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ブラームスは外科医ビルロートの親友だった

e0156318_14503632.jpg ヨハネス・ブラームス(Johannes Brahms、1833年~1897年)は古典主義的な音楽観を持ったロマン派の代表的作曲家です。ピアノ独奏曲も数多く書いており、op.117~op.118あたりはコンサートなどでもよく弾かれます。しかし彼を語る上で外せないのが交響曲です。ブラームスの作曲する交響曲は非常に重厚で、メロディアスです。私もオーケストラで交響曲2番と3番にクラリネットのチョイ役で参加したことがありますが、演奏しているだけで心地よくなるのは彼の交響曲だけだったのをよく覚えています。

 というわけで、私はブラームスの交響曲が非常に好きで、特にフルトヴェングラーが指揮をする交響曲2番は秀逸だと思っています。
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(交響曲2番 第4楽章 Allegro con spirito)

 話は変わってテオドール・ビルロート(Christian Albert Theodor Billroth、1829年~1894年)。彼はドイツ出身のオーストリアの外科医で、胃癌切除手術に初めて成功したことで知られています。外科医でなくとも、Billroth I法、Billroth II法はご存知でしょう。国家試験にも出題されるくらい有名な術式ですね。I法が残胃と十二指腸の吻合法を改良したもので、II法が十二指腸の断端を閉鎖して残胃と空腸を吻合したものです。呼吸器内科医として長く働いていますので、もはや外科系の知識は記憶のかなたですが・・・。

 テオドール・ビルロートは作曲の能力がきわめて高く、実は彼の親友にブラームスがいたことが知られています。お恥ずかしい話、私はビルロートとブラームスの関係を最近まで知りませんでした。

 ビルロートは親友のブラームスをもうならせるほどの室内楽曲・歌曲を作曲しています。ビルロートとブラームスは若い頃から仲が良く、二人で旅行に行くほどの仲でもありました(ヘンなウワサもあったみたいですが)。しかし、ある日ビルロートが肺炎・心不全で体調を崩したころから互いに疎遠になってしまい、若い頃ほど親交がなくなっていったと言われています。
Kern E. Our surgical heritage. Theodore Billroth and music. Zentralbl Chir. 1982;107(21):1408-16.

 晩年はビルロートの方がブラームスよりも早く逝去したのですが、ブラームスは最後までビルロートの作曲を世に出すべきであると訴えていました。しかし、ビルロートの妻とブラームスの折り合いが悪く、その夢がかなうことはありませんでした。

<音楽と医学>
モーツァルトの死因は毒殺だったのか?
ラフマニノフはMarfan症候群ではなかったのかもしれない
ショパンの死因は結核ではなかったかもしれない
ベートーヴェンの難聴と肝硬変の原因はワインの飲みすぎによる鉛中毒

<偉人たち>
Ziehl-Neelsen染色の考案者1:Franz Ziehl
Ziehl-Neelsen染色の考案者2:Friedrich Carl Adolf Neelsen
Boerhaave症候群の提唱者:Herman Boerhaave
Pancoast腫瘍の提唱者:Henry Pancoast
Clara細胞の発見者:Max Clara
サコマノ法の考案者:Geno Saccomanno
Mendelson症候群の提唱者:Curtis Lester Mendelson
Hoover徴候の提唱者:Charles Franklin Hoover
Gram染色の発見者:Hans Christian Joachim Gram



by otowelt | 2014-04-30 00:31 | コラム:医学と偉人

高齢COPD患者に対するベンゾジアゼピンの新規使用は呼吸器系アウトカム増悪リスクを上昇

e0156318_13444727.jpg 安易なベンゾジアゼピンの使用は確かに避けるべきと考えます。かといって、使用すべきでないという結論は短絡的でしょう。
 高齢者に対するベンゾジアゼピンの使用については、最近JAMAからも報告がありますね(Reduction of Inappropriate Benzodiazepine Prescriptions Among Older Adults Through Direct Patient Education. The EMPOWER Cluster Randomized Trial. JAMA Intern Med. Published online April 14, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.949)。
 以下、今回のERJの報告です。

