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ステロイドと抗TNF-α抗体製剤はIGRAパフォーマンスの悪化を招く

e0156318_9552565.jpg 誰しもが一度は立ち止まる疑問。

Edwards A, et al.
Corticosteroids and infliximab impair the performance of interferon-γ release assays used for diagnosis of latent tuberculosis.
Thorax. 2017 Feb 3. pii: thoraxjnl-2016-209397. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209397. [Epub ahead of print]


概要:
 過去にIGRA陽性である患者あるいは直近に結核患者への接触があった患者が登録された。元来免疫不全があったり糖尿病がある被験者は除外された。被験者はQFT-GIT(Gold In Tube)を採取された。
 採取した血液に試験薬を導入していく形式で当研究はすすめられた。標準アッセイとして、何も追加されないQFT-GIT、2つ目のアッセイとしてデキサメタゾン2 μg/mlを混注、3つ目のアッセイとして低用量インフリキシマブを想定して5 μg/mlを混注、また高用量を想定して100 μg/mlを混注。
 19人の成人(男性12人、女性7人、年齢中央値45歳)が登録された。登録前に抗結核薬の治療は誰にも導入されておらず、HIVは検査を拒否した3人以外全員陰性だった。
 QFT-GITが陽性だった10人のうち、3人がデキサメタゾンスピッツで陰性化した(7人は陽性のまま)。低用量インフリキシマブスピッツでは、2人がQFT-GIT陰性だった(8人陽性)。同様に高用量インフリキシマブスピッツでは2人が陰性だった(1人が判定不能、7人陽性)。
 抗原刺激インターフェロンγ、IL-2、TNF-α反応は有意に減弱していたが、IP-10反応は保持されていた。
 これらの結果から、ステロイドと抗TNF-α抗体製剤は有意にIGRAパフォーマンスを低下させると考えられる。



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by otowelt | 2017-02-28 00:06 | 抗酸菌感染症

小児喘息は肥満リスクを上昇させる

e0156318_135030100.jpg 「コラム:肥満喘息」も参考にしてください。

肥満喘息

Zhanghua Chen, et al.
Effects of Childhood Asthma on the Development of Obesity among School-aged Children
AJRCCM, Published Online: January 19, 2017


背景:
 喘息と肥満はしばしば小児で共存する。喘息が小児肥満に与える疫学は不明である。

目的:
 われわれは、喘息と喘息処方が小児肥満に与える影響について調べた。

方法:
 プライマリ解析はCHSコホートの2171人の5~8歳の非肥満小児で実施され、10歳まで追跡された。独立した2684人(平均年齢9.7~17.8歳)の同コホートの反復解析を実施した。
 身長と体重が年1回小児で測定され、正常・過体重・肥満に分類された。喘息ステータスは、医師から診断を受けていると親あるいは自身の申告で決定した。Cox比例ハザードモデルによって喘息の既往が追跡中の肥満の発症と関連しているかどうか調べた。

結果:
 交絡因子を補正すると、コホート内で喘息と診断された小児は、喘息でない小児と比較して肥満のリスクが51%上昇した(ハザード比1.51、95%信頼区間1.08-2.10)。喘息のレスキュー処方は、肥満のリスクを減らした(ハザード比0.57、95%信頼区間0.33-0.96)。加えて、喘息既往と肥満発症は独立したCHS反復解析でも観察された。

結論:
 喘息のある小児は肥満のリスクが高い。レスキュー処方は身体活動性とは独立して肥満のリスクを軽減する効果がある。


by otowelt | 2017-02-27 00:15 | 気管支喘息・COPD

奇静脈食道陥凹が深いと気胸になりやすい?

e0156318_11284919.jpg 二次性気胸と対比するため、ここでは一次性気胸と記載させていただきます。

Takahashi T, et al.
A deep azygoesophageal recess may increase the risk of secondary spontaneous pneumothorax.
Surg Today. 2017 Feb 15. doi: 10.1007/s00595-017-1482-1.


