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出版のお知らせ:ポケット呼吸器診療2017

 毎年アップデート出版している「ポケット呼吸器診療2017」が2017年3月1日に発売されます。前回の2016年版からさらにボリュームが50ページ増え、内容が充実しました。変更があった部分は青いアミをかけて、一目で分かるように工夫をこらしています。価格は、何とか1,000円台を維持できました。

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発売日:2016年2月12日
単行本 : 206ページ
価格 : 1,800円 (税抜)
出版社 : シーニュ
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)
監修 : 林 清二 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター院長)

e0156318_13141310.jpgAmazonから予約/購入する 

<2016年版→2017年版の主な変更点>
・胸部CT所見を追加:juxtaphrenic peak sign、tram lineなど数項目
・肺エコー所見を追加:shred sign、quad signなど数項目
・代表的肺エコー所見の画像を追加
・インフルエンザ治療薬を追加
・マイコプラズマ肺炎の診断にLoopamp®マイコプラズマP 検出試薬キット、プロラスト®Myco、プライムチェック® マイコプラズマ抗原、リボテスト® マイコプラズマ、クイックチェイサー®Mycoなどを追加。
・クラミドフィラ肺炎の診断にヒタザイム法、エルナス®肺炎クラミドフィラIgMを追加。
・百日咳の診断にノバグノスト百日咳/IgM、ノバグノスト百日咳/IgAを追加。
・肺アスペルギルス症の分類を変更:慢性肺アスペルギルス症(CPA)、単純性肺アスペルギローマ(SPA)、慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA)、慢性壊死性肺アスペルギルス症(CNPA)、慢性空洞性肺アスペルギルス症(CCPA)、慢性線維性肺アスペルギルス症(CFPA)。
・CPAの診断チェックリストを追加。
・ABPAの診断基準に国際的にコンセンサスが得られているAgarwalのものを追加。
・TNF -α 阻害薬と結核の関連について記載。
・粟粒結核の治療を追加。
・リファマイシンの相互作用注意薬としてエレルサ®、グラジナ®、ジメンシー®を追加。
・日本結核病学会病型分類のイラストを掲載。
M. massilienseについて記載。
・プロボコリン®、ケンブラン®について少しだけ記載。
・ACT(Asthma Control Test)を掲載。
・ゾレア®投与量の表を掲載。
・COPDの重症度分類(GOLD2017準拠)を変更。COPD治療指針をGOLD2017から作図。
・COPDに対する肺容量減量術、ロフルミラストについて記載。
・COPD 増悪の重症度分類を掲載(Anthonisenらの分類、Rodoriguezの分類、Vogelmeierらの分類)
・CosioらのACOS 診断基準を掲載。
・スペーサーの情報を最新のものへ変更。
・特発性肺線維症(IPF)診断のフローチャートを「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」のものへ変更。
・NSIPの治療を独立して記載。「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」に準拠。
・COPの治療を独立して記載。「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」に準拠。
・膠原病関連間質性肺疾患の章を作成:SSc─ILD、PM/DM─ILD、RA─ILD、SjS─ILD、SLE─ILDなど。
・特発性肺線維症(IPF)急性増悪の定義を変更:Collardらの2016年改訂案および「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」の2種類を掲載。
・肺癌の治療を「EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2016 年版」に準拠(大幅に変更)。
・肺癌のTNM分類および病期分類を「肺癌取扱い規約第8 版」のものに変更。
・EGFR-TKIによる皮膚障害の治療をグレード別に記載。
・悪性胸膜中皮腫のTNM分類および病期分類にIASLC病期決定プロジェクト案のものを追加。
・ANCA関連血管炎の項目を追加。
・Salisburyらの慢性過敏性肺炎(CHP)診断アルゴリズムを追加。
・過敏性肺炎の原因をいくつか追加:みかん農家肺、堆肥肺、金属加工液肺など
・アレルギーの章にABPAの診断と治療を詳しめに再掲載(感染症:アスペルギルス症のところにも一部記載があったが、アレルギーが本態であるため実用的になるよう配慮した)。
・石綿との関連が明らかな業務上疾病の表を追加。
・咳喘息、アトピー咳嗽の情報を追記。
・副鼻腔気管支症候群(SBS)の項目を追加。
・呼吸不全の章に急性心不全患者の管理アルゴリズムを追加。