Nicholas T. Vozoris, et al.
Benzodiazepine drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD
ERJ April 17, 2014 erj00080-2014


目的:
 われわれの目的は、高齢COPD患者に対して新規にベンゾジアゼピンを使うことが臨床的呼吸器系アウトカムに悪影響を与えるかどうか調べることである。

方法:
 これはカナダのオンタリオの住人に対して2003年~2010年に行われたレトロスペクティブコホート研究である。コホートから66歳以上のCOPD患者を同定した。ベンゾジアゼピン非使用と比較して、これを使用した場合の30日以内の重要な臨床的呼吸器系アウトカムの相対リスクを算出した。

結果:
 新規にベンゾジアゼピンを使用した場合、有意に外来患者の呼吸器系の増悪リスク(相対リスク1.45, 95%信頼区間1.36–1.54)、COPDあるいは肺炎での救急受診リスク(相対リスク1.92, 95%信頼区間1.69–2.18)が非使用者と比較して有意に上昇した。また、COPDあるいは肺炎による入院リスクも上昇したが統計学的には有意ではなかった(相対リスク1.09, 95%信頼区間1.00–1.20)。ICU入室には差はみられず、全死因死亡率についてはむしろ新規ベンゾジアゼピン使用者の方がわずかに低かった。
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(文献より引用:外来患者の呼吸器系増悪リスク)
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(文献より引用:救急受診リスク)

結論:
 高齢COPD患者に対する新規ベンゾジアゼピン使用は、いくつかの重篤な呼吸器系アウトカムのリスクを上昇させる。高齢COPD患者に対してベンゾジアゼピンを使用を決定する場合には、潜在的な呼吸器系アウトカムの悪化を考慮する必要がある。



 

by otowelt | 2014-04-29 00:15 | 気管支喘息・COPD

COLUMBUS試験:アジスロマイシン維持療法はCOPD急性増悪の頻度を減少させる

e0156318_2153461.jpg COLUMBUSとは、人名のコロンブスなのか、オハイオ州のコロンバスのことなのか、どちらでしょう。あまり人名を冠した臨床試験はないですかね。
 さて、アジスロマイシンはCOPD急性増悪の頻度を確かに減らすようです。果たしてメリットだけなのかどうか、まだまだ議論の余地はありそうです。

Sevim Uzun, et al.
Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 16 April 2014, doi:10.1016/S2213-2600(14)70019-0


背景:
 マクロライド耐性は増加しているゆゆしき問題であり、COPD患者においていつマクロライドの維持療法を適用すべきか議論の余地がる。われわれは、過去1年に3回以上のCOPD急性増悪に対して治療を受けたことのある患者が、アジスロマイシン維持療法を通常ケアに加えることで急性増悪の頻度を減らすことができるかどうか検証した。

方法: 
 われわれはオランダにおいて2010年5月19日から2013年6月18日までの間、ランダム化二重盲検プラセボ対照単施設研究をおこなった。患者は18歳以上のCOPD患者で過去1年で3回以上の急性増悪を起こした者とし、コンピューター上の置換ブロック法によりランダム化を行い、500mgのアジスロマイシンあるいはプラセボを週3回12ヶ月投与するよう計画した。患者および研究者はいずれの群に属しているのかマスクされた。プライマリエンドポイントは治療導入年度のCOPD急性増悪の頻度とした。

結果:
 われわれは92人の患者のうち、47人をアジスロマイシン群、45人をプラセボ群に割り付けた。このうち、41人(87%)、36人(80%)が試験を完遂した。アジスロマイシン群で合計84の急性増悪エピソードが観察され、プラセボ群ではこれが129であった。1人あたりの年間の非補正急性増悪率は、アジスロマイシン群で1.94(95%信頼区間 1.50—2.52)、プラセボ群で3.22 (95%信頼区間2.62—3.97)だった。補正後ではプラセボと比較してアジスロマイシンは急性増悪の頻度を有意に減少させた(0.58, 95%信頼区間0.42—0.79; p=0.001)。アジスロマイシン群の3人(6%)、プラセボ群の5人(11%)の患者に重篤な有害事象が観察された。フォローアップ中、もっともよくみられた有害事象は下痢であった(アジスロマイシン群:9人[19%] vs. プラセボ群:1人[2%]; p=0.015)。

