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ビデオ喉頭鏡による挿管が失敗しやすい因子

e0156318_21563989.jpg ビデオ喉頭鏡に関する報告です。

Raj Joshi, et al.
Difficult Airway Characteristics Associated with First-Attempt Failure at Intubation Using Video Laryngoscopy in the Intensive Care Unit
Annals of the American Thoracic Society, DOI: http://dx.doi.org/10.1513/AnnalsATS.201606-472OC


背景:
 ビデオ喉頭鏡は、気管チューブ挿入時の視野確保のための喉頭展開で解剖学的な軸を定める必要性を克服した。しかしながら、この利点があるにもかかわらず、多くの患者で失敗している。重症患者における解剖学的な特性がビデオ喉頭鏡の失敗と関連しているというデータはない。

目的:
 ICUにおいてビデオ喉頭鏡を用いた挿管の初回失敗に関連する背景を同定すること。

方法:
 2012年1月から2016年1月までに単施設ICUにおいてビデオ喉頭鏡で挿管された連続患者906人を対象におこなわれた観察研究である。どの挿管でも、挿管困難気道特性、用いたデバイス、アウトカムなどを記録してもらった。多変量回帰モデルが用いられ、挿管の失敗に関連した挿管困難気道特性を同定した。

結果:
 性別、年齢、挿管理由、成功および失敗にいたった使用デバイスに有意差はみられなかった。成功例は、挿管困難気道特性がないことが多かった(23.9%; 95%信頼区間20.7–27.0% vs. 13.3%; 95%信頼区間8.0–18.8%)。906人のデータベースのロジスティック回帰分析において、気道の血液の存在(オッズ比2.63; 95%信頼区間1.64–4.20), 気道浮腫(オッズ比2.85; 95%信頼区間1.48–5.45), 肥満(オッズ比1.59; 95%信頼区間1.08–2.32)は有意に挿管失敗と関連していた。
 開口困難や分泌過多がみられた集団のサブセット解析において、気道の血液の存在(オッズ比2.73; 95%信頼区間1.60–4.64), 頚部可動制限(オッズ比3.34; 95%信頼区間1.28–8.72), 気道浮腫(オッズ比3.10; 95%信頼区間1.42–6.70)は挿管失敗と関連していた。

結論:
 この単施設研究では、ICUにおけるビデオ喉頭鏡による挿管時に、気道の血液の存在、気道浮腫、頚部可動制限、肥満がある場合、挿管失敗の高いオッズ比と関連していた。



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by otowelt | 2017-03-28 00:05 | 集中治療

坐骨神経痛に対するリリカ®はプラセボと同等の鎮痛効果

e0156318_7363615.jpg 椎間板ヘルニアもちなのですが、リリカ®を服用していた時期もありました。なんだか悲しい(笑)
 帯状疱疹はともかくとして、神経痛には疑問符がつきますね。

Stephanie Mathieson, et al.
Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica
N Engl J Med 2017; 376:1111-1120


背景:
 坐骨神経痛は障害をもたらしうる症候であり、薬物治療のエビデンスは限られている。プレガバリンは、一部の神経障害性疼痛に有効とされている。本研究では、プレガバリンによって坐骨神経痛の強さが減少するかどうか調べた。

方法:
 坐骨神経痛がある患者を対象に、プレガバリンのランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。患者を、最長8週間プレガバリンを投与する群と、プラセボを投与する群にランダムに割り付けた。プレガバリンの開始用量は150mg/日で、その後最大600mg/日まで漸増調整した。プライマリアウトカムは、8週時点の10ポイントスケール下肢痛強度スコア(痛みなしが0点、最大の痛みが10点)とした。この強度スコアは52 週の時点でも評価した。セカンダリアウトカムは試験期間中(1年間)の障害の程度、腰痛の強さ、QOLなどとした。