 このマニュアルは「できるだけコンパクトかつ有用な安い書籍」を目標にしていますが、限りなく最新の文献に基づいた疾患情報を提供できるよう心がけています。実臨床で使用することを最優先に、不要な贅肉を極限までこそぎ落としました。

 呼吸器を診療する医師のポケットに長く入れていただけるよう、これからも努力致しますので、よろしくお願い申し上げます。「こういった内容の方がよい」「こういった項目を入れて欲しい」などの叱咤激励もお待ちしております。

 最後に、シーニュの藤本浩喜様、監修を引き受けていただいた当院院長の林清二先生に心より感謝申し上げます。



by otowelt | 2017-02-20 15:09 | 呼吸器その他

メタアナリシス:閉塞性睡眠時無呼吸に対するCPAP療法と下顎前方維持装置(MAD)のQOLに対する有効性

e0156318_1118556.jpg どちらも結構眠りにくいと思われがちですが、OSAの患者さんには結構テキメンです。

Eric Kuhn, et al.
Effects of CPAP and MADs on health-related quality of life in OSA: a systematic review and meta-analysis
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.020


背景:
 未治療の閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)は、治療によって軽減が見込まれる健康関連QOL障害と日中の傾眠と関連している。この報告の目的は、CPAP療法と下顎前方維持装置(MAD: mandibular advancement device)がOSAの健康関連QOLに与える影響を調べることである。

方法:
 MEDLINE、Cochrane Libraryデータベースを2015年11月まで検索した。健康関連QOLへの効果を調べるための、CPAP療法、MAD、コントロール治療を比較したランダム化比較試験を登録した。健康関連QOLはSF-36アウトカムを用いて解析されたものとした。試験特性、質、バイアスが3人の著者によって評価された。多変量ランダム効果メタ回帰を用いたネットワークメタアナリシスによって、SF-36スコアを構成する精神的側面、身体的側面への治療効果をアセスメントした。

結果:
 1491の研究が同定され、23のランダム化比較試験がメタアナリシスに組み込まれた(患者数2342人)。コントロール治療と比較して、CPAP療法は精神的側面に対して1.7点(95%信頼区間0.1-3.2, p=0.036)、身体的側面に対して1.7点(95%信頼区間0.5-2.9, p=0.005)の改善をもたらした。MADは精神的側面に対して2.4点(95%信頼区間0.0-4.9, p=0.053)、身体的側面に対して1.5点(95%信頼区間-0.2-3.2, p=0.076)の改善をもたらしたが、統計学的に有意ではなかった。SF-36スコアに対する治療効果にはCPAP療法とMADには有意差はみられなかった。

結論:
 CPAP療法は、OSAの健康関連QOLの改善に効果的である。MADもおそらく効果的であると思われるが、さらなるランダム化比較試験によってこれら2治療を比較することが望まれる。



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by otowelt | 2017-02-20 00:30 | 呼吸器その他

日本医師会員喫煙意識調査報告

第5回(2016年)日本医師会員喫煙意識調査報告の概要です。対象は日本医師会員7500人。データはフリーで公開されています。

参考URL:http://www.med.or.jp/nichiionline/article/004947.html


概要
・2000年から2016年に医師の喫煙率は半分以下になった。
・男性の喫煙率は、呼吸器科が最低(3.5%)。泌尿器科(17.5%)、耳鼻咽喉科(15.3%)、精神科(14.3%)などが高い。
・女性の喫煙率は、呼吸器科、循環器科、耳鼻咽喉科が0%。男性と同じく泌尿器科が最も高い(25.0%)。
・喫煙に関する要因は、男性(調整オッズ比4.31、95%信頼区間2.87-6.48)、毎日の飲酒(同2.07、95%信頼区間1.50-2.85)、不幸せ感(同1.39、95%信頼区間1.03-1.87)など。
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(第5回(2016年)
日本医師会員喫煙意識調査報告平成29年2月15日[公益社団法人日本医師会]より引用)




by otowelt | 2017-02-17 00:41 | 呼吸器その他

早産児に対するシナジス®はその後の再発性喘鳴を抑制する

e0156318_10534386.jpg シナジス®に関する論文です。

Hiroyuki Mochizuki, et al.
Palivizumab Prophylaxis in Preterm Infants and Subsequent Recurrent Wheezing: 6 Year Follow Up Study.
AJRCCM, Published Online: February 02, 2017