結論:
 アジスロマイシンによる維持療法はプラセボと比較してCOPD急性増悪の頻度を減少させる。通常ケアによって急性増悪を繰り返すフェノタイプの患者には、この治療を考慮すべきであろう。


by otowelt | 2014-04-28 00:29 | 気管支喘息・COPD

メタアナリシス:ARDSに対する腹臥位療法は十分な時間をもうけることで死亡率減少効果を増大

e0156318_2334482.jpg 腹臥位療法のメタアナリシスです。

Lee JM, et al.
The Efficacy and Safety of Prone Positional Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: Updated Study-Level Meta-Analysis of 11 Randomized Controlled Trials
Crit Care Med. 2014 May;42(5):1252-62


目的:
 ARDSに対する人工呼吸中の腹臥位療法の生存期間への効果が議論されている。近年の多施設共同ランダム化比較試験によれば、この治療法は28日死亡率および90日死亡率の有意な減少をもたらしたとされている。われわれは、このトピックについてメタアナリシスを行い、腹臥位療法の死亡率や合併症に対する影響を検証した。

研究:
 ARDS患者における腹臥位療法と通常の仰臥位での治療を比較したランダム化比較試験。2013年5月までのPubMed, EMBASE, BioMed Central, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov, and conference proceedings.

結果:
 成人ARDSに行われた腹臥位療法に関する11のランダム比較試験、合計2246人の患者を対象に解析した。1142人が腹臥位療法を受けた。人工呼吸中の腹臥位療法は、全体として有意に死亡率を減少した(オッズ比0.77;95%信頼区間0.59-0.99、 p = 0.039; I2= 33.7%)。
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(文献より引用)

 1日10時間以上かけて腹臥位療法をおこなった8試験(1100人)と10時間未満の3試験(1146人)に分けた場合、1日10時間以上の腹臥位療法により死亡率低下が観察された(オッズ比0.62;95%信頼区間0.48-0.79、p = 0.039; pinteraction= 0.015)。10時間未満の腹臥位療法では死亡率の低下がみられなかった(オッズ比1.04; 0.80-1.36、p = 0.757; I2 = 10.7%)。
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(文献より引用)

 また、腹臥位療法は褥瘡の発生率を増加させ(オッズ比1.49; 95%信頼区間1.18-1.89、p = 0.001; I2= 0.0%)、主要な気道合併症(予定外の抜管など)を増加させた(オッズ比1.55;95%信頼区間1.10-2.17、p = 0.012; I2= 32.7%)。特に気道合併症として気管チューブの閉塞が主であった(オッズ比2.16;95%信頼区間1.53–3.05; p < 0.001; I2= 0.0%)。

結論:
 重症ARDS患者における腹臥位療法は有意に死亡率を低下させる。十分な腹臥位療法の時間が死亡率に減少に寄与するものと考えられる。しかし、腹臥位療法は褥瘡や気道合併症を増加させる。


by otowelt | 2014-04-26 00:30 | 集中治療

敗血症治療中の新規発症心房細動はその後の心不全、脳卒中、死亡のリスク

e0156318_2361973.jpg カテコラミンを使用している重症患者さんでは心房細動はよく経験します。その心房細動が将来的なリスクを孕むという重要な報告です。

Allan J. Walkey, et al.
Long term outcomes following development of new-onset atrial fibrillation during sepsis
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.14-0003


背景:
 新規発症の心房細動は敗血症の入院中の転帰不良と関連しているが、敗血症関連新規発症心房細動を起こした入院患者の長期的アウトカムについては不明である。

方法:
 われわれは1999年~2010年の敗血症で入院し生存した患者を同定した。心房細動は「心房細動なし」「心房細動の既往あり」「新規発症心房細動」に分類した。心房細動、心不全、脳卒中、敗血症入院後の死亡率の5年リスクを同定するために競合リスクモデルを用いた。