結果:
 209人をランダム化し、108人がプレガバリン群、101人がプラセボ群に割り付けられた。ランダム化後、プレガバリン群の2例が解析から除外された。8週時点で、非補正下肢痛強度スコアの平均は、プレガバリン群3.7、プラセボ群3.1だった(補正差平均0.5、95%信頼区間-0.2~1.2、P=0.19)。52週時点でも、プレガバリン群3.4、プラセボ群3.0と有意差はなかった(補正差平均0.3、95%信頼区間-0.5~1.0、P=0.46)。セカンダリアウトカムについても群間差は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群で227件、プラセボ群で124件報告された(プレガバリンによるめまいが多かった)。

結論:
 プラセボと比較して、8週間のプレガバリン投与は坐骨神経痛に関連する下肢痛を軽減させず、その他の評価項目にも有意な改善は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群のほうがプラセボ群より有意に多かった。



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by otowelt | 2017-03-27 00:28 | 内科一般

何となく研修医に伝えたいこと その14:病状説明は一方通行ではない

e0156318_13343866.jpg ムンテラデビュー。患者さんへの初めて病状説明をするとき、どんな医師でも緊張するはずです。初期研修医の頃、こんなことを指導医に言われました。

指導医: 「ローテート中に病状説明をやってみようか。私も同席するし、何かおかしなことがあったらサポートするから。」

 私の病状説明デビューは、研修医1年目の5月でした。説明する内容は、COPDと在宅酸素療法の導入について。呼吸器内科をローテートしてまだ1ヶ月でしたから、国家試験で勉強した内容しか理解していませんでした。在宅酸素療法についても、保険適用基準くらいしか覚えていませんでした。患者さんはすでに病棟で安静時1L/分、労作時2L/分の酸素を吸っている状態でした。

 私は、『イヤーノート』と『病気がみえる』でCOPDと在宅酸素療法の勉強をしました。病状説明の前日の晩、あまりに緊張してほとんど眠れませんでした。

 翌朝、病状説明の部屋に酸素カニューラを鼻に通した患者さんが入ってきました。なぜか私が一番緊張しているではありませんか。ガチガチ。

私:「あのあのあの・・・!」

 横に座っている指導医が「落ち着いて」とささやきました。少しリラックスした私は、COPDの一般的のことや在宅酸素療法について説明をすすめていきました。医学生時代OSCEで習ったように「何か気になることはありませんか?」などと質問をはさみつつ。

患者さん:「でよ、先生よ、その在宅酸素療法ってのをやらないとどうなるんだい?」

:「酸素が低い状態が続くので、息もしんどいですし、身体にはよくないと思うのですが・・・・・・」

患者さん:「そうか、じゃあ先生にオレの考えを言おうか、オレは在宅酸素療法をやりたくない。まだ仕事を続けたいんだ。こんな機械をつけてみろ、職場で馬鹿にされるわ。」

:「あのあのあの・・・!」

 まさか患者さんが在宅酸素療法を拒否するとは思ってもいなかったため、私はふたたびパニックになりました。病状説明失敗だ、僕はダメな研修医なんだ・・・!頭が真っ白になった私を見て、横にいた指導医が助け船を出してくれました。

指導医:「●●さんの気持ちは十分、わかりました!私も仕事中に酸素チューブをつけるのはイヤですもん、気持ちはわかります。まだ数日検査も残っていますから、退院前にまたお話を聞かせて下さいね。」

 そう言うと、患者さんは酸素ボンベの流量を1L/分から2L/分へダイヤルをまわし、スタスタと部屋へ戻っていきました。ほら、酸素を吸っているからあれだけ元気に歩けるんじゃないか。ブツブツ。意気消沈した私に向かって、指導医はこう言いました。

指導医:「教科書にはね、在宅酸素療法の見た目を気にする患者さんが多い、なんてどこにも書いていないの。」

 確かに、私の持っている医学書にはどこにもそんなこと書かれていませんでした。しかし、自分がいざ導入される立場だったら、その考えに行き着いたはずだ。酸素療法って他人からどう見えるんだろう?費用はどのくらいなんだろう?という疑問が浮かんだはず。私は、所詮他人事だと思って病状説明に臨んでいたのです。

指導医:「病状説明っていうのはね、患者さんにこちらの説明を伝えることじゃないの。患者さんが自分の病気のことをどう思ってるのか、治療法についてどう思っているのか、私たち医療従事者にも説明してもらうことなの。」