背景:
 RSウイルスは、新生児期の反復性喘鳴(recurrent wheezing)だけでなく潜在的なアトピー性喘息にも影響している。

目的:
 RSウイルスの重症化を予防するための1歳以前に投与された抗RSウイルスモノクローナル抗体・パリビズマブが、6歳時の反復性喘鳴やアトピー性喘息に影響を与えるかどうか調べること。

方法:
 2007年~2008年のRSウイルス感染症のシーズン中、早産児の観察前向き多施設共同症例対照研究(CREW研究:Pediatrics2013; 132: 811-818.)に登録された患児に臨床的にパリビズマブの投与が決定された。小児は6歳まで観察された。新生児のアセスメントが報告された(methodsを読む限り、スマホなどを駆使されている)。
 プライマリエンドポイントはアトピー性喘息の罹患率とした。

結果:
 444人の早産児が登録され、349人がパリビズマブの投与を受けた。
 6歳時において、アトピー性喘息の発症に差はみられなかった(投与群15.3% vs 非投与群18.2%)。一方、医師が診断した再発性喘鳴には有意な差があった(それぞれ15.3% vs 31.6%、p=0.003)。
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(文献より引用:アレルギー家族歴のある患児の反復性喘鳴[ITT集団])

結論:
 早産児に対するパリビズマブ予防投与は、6歳時のアトピー性喘息の発症を抑制しないが、再発性喘鳴を有意に抑制した。




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by otowelt | 2017-02-16 00:40 | 気管支喘息・COPD

小児期に肺機能が低いとACOSのリスクが上昇する

e0156318_125953.jpg 私はACOSという用語があまり好きになれません。用語だけが独り歩きして、多様な集団を単一化してしまうリスクがあります。とりわけ喘息はフェノタイプの細分化が討議されており、ACOSという用語が時代と逆行している気がしてなりません。syndromeとして捉えるのではなく「ACO(asthma-COPD overlap))」という用語使用にとどめるべきとする意見もあります。しかしこのブルージャーナルの論文を読むと、ただの足し算というわけではないのかなと思う気持ちも芽生える・・・。

Dinh S Bui, et al.
Childhood Lung Function Predicts Adult COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS).
AJRCCM, Published Online: February 01, 2017


背景:
 COPDフェノタイプの早期リスク因子のデータは限られている。

目的:
 小児期の肺機能が成人COPDフェノタイプに与える役割を調べること。

方法:
 気管支拡張前スパイロメトリーが7歳のタスマニア人小児に実施された。45歳時点で再度気管支拡張前後のスパイロメトリーを実施した。この解析では、COPDは気管支拡張後1秒率がLLN以下のものと定義した。ACOSは、スパイロメトリー上のCOPDと現在の喘息を合併したものと定義した。小児期の肺機能と喘息/COPD/ACOSの関連性を多項ロジスティック回帰分析を用いて調べた。

結果:
 45歳時点で、959人の被験者が喘息もCOPDも有しておらず、269人が喘息単独、59人がCOPD単独、58人がACOSを有していた。再重み付け有病率は喘息単独13.5%、COPD単独4.1%、ACOS13.5%だった。7歳時点で1秒量が最も低い集団(最低四分位)はACOSの発症と関連していた(オッズ比2.93、95%信頼区間1.32-6.52)。しかしCOPD単独あるいは喘息単独とは関連していなかった。1秒率が最も低い集団(最低四分位)はACOS(オッズ比16.3; 95%信頼区間4.7-55.9)、COPD単独(オッズ比5.76; 95%信頼区間1.9-17.4)と関連していたが、喘息単独とは関連していなかった。
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(文献より引用)

結論:
 7歳時点で肺機能が低いと、長期的にCOPDとACOSの発症リスクになりうる。学童児期に肺機能のスクリーニングを行うことで、ハイリスクグループを同定できるかもしれない。



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by otowelt | 2017-02-15 00:09 | 気管支喘息・COPD

HIV合併COPDに対するロスバスタチンの有効性

e0156318_945442.jpg ロスバスタチンについてSNSで話題になっていたので読んだ論文。
 うーん。

Morris A, et al.
Use of rosuvastatin in HIV-associated chronic obstructive pulmonary disease.
AIDS. 2017 Feb 20;31(4):539-544.