結果:
 138722人の敗血症生存者を同定し、95536人(69%)が心房細動を発症せず、33646人(24%)が心房細動の既往があり、9540人(7%)に新規発症の心房細動が観察された。
 敗血症治療中の新規発症心房細動患者において、その後の心房細動罹患は心房細動のなかった患者と比較してよくみられた(54.9% vs. 15.5%)。敗血症治療中に心房細動を発症しなかった患者と比較すると、新規発症心房細動患者は心不全の5年リスクが高かった[11.2% vs 8.2%;多変量補正ハザード比1.25, (95%信頼区間1.16-1.34)]。また、脳卒中[5.3% vs 4.7%; 多変量補正ハザード比1.22 (95%信頼区間1.10-1.36)]、死亡(74.8% vs 72.1%;多変量補正ハザード比1.04 (95%信頼区間1.01-1.07)].のリスクも増加させた。
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(文献より引用)

結論:
 敗血症の治療中に心房細動を新規発症した生存者のほとんどは退院後も心房細動を罹患しており、長期にわたって心不全、脳卒中、死亡のリスクを上昇させる。


by otowelt | 2014-04-25 00:44 | 集中治療

プロアドレノメデュリンはCOPD患者の労作性低酸素血症の予測に有用

e0156318_22273814.jpg アドレノメデュリンは褐色細胞腫から発見された降圧作用を示す新しい循環調節ペプチドで、日本人によって発見されたことは有名です。

Daiana Stolz, et al.
Exertional hypoxemia in stable COPD is common and predicted by circulating proadrenomedullin
Chest. 2014. doi:10.1378/chest.13-1967



背景:
 COPD患者全体の労作性低酸素血症の頻度は不明である。間欠的な低酸素血症は、HIF-1経路を通じてアドレノメデュリン(ADM)を増加させる。われわれは、安定期COPD患者における労作性低酸素血症の頻度と年確率を解析した。またわれわれは、ADMの増加が労作性低酸素血症に関連すること、ADMを臨床的評価項目として使用することでCOPDの予測的位置づけとして役立つかもしれないと考えた。

方法:
 PROMISE-COPD試験において、574人の臨床的に安定した中等症以上のCOPD患者から、1233の6分間歩行試験および血液中プロアドレノメデュリン値データが採取された。

結果:
 労作性低酸素血症の頻度は29.1%であった。また、労作性低酸素血症にいたる年確率は21.6%であった。労作性低酸素血症は健康関連QOLの特異的なドメインの悪化、重度の急性増悪の増加、年間の死亡率の増加と関連していた。ロジスティック線形および条件付きCox回帰多変量解析において、予測1秒率とプロアドレノメデュリンは労作性低酸素血症の独立予測因子であった(いずれもp<0.001)。心血管疾患を含む合併症で補正すると、COPD急性増悪の頻度は結果に影響を与えなかった。予測1秒率単独使用と比較して、プロアドレノメデュリンを補足的に使用することで予測能を改善させた(p=0.018)。非線形ノモグラムに基づくと、中等症COPD患者(予測1秒量50%)でプロアドレノメデュリン高値(>2nmol/L)の患者は労作時の酸素飽和度低下のリスクが増加した(>30%)。

結論:
 COPD患者における労作時の酸素飽和度低下はよくみられる事象であり、臨床アウトカム不良と関連していた。アドレノメデュリンは、予測1秒率単独と比較すると労作時の酸素飽和度低下の予測能を増加させる補足的役割がある。


by otowelt | 2014-04-24 15:18 | 気管支喘息・COPD

中等症以上の小児喘息発作に対するブデソニドネブライザーは重症例のみに有効か

e0156318_12422916.jpg 小児の気管支喘息発作に対するブデソニドの急性期の効果について検証した論文です。

Abdullah A. Alangari, et al.
Budesonide Nebulization Added to Systemic Prednisolone in the Treatment of Acute Asthma in Children: A Double-Blind, Randomized, Controlled Trial
Chest. 2014;145(4):772-778


背景:
 吸入ステロイド薬は慢性気管支喘息における維持治療として効果的であることが知られているが、高用量を用いることで急性の気管支喘息発作に効果的であることが示唆されている。

