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慢性過敏性肺炎における線維芽細胞巣の存在は予後不良因子

e0156318_1063321.jpg 診断されたCHPが本当に真のCHPなのか、そこが一番の問題なのですが。

Ping Wang, et al.
Pathological Findings and Prognosis in a Large Prospective Cohort of Chronic Hypersensitivity Pneumonitis.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.02.011


背景:
 慢性過敏性肺炎(CHP)患者において特異的な組織病理学的特徴が死亡や肺移植を予測することができるかどうかよくわかっていない。

方法:
 登録中の縦断的コホートから、外科的肺生検によってCHPと診断された患者を同定した。外科的肺生検組織検体は、経験のある呼吸器病理医によって前向きに評価された。
 Cox比例ハザード解析によって非移植生存期間の独立予測因子を同定し、Kaplan-Meier解析によってアウトカムを視覚化した。

結果:
 119人の患者が同定された。f-NSIPパターン、細気管支中心性線維化(BF)パターン、UIPパターンは、c-NSIPパターンやperibronchiolar inflammation with poorly formed granulomas (PI-PFG)パターンと比較して有意に非移植生存期間の悪化と関連していた。f-NSIPパターン、BFパターン、UIPパターンの患者の間には生存期間の差は観察されなかった。
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(文献より引用:Figure4)

 死亡までの期間あるいは移植までの期間の独立予測因子には、線維芽細胞巣の存在あるいはdense collagen fibrosisが含まれた。
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(文献より引用:Table3)

結論:
CHP患者において、UIPパターン、f-NSIPパターン、BFパターンと比較すると、c-NSIPパターン、PI-PFGパターンは非移植生存期間が良好であった。線維芽細胞巣やdense collagen fibrosisの存在は、死亡や肺移植といった悪化イベントと相関していた。どのような組織パターンであろうと、組織病理学的に線維芽細胞巣がみられたら、CHP患者が予後不良と考える必要があるかもしれない。




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by otowelt | 2017-03-10 00:01 | びまん性肺疾患

J-IDEO創刊!

 すでに色々なところで話題になっていますが、『J-IDEO』(ジェイ・イデオ)という新しい感染症雑誌が創刊されます。編集主幹は言わずと知れた岩田健太郎先生で、編集委員や執筆陣もそうそうたる顔ぶれです。

 まず目を惹くのは、表紙。『もやしもん』でおなじみの石川雅之先生のイラストです。この『J-IDEO』は、医学雑誌界における『少年ジャンプ』のような存在にしたいという想いがあります。私に執筆依頼があったときも、『少年ジャンプ』という単語を10回くらい聞かされました。私は小学校2年から後期研修医の頃まで少年ジャンプを毎号読んでいましたから、誰よりもよく理解しているつもりです。えっへん。
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 というわけで、私もこの『J-IDEO』にちょこっとだけ登場しています。あこがれの先生方と並んで執筆できるなんて、いやー、とても光栄です。『少年ジャンプ』では連載がつまらないと早々に打ち切りになるので、「倉原先生は来月で終わりましょうか」と言われないよう、頑張りたいと思います。鳥山明や尾田栄一郎といった名だたる大物に囲まれた新人漫画家の気分ですよ。ひええ、プレッシャーだ。

 編集主幹である岩田健太郎先生は、みなさんご存知の通り日本の医学書の歴史を変えた人です。無味乾燥な医学書という紙の塊に、読み物として命を吹き込み、そこに脈と体温を持たせたのです。今の医学書があるのは、岩田先生の築いた地盤があってこそです。今度は、医学雑誌の歴史が変わる瞬間を見ることができるかもしれません。


by otowelt | 2017-03-09 00:14 | 感染症全般

メタアナリシス:敗血症患者に対する解熱治療は死亡率を低下させない

e0156318_93453100.jpg 平均0.38℃って、意外に体温の下がりは少ないんですね。
 私は、熱があったらしんどいのでQOL維持のために解熱鎮痛薬を飲んでしまう弱い人間です。


Drewry AM, et al.
Antipyretic Therapy in Critically Ill Septic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Crit Care Med. 2017 Feb 17. doi: 10.1097/CCM.0000000000002285.