 ガツンと殴られたような衝撃を受けました。病状説明は、医師から患者さんへの一方向の説明と思い込んでいた。いいや違う、矢印は医師側と患者さん側から二本出ているんだ。患者さんからも、説明してもらわないといけない。

 病状説明は、何度も繰り返して慣れないとコツがつかめません。こればかりは教科書に書けるものではないのです。どういう表現をすると患者さんが納得して満足してくれるか、ケースバイケースだからです。しかし、最も重要なのは、患者さんからの説明を聞く耳を持たなければいけないということです。OSCEで習った定型文をロボットのように唱えても、患者さんには何も響きません。

 研修医時代にこれに気付かないと、ベテラン医師になっても1本の矢印しか出ていない病状説明になってしまうことがしばしばあります。「何か分からないことはありますか?」と聞いても、矢印が1本しかなければ患者さんは心を開いてくれません。

 私は、それからというもの初期研修医の指導を受け持ったとき、必ず病状説明の経験をしてもらいます。それで何かを感じてくれたらよいなと思っていますが、私はかつての指導医ほど指導力がないので、どうやったら研修医が病状説明のことを大事に思ってくれるか、いまだに悩んでいます。

 指導医も勉強の日々です。


<何となく研修医に伝えたいこと>
その1:夕方に指示を出すべからず
その2:病棟ではあまりタメ口は使うべからず
その3:患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
その4:1日2回は患者さんに会いに行くべし
その5:ポリファーマシーのクセをつけない
その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
その7:クリアカットになりすぎない
その8:「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
その9:処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
その10:医学書は衝動買いしない
その11:他科へのコンサルテーションは目的を明確に
その12:指導医をバカにしない
その13:患者さんは人生がかかっている



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by otowelt | 2017-03-24 00:58 | コラム:研修医に伝えたいこと

FeNOには人種差がある?

e0156318_224778.jpg 白人のデータよりも同人種のデータを参考にした方がよいかもしれない、という示唆です。

Tamara L. Blake, et al.
Does ethnicity influence fractional exhaled nitric oxide in healthy individuals? A systematic review
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.02.007


背景:
 呼気一酸化窒素濃度(FeNO)は、好酸球性気道炎症のバイオマーカーとして臨床で使用されている。FeNO値に影響を与える因子を知ることは臨床的に重要である。

方法:
 電子データベースを用いてシステマティックレビューをおこない、人種がFeNOに与える影響を調べた。少なくとも25人の健康な非白人でFeNOが測定された研究を登録し、人種が与える影響を調べた。

結果:
 スクリーニングに該当した62人の研究のうち、12研究が適格基準を満たした。1つの研究は12歳未満の小児を対象としており、6つの研究は小児および青年、4つの研究は成人のみ、1つの研究はそれらの集団の混合であった。16の異なる人種集団が同定され、この人種差が10の研究でFeNOに有意な影響を与えていることが判明した。少なくとも5研究でFeNOが年齢特異的炎症基準値上限を超えていることがわかった。
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(文献より引用抜粋:Table3)

結論:
 FeNOには人種ごとに差があり、これは現行ガイドラインに基づく臨床的解釈に影響を与えよう。 



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by otowelt | 2017-03-23 00:20 | 気管支喘息・COPD

子癇前症は出生児の喘息・湿疹・アレルギーのリスクを上昇させる

e0156318_1471568.jpg 子癇前症という用語は古いようですが、この記事では直訳して子癇前症のまま書きます。

Jakob Stokholm, et al.
Preeclampsia Associates with Asthma, Allergy, and Eczema in Childhood
AJRCCM, DOI: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201604-0806OC