方法:
 2歳から12歳の中等症以上の急性の気管支喘息発作の患児に対して二重盲検ランダム化プラセボ対照試験を実施した。気管支喘息の重症度については臨床的なスコアを用いて判断した(15点満点)。我々はブデソニドネブライザー1500μgとプラセボを通常の気管支喘息発作の治療へ加える比較試験を行った。通常の気管支喘息発作治療として、サルブタモール、イプラトロピウム、プレドニゾン2mg/kgの投与が含まれる。プライマリアウトカムは初療4時間以内の入院率とした。

結果:
 救急部を受診した中等症以上の気管支喘息発作を呈した患児906人を本試験に登録した。ブデソニド群458人のうち75人(16.4%)、プラセボ群448人のうち82人(18.3%)が入院を要した(オッズ比0.84; 95%信頼区間0.58-1.23; P = .38)。しかしながら、ベースラインの臨床スコアが13点以上の重症例に関しては、ブデソニドは有意に入院率を下げた(76人中27人:35.5%、73人中39人:53.4%、オッズ比0.42; 95%信頼区間0.19-0.94; P = .03)。
 また、重症例については喘息スコアを有意に下げた(-0.73、95%信頼区間-1.33 to -0.13; P =.02)。
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(文献より引用)

結論:
 通常の気管支喘息発作治療にブデソニドネブライザーを加えても、全体の入院率は下がらなかった。しかしながら、重症の発作例に対しては入院率を減少させるかもしれない。


by otowelt | 2014-04-23 00:48 | 気管支喘息・COPD

ICU入室を要する重症COPD急性増悪に対して高用量ステロイドは不要

e0156318_142145100.jpg COPD急性増悪に対するステロイドは重症例には否定的な研究が増えてきました。ERJでも先月報告されていますね。

重症COPD急性増悪に対する全身性ステロイド投与はICU死亡率を改善させない

Tyree H Kiser, et al.
Outcomes Associated with Corticosteroid Dosage in Critically Ill Patients with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Articles In Press


背景:
 COPD急性増悪で入院になる患者に対するステロイドの量を評価した研究は多くがICU入室を要しない非重症群であり、またステロイドの量が死亡率に与える影響を調べた研究はない。

目的:
 ICU入室を要するCOPD急性増悪患者において、低用量と高用量のステロイドを効果と安全性の観点から比較検討すること。

方法:
 473施設で行われた大規模研究である。COPD急性増悪でICU入室を余儀なくされステロイド治療を導入した患者(2003年1月1日~2008年12月31日まで)を対象とした。ステロイドは入院2日以内に開始したものとする。患者は低用量ステロイド群(メチルプレドニゾロン1日あたり240mg以下)あるいは高用量ステロイド群(メチルプレドニゾロン1日あたり240mg超)に分類された。
 プライマリアウトカムは院内死亡率とした。

結果:
 17239人が登録され、6156人(36%)が低用量ステロイド群、11083人(64%)が高用量ステロイド群に分類された。傾向スコアマッチおよび共変数補正後、低用量ステロイドは死亡率減少と関連していなかった(オッズ比0.85; 95%信頼区間0.71- 1.01; p = 0.06)。しかし、在院日数(-0.44日; 95%信頼区間-0.67, -0.21; p < 0.01)、ICU在室日数(-0.31日; 95%信頼区間-0.46, -0.16; p<0.01)、コスト(-2559ドル; 95%信頼区間-4,508ドル, -609ドル; p=0.01)、人工呼吸器装着期間(-0.29日; 95%信頼区間-0.52 to -0.06; p=0.01)、インスリン治療必要性(22.7% vs. 25.1%, p<0.01)、真菌感染症(3.3% vs. 4.4%, p<0.01)は改善させた。