目的:
 奇静脈食道陥凹:azygoesophageal recess (AER)は自然気胸患者のブラ形成の原因として知られている。しかしながら、AERの深さに着目した報告はほとんどない。われわれは、AERの深さと自然気胸発症の関連を調べた。

方法:
 後ろ向きに外科手術を受けた80人の気胸患者を組み入れた。AERの深さを術前CT検査で評価した。

結果:
 AERに破裂ブラがあったのは二次性気胸の12人(52.2%)、一次性気胸の8人(14.0%)だった(p < 0.001)。AERに破裂ブラがあった患者のうち、二次性気胸の10人(83.3%)が深いAERを有し、一次性気胸の2人(25%)だけが深いAERを有していた(p = 0.015)。

結論:
 一次性気胸よりも二次性気胸の患者で深いAERが高頻度に観察された。深いAERは二次性気胸患者のブラ形成と破裂に寄与しているかもしれない。




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by otowelt | 2017-02-24 11:29

慢性肺アスペルギルス症の予後予測因子の検討

e0156318_8535280.jpg 他の感染症を併発していると予後が悪いようです。

Lowes D, et al.
Predictors of mortality in chronic pulmonary aspergillosis.
Eur Respir J. 2017 Feb 8;49(2). pii: 1601062. doi: 10.1183/13993003.01062-2016. Print 2017 Feb.


背景:
 慢性肺アスペルギルス症(CPA)は、非免疫不全患者においても肺組織を破壊する慢性進行性感染症である。5年死亡率は50~85%と報告されており、その予後予測因子はほとんど同定されていない。

方法:
 1992年~2012年の間に、387人のCPA患者がイギリス国立アスペルギルス症センターに紹介された。本コホートを2015年6月まで追跡した。客観的および主観的な因子(年齢、性別、既往肺疾患、呼吸困難スコア、QOL、血清アルブミン値、血清CRP値、放射線学的所見)が調べられた。CPA発症から紹介までの期間を後ろ向きに調べ、死因を解析した。
  
結果:
 1年生存率86%、5年生存率62%、10年生存率47%だった。死亡リスクは非結核性抗酸菌症のある患者(ハザード比2.07, 95%信頼区間1.22-3.52; p<0.001)、COPD患者(ハザード比1.57、95%信頼区間1.05-2.36; p=0.029)、高齢者(ハザード比1.053, 95%信頼区間1.03-1.07/年; p<0.001), 低活動性(ハザード比1.021, 95%信頼区間1.01-1.03/SGRQスコア活動性ドメイン1点上昇ごと; p<0.001)、両肺アスペルギローマ(p<0.001)で上昇した。
 アゾール感受性が高いCPAの10年生存率は68%だったが、アゾール感受性が低いCPAではその数値は46%にまで低下した(p=0.143 by log rank)。
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(文献より引用:Figure2)

結論:
 CPAの死亡にいくつかの因子が影響を与えた。これらはCPA予後を調べるツールとして評価されるかもしれない。





by otowelt | 2017-02-24 00:41 | 感染症全般

メタアナリシス:閉塞性睡眠時無呼吸に対するCPAP療法と下顎前方維持装置(MAD)のQOLに対する有効性

e0156318_1118556.jpg どちらも結構眠りにくいと思われがちですが、OSAの患者さんには結構テキメンです。

Eric Kuhn, et al.
Effects of CPAP and MADs on health-related quality of life in OSA: a systematic review and meta-analysis
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.020


背景:
 未治療の閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)は、治療によって軽減が見込まれる健康関連QOL障害と日中の傾眠と関連している。この報告の目的は、CPAP療法と下顎前方維持装置(MAD: mandibular advancement device)がOSAの健康関連QOLに与える影響を調べることである。

方法:
 MEDLINE、Cochrane Libraryデータベースを2015年11月まで検索した。健康関連QOLへの効果を調べるための、CPAP療法、MAD、コントロール治療を比較したランダム化比較試験を登録した。健康関連QOLはSF-36アウトカムを用いて解析されたものとした。試験特性、質、バイアスが3人の著者によって評価された。多変量ランダム効果メタ回帰を用いたネットワークメタアナリシスによって、SF-36スコアを構成する精神的側面、身体的側面への治療効果をアセスメントした。

結果:
 1491の研究が同定され、23のランダム化比較試験がメタアナリシスに組み込まれた(患者数2342人)。コントロール治療と比較して、CPAP療法は精神的側面に対して1.7点(95%信頼区間0.1-3.2, p=0.036)、身体的側面に対して1.7点(95%信頼区間0.5-2.9, p=0.005)の改善をもたらした。MADは精神的側面に対して2.4点(95%信頼区間0.0-4.9, p=0.053)、身体的側面に対して1.5点(95%信頼区間-0.2-3.2, p=0.076)の改善をもたらしたが、統計学的に有意ではなかった。SF-36スコアに対する治療効果にはCPAP療法とMADには有意差はみられなかった。