目的:
 COPDはHIV感染者においても多い基礎疾患であり、慢性的な炎症をもたらす。われわれは、ロスバスタチンが肺機能に与える影響を調べた。

方法:
 ランダム化プラセボ対照三重盲検試験である。
 肺機能に異常がみられたHIV感染者を、登録した。患者は、プラセボ群11人あるいはロスバスタチン群11人にランダムに比較された。1秒量およびDLCOが比較された。

結果:
 24週時点で、プラセボ群は有意な%1秒量の減少がみられた(P = 0.027)が、%DLCOには差がみられなかった。一方、ロスバスタチン群においては、%1秒量に変化はなかったが、%DLCOに改善がみられた(P = 0.027)。

結論:
 24週のロスバスタチンは気流閉塞を軽減しDLCOを改善する可能性が示唆されたが、統計学的有意差は観察されなかった。ロスバスタチンはHIV感染COPD患者に対する治療として有望かもしれない。



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by otowelt | 2017-02-14 00:50 | 気管支喘息・COPD

書籍紹介:かぜ診療マニュアル 第2版

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 「かぜ診療マニュアル第2版」が400ページと分厚くなってリニューアルされました。第1版を持っていようと持っていまいと、断言できるのは「つべこべ言わず今すぐ買え」ということです。特にかぜ症候群を第一線で診ることが多い人は、マストバイ・マストリードです。なんとなく総合感冒薬やレスピラトリーキノロンを処方している医師は、これを読まなければこの先も間違った医師人生を送りかねません。

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 コラムの充実度が良い意味で恐ろしい。アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャーの嵐。また、しくじり先生にあやかって「筆者のしくじり」というコラムが追加になっています。

 「かぜ」って難しいですよね。よほど深く勉強していないと、なかなかこんな本は書けないと思います。市中肺炎のことをレクチャーしてくれる指導医はいても、かぜのことをレクチャーできる指導医はなかなかいません。この本は、かぜ診療のノウハウを惜しみなく出しているレクチャーが200回分くらい詰まった一冊です。

 初期研修医時代、私が総合診療科をローテートしているときの指導医だったのが山本舜悟先生です。落ち着いた立ち居振舞いの中に熱い闘志がみなぎっている先生で、右も左も分からぬヒヨコ研修医にとってあれが一般的な医療だと思っていました。しかし、後に音羽病院でかなりレベルの高い診療を目の当たりにしていたことを知り、タイムマシンに乗って過去に戻れないものかと悔やんだものです。

 以前当ブログで紹介した、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」を書いた上田剛士先生や「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を書いた高岸勝繁先生も同じ時期に音羽病院に属していました。切磋琢磨する医師たちがすし詰め状態でゴッタガエしていた環境で過ごした日々は、私の人生の中でいまだに光り輝いています。




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by otowelt | 2017-02-12 10:07 | 内科一般

ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡よりも有益とは言えない

e0156318_21563989.jpg 残念な結果ですね。重篤な合併症は、ビデオ喉頭鏡17人 vs 直接喉頭鏡5人です。

Jean Baptiste Lascarrou, et al.
Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU PatientsA Randomized Clinical Trial
JAMA. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jama.2016.20603


背景:
 ICU患者は不安定であり、また迅速な処置が求められたり非エキスパートが処置を行うこともあるため、経口気管挿管は合併症のリスクを上昇させるかもしれない。、ビデオ喉頭鏡は喉頭蓋の確認しやすくするかもしれない。

目的:
 ビデオ喉頭鏡が直接喉頭鏡による経口気管挿管よりも成功率を上昇させるかどうか調べること。

方法:
 2015年5月から2016年1月までの間、フランスの7つのICUにおいて挿管が必要な患者371人をランダム化した。追跡期間は28日。
 挿管はビデオ喉頭鏡(186人)あるいは直接喉頭鏡(185人)で実施された。全ての患者は全身麻酔を受けた。
 プライマリアウトカムは、初回気管挿管成功率とした。セカンダリアウトカムは挿管成功までの時間、軽度から中等度の生命を脅かす合併症とした。

