に病原微生物の定着を助長する。


by otowelt | 2013-06-23 00:32 | 感染症全般

気管支拡張症に対する外科手術の有効性

e0156318_10161455.jpg 基本的に”気管支拡張症”に対する外科手術はかなり限定的で、実施している施設はそれほど多くないと思います。
 全文が読めないので詳しくわかりませんが、限局性の気管支拡張症に対して外科手術が有効であるという報告です。肺分画症が含まれている点が気になります。

Reda E. Al-Refaie, et al.
Surgical treatment of bronchiectasis: a retrospective observational study of 138 patients
Journal of Thoracic Disease, in press, 2013.


背景:
 われわれは気管支拡張症の症例を解析し、その臨床所見、疫学、診断、外科手術適応、手術アプローチ、アウトカムについて調べた。

方法:
 われわれは気管支拡張症に対して手術をおこなわれた138人の患者をレトロスペクティブに同定した。

結果:
 平均年齢は30.2±15.7歳で、55.8%が男性だった。症状は、すべての患者で咳嗽を伴う反復性感染がみられ、悪臭を伴う喀痰(79.7%)、血痰(22.5%)が多くみられた。小児期の反復性感染があったものが38.4%で、肺炎の既往29%、結核の既往9.4%、肺分画症の既往が4.3%にみられた。
 胸部レントゲン、胸部CT、気管支鏡が全ての患者におこなわれていた。気管支拡張症は55.1%で左側にみられていた。下葉に限局していたものが50.7%、中葉あるいは舌区におよんでいたものは7.2%だった。
 外科手術適応は、保存的治療の失敗が71.7%、血痰が15.9%、荒蕪肺が8%、肺分画症が4.3%。手術アプローチは、葉切除術が81.2%、両側葉切除術が8.7%、肺全摘術が8%だった。合併症は13%にみられたが手術関連死は観察されなかった。手術により84%の患者に症状の改善がみられた。

結論:
 気管支拡張症に対する外科手術は限局している場合には有効な選択肢となりうる。適切な症状コントロールと良好なアウトカムのためには、適切な患者や切除部位の選択と準備が必要である。


by otowelt | 2013-06-22 00:10 | 呼吸器その他

肺移植後のAFOPはBOよりも予後不良

e0156318_10182657.jpgAFOPは、びまん性肺疾患を診療されている先生にとってはご存知の疾患だと思います。
 当ブログでも過去にAFOPについては記事を書いたことがあります。AFOPのFが"fibrinoid"である報告と、"fibrinous"である報告があります。

AFOP(Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia)

 この論文では閉塞性細気管支炎はOBと記載されていましたが、日本の記述に合わせてBOという略語を用います。

Miranda Paraskeva, et al.
Acute Fibrinoid Organizing Pneumonia after Lung Transplantation
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 187, No. 12 (2013), pp. 1360-1368.


背景:
 肺移植後の長期成功の障壁となりうる病態は、慢性肺移植片機能不全である。肺移植の経験が集積されるにしたがって、すべての慢性肺移植片機能不全が従来認識されていた末梢気道における閉塞性細気管支炎(BO)の組織学的経過に一致するわけではないことがわかってきている。

目的:
 いわゆるBOと一致しない慢性移植片機能不全を同定し記述すること。および肺移植後の呼吸機能の減衰や死亡にいたることがあるacute fibrinoid organizing pneumonia (AFOP)の組織学的プロセスを記述すること。

方法:
 194人の両側肺移植レシピエントを評価し、慢性移植片機能不全に陥った87人の患者を同定した。彼らは、呼吸機能、胸部画像、組織病理学的検体によって分類された。

結果:
 慢性移植片機能不全の主要な2つのフェノタイプとして、39人(45%)がBO、22人(25%)がAFOPにいたった。AFOPを発症した患者は有意にBOの患者よりも予後不良であった(死亡までの中央期間:101日 vs 294日; P = 0.02)。AFOP患者は急速な呼吸機能減衰から死に到達した。

結論:
 AFOPは、呼吸機能検査、放射線学的所見、組織病理学的特徴はBOとは異なる慢性移植片機能不全の形態である。さらなる臨床的特徴と異なる表現型を同定することができれば、こういった慢性移植片機能不全を予防する知見となりうる可能性がある。


by otowelt | 2013-06-21 00:14 | びまん性肺疾患

日本の慢性過敏性肺炎の60%が鳥関連過敏性肺炎

e0156318_10125425.jpg 昨年のATSで発表された日本からの報告です。慢性過敏性肺炎(CHP)は疾患概念自体に議論の余地がある分野で、診断自体が困難を極めます。

Okamoto T, et al.
A nationwide epidemiological survey of chronic hypersensitivity pneumonitis in Japan
Respiratory Investigation, in press, doi:10.1016/j.resinv.2013.03.004


背景:
 1999年におこなわれた日本国内の慢性過敏性肺炎(CHP)のサーベイによれば、夏型過敏性肺炎がもっとも多かった。近年CHPの症例報告が増えており、臨床的特徴は変化している。われわれはCHPの頻度や臨床的特徴をより推定できるように日本国内で新たなサーベイをおこなった。

方法:
 日本国内でアンケートを送付し、CHPと診断された症例を2000年から2009年まで抽出した。CHPの診断基準は、抗原回避による症状改善 and/or 抗原再吸入による症状増悪 and/or 吸入抗原に対する抗体、病理学的あるいは胸CTにおける線維化、過敏性肺炎による症状が6ヶ月以上あるものとした。

結果:
 222例のCHP症例が22病院から登録された。疾患サブタイプは、鳥関連過敏性肺炎(鳥飼病)(134人)、夏型過敏性肺炎(33人)、自宅型過敏性肺炎(25人)、農夫肺(4人)、イソシアネート誘発性過敏性肺炎(3人)、その他(23人)だった。
 鳥関連過敏性肺炎の症状は、発熱13%、咳嗽76.2%、喀痰30%、呼吸困難感72.9%だった。fine cracklesは92.8%、ばち指は25.7%にみられた。その他のサブタイプの症状は以下の表の通り(文献より引用)。
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(SHP:夏型過敏性肺炎、HRHP:自宅型過敏性肺炎、FL:農夫肺、IHP:イソシアネート誘発性過敏性肺炎)

 気管支肺胞洗浄液中のリンパ球比率中央値は24.5%と高かった。イソシアネート誘発性過敏性肺炎や農夫肺では特にリンパ球増多は顕著だった。登録症例での呼吸機能検査において、%DLCOは55.9%だった。
 胸部CTにおける頻度の高い所見は、スリガラス影(85.7%)、小葉間隔壁肥厚(60.8%)、蜂巣肺(41%)だった。
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(文献より引用)

 また93人の外科的肺生検検体が得られた症例において、小葉中心性線維化(74.5%)が主要な病理学的所見だった。
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(文献より引用)

 生存期間中央値は83ヶ月だった。サブグループにおける差は観察されなかった。
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(文献より引用)

結論:
 鳥関連過敏性肺炎は過去の疫学的サーベイと比較して頻度が多くなった。一方で、イソシアネート誘発性過敏性肺炎や農夫肺の頻度は少なかった。


by otowelt | 2013-06-20 00:25 | びまん性肺疾患