結論:
 COPD急性増悪でICUに入室した3分の2の患者は高用量ステロイド治療されており、これはアウトカム悪化を招き、副作用を増加させた。ICUに入室となった患者には低用量ステロイドを用いるべきであり、(今後の)臨床試験は適切な量のステロイドで検討すべきであろう。


by otowelt | 2014-04-22 00:05 | 気管支喘息・COPD

気管支拡張症・MAC患者において慢性肺アスペルギルス症の合併は死亡リスクを上昇

e0156318_12592061.jpg 当院は複雑な呼吸器感染症を呈する患者さんが数多くいますので、MACと肺アスペルギルス症を合併しているケースも時折見かけます。

ZAID ZOUMOT, et al.
Mycobacterium avium complex infection in non-cystic
fibrosis bronchiectasis
Respirology (2014)doi: 10.1111/resp.12287


背景および目的:
 非嚢胞性線維症の気管支拡張症・MAC患者において、疾患マネジメントを決定する上で役立つ増悪・安定性をはかる信頼性のあるマーカーは不足している。

方法:
 非嚢胞性線維症の気管支拡張症・MAC合併感染のある52人の成人患者を、5年にわたってレトロスペクティブに解析した。MAC感染症によって得られた画像所見を中心に、胸部HRCTによってスコアリングをおこなった。

結果:
 慢性肺アスペルギルス症の存在は独立して死亡リスクを上昇させた(ハザード比8.916, 95% 信頼区間1.324–60.027)。また、胸部HRCTにおいて空洞を呈する結節影(ハザード比5.911, 95%信頼区間1.095–25.911)、気腫合併(ハザード比1.027, 95%信頼区間1.002–1.053)もリスクを上昇させた。
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(文献より引用)

 MACに対する治療はMACの培養陰性化をもたらした(67% vs 27%, p=0.005)が、経過観察を選択した患者と生存アウトカムは同等であった。
 胸部HRCTでスコア改善がみられた患者は若年者に多く(60.2 ± 9.19歳 vs 69.83 ± 12.43歳, P = 0.043)、空洞を結節影内部に有する患者は胸部HRCTのスコアが不良であった(0.5 (0–3) vs 0 (0–1), P = 0.033)。

結論:
 気管支拡張症とMAC感染を合併する患者において慢性肺アスペルギルス症の共存は死亡リスクを上昇させた。胸部HRCTにおいて、結節影内部に空洞を有する場合、気腫を合併する場合、これも死亡リスクを上昇させた。

by otowelt | 2014-04-21 07:43 | 抗酸菌感染症

喫煙は結核再発のリスク

e0156318_1302985.jpg 単純明快ですが、とても重要な報告だと思います。

Yen Y-F, et al.
Smoking increases risk of recurrence after successful anti-tuberculosis treatment: a population-based study
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 18, Number 4, 1 April 2014 , pp. 492-498(7)


目的:
 台湾の台北における結核治療が成功した成人患者において、喫煙は結核の再発を増加させるか、およびどのような因子が再発に関与しているか調べること。

方法:
 本研究では18歳以上の成人結核患者を登録した。結核の再発は臨床的あるいは微生物学的に治療再開が必要となった症例と定義した。Cox比例ハザードモデルによって結核再発の補正ハザード比が算出された。

結果:
 抗結核薬による治療が成功した後、5567人の成人患者の再発を追跡した。平均年齢は58.5歳で、62.9%が男性だった。全体のうち84人(1.5%)がフォローアップ中に再発した。結核再発の頻度は1000人年あたり4.9症例であった。
 交絡因子を補正したCox比例ハザード回帰によれば、1日10本超のタバコを吸っている患者の結核再発のリスクは、非喫煙者・既往喫煙者の2倍であった。その他リスク上昇に関連した独立因子としては、ホームレス(補正ハザード比3.75, 95%信頼区間1.17–12.07)、合併症の存在(補正ハザード比2.66, 95%信頼区間1.22–5.79)、喀痰の抗酸菌塗抹が陽性(補正ハザード比2.27, 95%信頼区間1.47–3.49)が観察された。
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(文献より引用)

結論:
 1日10本超のタバコを吸う患者では結核の再発が有意に多い。再発を減らすために、われわれは結核コントロールプログラムやWHOのStop TB戦略に禁煙を達成する効果的方法を含めるべきであると考える。


by otowelt | 2014-04-18 00:43 | 抗酸菌感染症