結果:
 371人(平均年齢62.8±15.8歳、136人[36.7%]が女性)がランダム化され、全員試験を完遂した。初回気管挿管成功率は、両群ともに有意差はなかった(ビデオ喉頭鏡67.7% vs 直接喉頭鏡70.3%、絶対差-2.5%[95%信頼区間-11.9~6.9%]、p=0.60)。非エキスパート(初期研修医290人)による初回挿管の頻度も両群とも同等であった(84.4% vs 83.2%、絶対差1.2%[95%信頼区間-6.3~8.6%]、p=0.76)。挿管成功までの時間の中央値は3分だった(範囲:2-4分)(絶対差0分、p=0.95)。ビデオ喉頭鏡は生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(13.3% vs 10.4%、p=0.25)。事後解析では、ビデオ喉頭鏡は重篤な生命をおびやかす合併症(死亡、心停止、血圧90mmHg未満、重度の低酸素血症[SaO2 80%未満])が有意に多かった(9.5% vs 2.8%, 絶対差6.7%[95%信頼区間1.8-11.6%]、p=0.01)が、軽度から中等度の生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(5.4% vs 7.7%、絶対差−2.3%[95%信頼区間−7.4%~2.8%]、p = 0.37)。

結論:
 気管挿管が必要なICU患者において、ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡と比較して経口気管挿管の成功率を改善しなかった。また、重篤な生命をおびやかす合併症の増加と関連していた。


by otowelt | 2017-02-10 00:25 | 集中治療

インターネット調査が明かす慢性咳嗽診療の難しさ

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 研究ベースでは「まったく原因が分かりませんでした」という症例が除外されていたり、あるいは過小に記載されていることがあります。そのため、患者さん側からみた実態を表した文献はほとんどないと言われています。

 2015年にヨーロッパで実施されたインターネット調査による横断研究の結果が発表されました1)。1120人がアンケートに答えています。年単位の難治性慢性咳嗽でクリニックを受診した患者さんの47%は診断がつかず、また治療によって咳嗽が軽減したのはたったの7%だったという結果でした。

 私たちが想定しているよりも、プライマリケアにおける慢性咳嗽というのは手ごわい相手なのかもしれません。


(参考文献)
1) Chamberlain SA, et al.The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Lung. 2015 Jun;193(3):401-8.



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by otowelt | 2017-02-09 00:40 | 呼吸器その他

集中治療医の受け持ち患者数は院内死亡率に影響する

e0156318_21563989.jpg 一般病棟ならともかく、PIR最大23.5というのはすごいですね。

Hayley B. Gershengorn, et al.
Association of Intensive Care Unit Patient-to-Intensivist Ratios With Hospital Mortality
JAMA Intern Med. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8457


背景:
 ICUにおける患者-集中治療医比( patient-to-intensivist ratio :PIR)は標準化されておらず、PIRと患者アウトカムの関連性は確立されていない。アウトカムにPIRがもたらす影響を理解することは、適切な人員配置と高質のケアの提供に必須である。

※PIR:「the total number of patients cared for by the intensivist」

目的:
 以下の仮説を検証した。①ICUによってPIRはまちまちである、②高いPIRはICU患者の高い院内死亡率と関連している。

方法:
 ICUに入室した16歳以上の患者を対象にした、イギリスの後ろ向きコホート解析である。PIRは集中治療医が各日どれだけの患者にケアしているかで定義された。標準要約統計量を用いて、ICUにおけるPIRの違いを調べた。また、多変量混合効果ロジスティック回帰分析を用いてPIRと院内死亡率の関連を評価した。

結果:
 94ICU・49686人の成人患者の年齢中央値は66歳(IQR52-76歳)で、45.1%が女性だった。院内死亡率は25.7%だった。PIR中央値は8.5(IQR6.9-10.8、範囲1.0-23.5)で、ICUによってばらつきがあった。PIRと院内死亡率の関連性を表す曲線はU字形になり、PIRが7.5に到達するまでは死亡オッズ比は減少したが(同値がnadir)、その後はゆるやかに上昇していった(最低PIRにおける平均死亡率22%、PIR7.5における平均死亡率15%、最高PIRにおける平均死亡率19%、P = 0.003)。同様のU字形の関連性はPIRとICU死亡率にも観察された(PIRのnadirは7.8)。
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(文献より引用:Figure3)

 小さなICUほどU字形になる傾向が大きく、大きなICUではその曲線はまちまちだった。

結論:
 PIRはイギリスのICUによってばらつきがみられる。本コホートにおけるICU・院内死亡率を最低にするための適正なPIRは7.5と考えられる。1人の集中治療医が受け持つ患者数は患者アウトカムに影響を与えるかもしれない。



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by otowelt | 2017-02-08 00:56 | 集中治療