目的:
 このメタアナリシスは、重症の敗血症がある成人患者における解熱治療が死亡率に与える影響を調べることが目的である。

データ:
 電子データベースから2016年2月までの文献を検索した(Ovid Medline, Embase, Scopus, Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature, Cochrane Central Register of Controlled Trials, NHS Economic Evaluation Database, ClinicalTrials.gov)。

選択:
 このメタアナリシスの適格基準は、敗血症患者に対する解熱治療、報告死亡率を検討した観察研究あるいはランダム化比較試験である。小児、神経外傷、健常ボランティアを対象とした研究は除外した。2人の独立したレビュアーによって評価された。

データ抽出:
 2人のレビュアーが独立してデータを抽出し、研究の質を評価した。アウトカムには死亡率、ショック再発、院内感染症発生、体温・心拍数・1回換気量の変化が含まれた。ランダム化比較試験および観察研究は分けて解析された。

データ統合:
 8つのランダム化比較試験(1507人)および8つの観察研究(17432人)が解析された。
 ランダム化比較試験において、解熱治療は28日院内死亡率を低下させなかった(相対リスク0.93、95% 信頼区間0.77-1.13; I = 0.0%)。解熱治療の内訳は、アセトアミノフェン(相対リスク0.93、95%信頼区間0.68–1.40)、NSAIDs(相対リスク0.94、95%信頼区間0.68–1.31)、クーリング(相対リスク0.88、95%信頼区間0.65–1.19[ただし1研究のみ])だった。
 これは観察研究でも同等だった(オッズ比0.90、95%信頼区間0.54-1.51; I = 76.1%)。解熱治療の内訳は、アセトアミノフェン(オッズ比0.88、95%信頼区間0.65–1.19)、NSAIDs(オッズ比2.61、95%信頼区間1.11–6.12[ただし1研究のみ])、クーリング(オッズ比0.20、95%信頼区間0.00–10.91)だった。
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(文献より引用:Figure2)

 ショック再発(相対リスク1.13; 95%信頼区間0.68-1.90; I = 51.6%)、院内感染症(相対リスク1.13; 95%信頼区間0.61-2.09; I = 61.0%)についても変化はなかった。解熱治療は体温を平均0.38℃低下させた(95%信頼区間0.63~0.13℃;I = 84.0%)が、心拍数や1回換気量に変化はみられなかった。

結論:
 解熱治療は成人敗血症患者における28日院内死亡率を有意に改善しなかった。



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by otowelt | 2017-03-08 00:02 | 集中治療

コントロール不良の糖尿病は肺結核の微生物学的アウトカム悪化の独立リスク因子

e0156318_9552565.jpg  当たり前のことだと思われがちですが、意外に研究が少なかったようです。

Yoon YS, et al.
The effect of diabetes control status on treatment response in pulmonary tuberculosis: a prospective study.
Thorax. 2017 Mar;72(3):263-270.


背景:
 コントロール不良の糖尿病は、コントロール良好の場合と比べて免疫応答が障害されている。しかしながら、糖尿病コントロールが肺結核患者の治療アウトカムに与える影響についてはよく知られていない。われわれは、糖尿病コントロールが肺結核治療反応性に与える影響を評価した。

方法:
 多施設共同前向き研究が2012年9月から2014年9月までの間におこなわれた。患者はHbA1cによって3群に層別化された。すなわち、糖尿病のない肺結核患者、コントロール良好な糖尿病のある肺結核患者、コントロール不良な糖尿病のある肺結核患者、の3群である。プライマリアウトカムは、初期強化治療2ヶ月後の喀痰中の結核菌培養陰性化率とした。