結論:
 CPAP療法は、OSAの健康関連QOLの改善に効果的である。MADもおそらく効果的であると思われるが、さらなるランダム化比較試験によってこれら2治療を比較することが望まれる。



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by otowelt | 2017-02-20 00:30 | 呼吸器その他

日本医師会員喫煙意識調査報告

第5回(2016年)日本医師会員喫煙意識調査報告の概要です。対象は日本医師会員7500人。データはフリーで公開されています。

参考URL:http://www.med.or.jp/nichiionline/article/004947.html


概要
・2000年から2016年に医師の喫煙率は半分以下になった。
・男性の喫煙率は、呼吸器科が最低(3.5%)。泌尿器科(17.5%)、耳鼻咽喉科(15.3%)、精神科(14.3%)などが高い。
・女性の喫煙率は、呼吸器科、循環器科、耳鼻咽喉科が0%。男性と同じく泌尿器科が最も高い(25.0%)。
・喫煙に関する要因は、男性(調整オッズ比4.31、95%信頼区間2.87-6.48)、毎日の飲酒(同2.07、95%信頼区間1.50-2.85)、不幸せ感(同1.39、95%信頼区間1.03-1.87)など。
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(第5回(2016年)
日本医師会員喫煙意識調査報告平成29年2月15日[公益社団法人日本医師会]より引用)




by otowelt | 2017-02-17 00:41 | 呼吸器その他

早産児に対するシナジス®はその後の再発性喘鳴を抑制する

e0156318_10534386.jpg シナジス®に関する論文です。

Hiroyuki Mochizuki, et al.
Palivizumab Prophylaxis in Preterm Infants and Subsequent Recurrent Wheezing: 6 Year Follow Up Study.
AJRCCM, Published Online: February 02, 2017


背景:
 RSウイルスは、新生児期の反復性喘鳴(recurrent wheezing)だけでなく潜在的なアトピー性喘息にも影響している。

目的:
 RSウイルスの重症化を予防するための1歳以前に投与された抗RSウイルスモノクローナル抗体・パリビズマブが、6歳時の反復性喘鳴やアトピー性喘息に影響を与えるかどうか調べること。

方法:
 2007年~2008年のRSウイルス感染症のシーズン中、早産児の観察前向き多施設共同症例対照研究(CREW研究:Pediatrics2013; 132: 811-818.)に登録された患児に臨床的にパリビズマブの投与が決定された。小児は6歳まで観察された。新生児のアセスメントが報告された(methodsを読む限り、スマホなどを駆使されている)。
 プライマリエンドポイントはアトピー性喘息の罹患率とした。

結果:
 444人の早産児が登録され、349人がパリビズマブの投与を受けた。
 6歳時において、アトピー性喘息の発症に差はみられなかった(投与群15.3% vs 非投与群18.2%)。一方、医師が診断した再発性喘鳴には有意な差があった(それぞれ15.3% vs 31.6%、p=0.003)。
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(文献より引用:アレルギー家族歴のある患児の反復性喘鳴[ITT集団])

結論:
 早産児に対するパリビズマブ予防投与は、6歳時のアトピー性喘息の発症を抑制しないが、再発性喘鳴を有意に抑制した。




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by otowelt | 2017-02-16 00:40 | 気管支喘息・COPD

小児期に肺機能が低いとACOSのリスクが上昇する

e0156318_125953.jpg 私はACOSという用語があまり好きになれません。用語だけが独り歩きして、多様な集団を単一化してしまうリスクがあります。とりわけ喘息はフェノタイプの細分化が討議されており、ACOSという用語が時代と逆行している気がしてなりません。syndromeとして捉えるのではなく「ACO(asthma-COPD overlap))」という用語使用にとどめるべきとする意見もあります。しかしこのブルージャーナルの論文を読むと、ただの足し算というわけではないのかなと思う気持ちも芽生える・・・。

Dinh S Bui, et al.
Childhood Lung Function Predicts Adult COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS).
AJRCCM, Published Online: February 01, 2017


背景:
 COPDフェノタイプの早期リスク因子のデータは限られている。

目的:
 小児期の肺機能が成人COPDフェノタイプに与える役割を調べること。

方法:
 気管支拡張前スパイロメトリーが7歳のタスマニア人小児に実施された。45歳時点で再度気管支拡張前後のスパイロメトリーを実施した。この解析では、COPDは気管支拡張後1秒率がLLN以下のものと定義した。ACOSは、スパイロメトリー上のCOPDと現在の喘息を合併したものと定義した。小児期の肺機能と喘息/COPD/ACOSの関連性を多項ロジスティック回帰分析を用いて調べた。