背景:
 子癇前症(妊娠高血圧腎症)は妊娠中の全身性の炎症を起こす病態である。

目的: 
 COPSAC2000コホートにおいて、子癇前症と喘息・アレルギー・湿疹には関連がみられるかどうか調べた。
 
方法:
 COPSAC2000は411人のオランダ人のハイリスク出生児を対象としたコホートである。喘息、アレルギー、湿疹が前向きに診断され、1歳時点および7歳時点での肺機能を測定した。感作は出生6ヶ月時、18か月時、4歳時、6歳時にプリックテストおよびIgE測定によって調べられた。一方、レジストリベースのコホートとして170万人のオランダ人小児を対象とした35年の大規模コホートを用いた。
 これらコホートにおいて、子癇前症のある母親から出生した小児について喘息・アレルギー・湿疹リスクを解析した。

結果:
 COPSAC2000コホートでは、5.6%(23人)が子癇前症と診断された。子癇前症は7歳時の吸入ステロイド使用のリスクを増加させ(補正オッズ比4.01、95%信頼区間1.11-14.43、 P = 0.0337)、メサコリンによる気道過敏性を増加させ(補正回帰係数 log-μmol -0.80、95%信頼区間-1.55 to -0.06、P = 0.0348)、アレルギー性鼻炎のリスクを増加させた(補正オッズ比4.83、95%信頼区間1.58-14.78、P = 0.0057)。さらに、大気中アレルゲンおよび食物アレルゲンの両方の感作リスクが増加し、総IgEレベルも小児期で高値を示していた。
 レジストリベースのコホートでは、3.7%(62728人)が子癇前症の母親から出生していた。子癇前症は、喘息・湿疹・大気中アレルゲンと食物アレルゲンに対するアレルギーと関連しており、特に子癇前症が14日以上続いた場合に明白な関連がみられた。また、母親の喘息は子癇前症のリスクを増加させた。

結論:
 子癇前症は、新生児に対する喘息・湿疹・アレルギーのリスクである。




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by otowelt | 2017-03-22 00:49 | 気管支喘息・COPD

ARDSリスクのある患者に対する早期ICS/LABAは酸素化を改善する

e0156318_13444039.jpg ARDSリスクのある患者さんに、シムビコート®を吸ってもらった、ということですね。

Festic, Emir, et al.
Randomized Clinical Trial of a Combination of an Inhaled Corticosteroid and Beta Agonist in Patients at Risk of Developing the Acute Respiratory Distress Syndrome.
Crit Care Med, February 24, 2017


目的:
 ARDS患者における肺傷害に直接作用する呼吸器系薬剤の効果についてはよくわかっていない。吸入ステロイド薬+β刺激薬の早期治療は、ARDS進行を抑制するかもしれない。

方法:
 アメリカにおける5つの教育医療センターでおこなわれた、二重盲検ランダム化比較試験。患者は救急部を通じて入院したARDSリスクのある患者である。エアロゾル化されたブデソニド/ホルモテロールあるいはプラセボを1日2回5日間継続した。
 プライマリアウトカムは、5日時点でのSaO2/FiO2()S/F比)の変化とした。わたわれわれは、20%を超えるS/F比の定性的変化を解析した。他のアウトカムとして、人工呼吸器の必要性、ARDSの発症を含めた。

結果:  
 61人の患者が2013年9月3日から2015年6月9日まで登録された。受診から初回投薬までの時間の中央値は9時間以内だった。コントロール群の多くの患者が登録時ショックを呈していた(14人 vs 3人)。S/F比の上昇は治療群で大きく(p = 0.02)(図)、これはベースラインのショックの存在(p = 0.04)、LIPSスコア(p=0.001)、年齢(p=0.001)とは独立していた。定性的な解析(20%を超える変化)でもS/F比は改善した(p = 0.01)が、これはショックの有無で補正をしていない解析結果である(p = 0.15)。プラセボ群の多くの患者はARDSを発症し(7人 vs 0人)、人工呼吸を要した(53% vs 21%)。
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(文献より引用:S/F比[Figure2])

結論:
 ARDSのリスクがある患者に早期の吸入ブデソニド/ホルモテロールを用いることは、良好なアウトカムをもたらし、酸素化を改善する。



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by otowelt | 2017-03-21 00:58 | 集中治療

システマティックレビュー:抜管前の予防的ステロイド投与は抜管後気道イベントや再挿管を減らす

e0156318_21563989.jpg 倉敷中央病院からの報告です。

Akira Kuriyama, et al.
Prophylactic corticosteroids for prevention of post-extubation stridor and reintubation in adults: a systematic review and meta-analysis
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.02.017