結果:
 45歳時点で、959人の被験者が喘息もCOPDも有しておらず、269人が喘息単独、59人がCOPD単独、58人がACOSを有していた。再重み付け有病率は喘息単独13.5%、COPD単独4.1%、ACOS13.5%だった。7歳時点で1秒量が最も低い集団(最低四分位)はACOSの発症と関連していた(オッズ比2.93、95%信頼区間1.32-6.52)。しかしCOPD単独あるいは喘息単独とは関連していなかった。1秒率が最も低い集団(最低四分位)はACOS(オッズ比16.3; 95%信頼区間4.7-55.9)、COPD単独(オッズ比5.76; 95%信頼区間1.9-17.4)と関連していたが、喘息単独とは関連していなかった。
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(文献より引用)

結論:
 7歳時点で肺機能が低いと、長期的にCOPDとACOSの発症リスクになりうる。学童児期に肺機能のスクリーニングを行うことで、ハイリスクグループを同定できるかもしれない。



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by otowelt | 2017-02-15 00:09 | 気管支喘息・COPD

HIV合併COPDに対するロスバスタチンの有効性

e0156318_945442.jpg ロスバスタチンについてSNSで話題になっていたので読んだ論文。
 うーん。

Morris A, et al.
Use of rosuvastatin in HIV-associated chronic obstructive pulmonary disease.
AIDS. 2017 Feb 20;31(4):539-544.


目的:
 COPDはHIV感染者においても多い基礎疾患であり、慢性的な炎症をもたらす。われわれは、ロスバスタチンが肺機能に与える影響を調べた。

方法:
 ランダム化プラセボ対照三重盲検試験である。
 肺機能に異常がみられたHIV感染者を、登録した。患者は、プラセボ群11人あるいはロスバスタチン群11人にランダムに比較された。1秒量およびDLCOが比較された。

結果:
 24週時点で、プラセボ群は有意な%1秒量の減少がみられた(P = 0.027)が、%DLCOには差がみられなかった。一方、ロスバスタチン群においては、%1秒量に変化はなかったが、%DLCOに改善がみられた(P = 0.027)。

結論:
 24週のロスバスタチンは気流閉塞を軽減しDLCOを改善する可能性が示唆されたが、統計学的有意差は観察されなかった。ロスバスタチンはHIV感染COPD患者に対する治療として有望かもしれない。



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by otowelt | 2017-02-14 00:50 | 気管支喘息・COPD

書籍紹介:かぜ診療マニュアル 第2版

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 「かぜ診療マニュアル第2版」が400ページと分厚くなってリニューアルされました。第1版を持っていようと持っていまいと、断言できるのは「つべこべ言わず今すぐ買え」ということです。特にかぜ症候群を第一線で診ることが多い人は、マストバイ・マストリードです。なんとなく総合感冒薬やレスピラトリーキノロンを処方している医師は、これを読まなければこの先も間違った医師人生を送りかねません。

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 コラムの充実度が良い意味で恐ろしい。アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャーの嵐。また、しくじり先生にあやかって「筆者のしくじり」というコラムが追加になっています。

 「かぜ」って難しいですよね。よほど深く勉強していないと、なかなかこんな本は書けないと思います。市中肺炎のことをレクチャーしてくれる指導医はいても、かぜのことをレクチャーできる指導医はなかなかいません。この本は、かぜ診療のノウハウを惜しみなく出しているレクチャーが200回分くらい詰まった一冊です。

 初期研修医時代、私が総合診療科をローテートしているときの指導医だったのが山本舜悟先生です。落ち着いた立ち居振舞いの中に熱い闘志がみなぎっている先生で、右も左も分からぬヒヨコ研修医にとってあれが一般的な医療だと思っていました。しかし、後に音羽病院でかなりレベルの高い診療を目の当たりにしていたことを知り、タイムマシンに乗って過去に戻れないものかと悔やんだものです。

 以前当ブログで紹介した、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」を書いた上田剛士先生や「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を書いた高岸勝繁先生も同じ時期に音羽病院に属していました。切磋琢磨する医師たちがすし詰め状態でゴッタガエしていた環境で過ごした日々は、私の人生の中でいまだに光り輝いています。




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by otowelt | 2017-02-12 10:07 | 内科一般