背景:
 抜管後stridorや再挿管を予防するために、選択的抜管前にステロイドを投与することがある。われわれは、選択的抜管前の予防的ステロイドによってどの患者が利益を受けるか同定するべく、システマティックレビューをアップデートした。

方法:
 PubMedなどの電子データベースを検索し、2016年2月29日までの妥当な文献を抽出した。適格文献は、選択的抜管前に予防的ステロイド投与を行う効果と安全性を人工呼吸器を装着した成人患者において検証したランダム化比較試験とした。DerSimonian-Laird法ランダム効果モデルを用いた。

結果:
 11の試験、2492人の患者が解析に組み込まれた。予防的ステロイドは、プラセボや無治療と比較して抜管後気道イベントの発生の減少と関連していた(リスク比0.43、95%信頼区間0.29-0.66)。また再挿管の減少とも関連していた(リスク比0.42、95%信頼区間0.25-0.71)。この関連性は抜管後気道合併症のハイリスク患者で顕著であった(抜管後気道イベント発生:リスク比0.34、95%信頼区間0.24-0.48、再挿管:リスク比0.35、95%信頼区間0.20-0.64)。リスク患者はカフリークテストで同定した。有害事象はまれであった。

結論:
 選択的抜管前に予防的ステロイドを投与することで、抜管後の気道イベントや再挿管のリスクを減らすことができる。



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by otowelt | 2017-03-17 00:35 | 集中治療

EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺癌は免疫チェックポイント阻害薬が効きにくい?

e0156318_12291546.jpg Lee CK, et al.
Checkpoint Inhibitors in Metastatic EGFR-Mutated Non-Small Cell Lung Cancer-A Meta-Analysis.
J Thorac Oncol. 2017 Feb;12(2):403-407. doi: 10.1016/j.jtho.2016.10.007. Epub 2016 Oct 17.


背景:
 EGFR遺伝子変異のある進行非小細胞肺癌(NSCLC)の二次治療として免疫チェックポイント阻害薬を用いる役割を調べるため、メタアナリシスを実施した。

方法:
 化学療法と免疫チェックポイント阻害薬の効果を比較したランダム化比較試験を同定した。ITT集団およびEGFR陽性集団の全生存期間(OS)のハザード比および95%信頼区間を算出。固定効果モデルを用いて、治療効果を類推した。

結果:
 3つの臨床試験が組み込まれた(ニボルマブ292人[Checkmate 057試験]、ペムブロリズマブ691人[Keynote 010試験]、アテゾリズマブ144人[POPLAR試験])。比較レジメンはドセタキセル(776人)。
 免疫チェックポイント阻害薬は有意にOSをドセタキセルよりも改善した(1903人, ハザード比0.68, 95%信頼区間0.61-0.77, p < 0.0001)。EGFR野生型では有意な改善だったが(1362人, ハザード比0.66, 95%信頼区間0.58-0.76, p < 0.0001)、EGFR陽性群(186人、ハザード比1.05, 95%信頼区間0.70-1.55, p < 0.81; 治療-遺伝子変異interaction p = 0.03)。

結論:
 EGFR遺伝子変異陽性進行NSCLCにおいて、免疫チェックポイント阻害薬はドセタキセルと比較したOSを改善しなかった。



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by otowelt | 2017-03-16 00:21 | 肺癌・その他腫瘍

何となく研修医に伝えたいこと その13:患者さんは人生がかかっている

e0156318_13343866.jpg・はじめに
 臨床実習(ポリクリ)や研修医の頃に、指導医の病状説明に同席させてもらうことがあるはずです。特に研修医は、そのノウハウを間近で吸収するチャンスでもあります。

 私は医学生の頃、病状説明に何度か同席したことがあります。しかし、「今日は僕勉強が忙しいんだけどなあ、何分くらいかかるのかなあ」と病状説明に臨む患者さんに失礼なことを考えていたことがありました。

 丁寧な病状説明が患者さんの薬になるという意味で、「ムンテラマイシン」という言葉もあります。今は死語らしいですが・・・、ううむ歳をとった。『イヤーノート』や『病気がみえる』にはたくさんの最新の治療法が書かれています。しかし何よりも重要なのは、患者さんが理解しやすいよう・咀嚼しやすいよう伝えることです。げんこつせんべいを「コレおいしいですよ」と手渡しても、噛めずに歯が折れてしまえば元も子もありません。

 病状説明の重要性を実感するのは、医師免許をとった後です。特に独り立ちし始める後期研修医になると、誰しも己の能力不足を痛感するでしょう。


・自分が病気になったと思え
 医学生や研修医を自分の患者さんの病状説明に同席させるとき、「自分が病気になったと思って参加してください」と言います。誰だって、自分の健康状態には神経質になります。がんの告知されたら頭が真っ白になってしまいますし、治療内容や将来のことを少しでも主治医から聞きたいと思うはずです。

 「あなたたちのように医療現場に飛び込んだばかりの人たちは、第三者でも第二者でもなく、当事者になったつもりで病状説明を聞いて下さい。そうすれば、病気について何が知りたいのか、何が不安なのか、必ず分かるはずです。」

 医学生や研修医にはそのように伝えています。

 患者さんの人生のターニングポイントに立ち会うこと、それが病状説明を聞くということです。あなたがたの大学の文化祭の出し物よりも、医師国家試験の合格発表よりも、患者さんは重要な局面を迎えているのです。

 「患者さんは人生がかかっている」と言うのは簡単です。それを当事者として実感しながら、臨床実習や研修に臨める医療人であって欲しいと心から願っています。



<何となく研修医に伝えたいこと>
その1:夕方に指示を出すべからず
その2:病棟ではあまりタメ口は使うべからず
その3:患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
その4:1日2回は患者さんに会いに行くべし
その5:ポリファーマシーのクセをつけない
その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
その7:クリアカットになりすぎない
その8:「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
その9:処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
その10:医学書は衝動買いしない
その11:他科へのコンサルテーションは目的を明確に
その12:指導医をバカにしない



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by otowelt | 2017-03-15 00:33 | コラム:研修医に伝えたいこと

LAMに対するシロリムスとヒドロキシクロロキンの併用療法

e0156318_21492533.jpg 稀少疾患の貴重なデータです。抗マラリア薬であるクロロキンにオートファジー阻害作用があることがわかっており、がんの領域でも研究が進んでいます。

Souheil El-Chemaly, et al.
Sirolimus and Autophagy Inhibition in LAM: Results of a Phase I Clinical Trial
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.01.033


背景:
 動物や細胞レベルでの研究では、リンパ脈管筋腫症(LAM)におけるオートファジー阻害の重要性が支持されている。LAMコホートで、われわれはシロリムスとヒドロキシクロロキン(オートファジー阻害目的)の併用治療を2用量レベルで検証し、安全性と忍容性について調べた。セカンダリエンドポイントには肺機能の変化を含めた。

方法:
 この48週の2施設共同第1相試験では、18歳以上のLAM患者に対してヒロドキシクロロキン100~200mg1日2回をシロリムスと併用してもらった(ヒドロキシクロロキンは漸増する)。

結果:
 14人の患者がインフォームドコンセントにより登録された。13人がコホートでの治療を受け、3人が200mg/dayのヒドロキシクロロキン、10人が400mg/dayのヒドロキシクロロキンの併用療法を受けた。
 もっともよくみられた副作用は粘膜炎、頭痛、下痢であった。薬剤による重篤な有害事象は報告されなかった。
 セカンダリエンドポイントでは24週時点での肺機能は改善したが、48週時点では悪化していた。高用量ヒドロキシクロロキンを分けて解析すると、1秒量および努力性肺活量は48週時点でも維持されていた。しかし、ベースラインからの6分間歩行距離は短縮していた。

結論:
 シロリムスとヒドロキシクロロキンの併用は忍容性がある。大規模臨床試験において肺機能に対する潜在的効果を検証すべきだろう。


by otowelt | 2017-03-14 00:41 | びまん性肺疾患