結果:
 661人の肺結核患者のうち、157人(23.8%)が糖尿病を有しており、108人(68.8%)がコントロール不良であった(HbA1c7.0%以上)。コントロール不良の糖尿病を有する患者はより症状が強く、喀痰結核菌塗抹検査が陽性になりやすく(p<0.001)、空洞を呈しやすかった(p<0.001)。
 治療反応性があっても、コントロール不良の糖尿病を有する患者は非糖尿病患者と比較して2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査が陽性になりやすかった(p=0.009)。治療失敗(p=0.015)や死亡(p=0.027)もコントロール不良の糖尿病患者で多く観察された。反面、コントロール良好の患者は非糖尿病患者と同等の治療反応性を呈した。
 多変量解析では、コントロール不良の糖尿病は治療開始2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査陽性の独立リスク因子であった(補正オッズ比2.11; p=0.042)。また、治療失敗あるいは死亡の独立リスク因子でもあった(補正オッズ比4.11; p=0.022)。
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(文献より引用:Table3)

結論:
 コントロール不良の糖尿病は、肺結核の治療反応性不良の独立リスク因子である。




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by otowelt | 2017-03-07 00:49 | 抗酸菌感染症

塩漬け肉摂取は喘息症状の悪化と関連

e0156318_8442198.jpg いわゆるパンチェッタのことです、と書いても料理が不得手な私にはハムとの違いすら分からないわけですが・・・。

Li Z, et al.
Cured meat intake is associated with worsening asthma symptoms.
Thorax. 2017 Mar;72(3):206-212.


背景:
 近年の発癌性物質として指摘されている塩漬け肉(cured meat)の摂取はCOPDのリスクになるかもしれないが、喘息との関連性は不明である。BMIは喘息のリスク因子の可能性が高いが、介在因子として食事-喘息の関連に果たす役割は調べられていない。われわれは、成人において塩漬け肉の摂取と喘息症状の悪化の関連について調べ、潜在的介在因子であるBMIの役割を評価した。

方法:
 フランスの前向きEGEA研究(ベースライン:2003~2007年、追跡:2011~2013年)からデータを抽出し、ベースラインの塩漬け肉摂取(1serving/週 未満、1~3.9servings/週、4servings/週 以上)が喘息症状スコアに与える影響を調べた。またBMIの間接的な影響も調べた。

結果:
 971人の喘息患者(平均年齢43歳、男性42%)のうち、追跡期間の7年間に20%が喘息症状の悪化を訴えた。周辺構造モデルを用いると、塩漬け肉摂取と喘息症状の悪化には正の直接的影響がみられた(多変量調整オッズ比1.76、95%信頼区間1.01-3.06[4servings以上/週 vs 1serving/週 未満])。われわれは、BMIによる間接的な影響も同定した(オッズ比1.07、95%信頼区間1.01-1.14、全体の影響の14%を計上)。
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(文献より引用:Figure 3)

結論:
 頻繁に塩漬け肉を摂取することは喘息症状の悪化と関連しているが、BMIを介在した間接的影響はわずか14%であるため、塩漬け肉がBMIと独立して喘息症状の悪化に寄与している可能性がある。


by otowelt | 2017-03-06 00:23 | 気管支喘息・COPD

肺癌患者の咳嗽治療のCHESTガイドライン

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 CHESTの、細分化された咳嗽ガイドラインの1つです。

Alex Molassiotis, et al.
Symptomatic Treatment of Cough Among Adult Patients With Lung Cancer: CHEST Guidelines and Expert Panel Report
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2016.12.028


<推奨サマリー>

1. 癌治療にもかかわらず肺癌による咳嗽が遷延する成人患者では、最初のステップとして、各種ガイドラインに準じて咳嗽の原因になりうる共存疾患を包括的にアセスメントし治療することを推奨する(グレードなし)。

2. 癌治療にもかかわらず肺癌による咳嗽を呈する成人患者では、サービスが利用できるなら、薬物治療の代替または追加として咳嗽抑制のためのエクササイズを推奨する(グレード2C)。

3. 手術、化学療法、放射線照射が適応とならない気管支内に限局した腫瘍により咳嗽を呈する成人患者では、専門家がいる施設では気管支内小線源治療を推奨する(グレード2C)。

4. 咳嗽に対する薬物的アプローチを要する肺癌の成人患者では、初期治療としてブタミラートシロップ、単シロップ、グリセリンベースのシロップといった粘滑剤を用いることを推奨する(Grade 2C)。

5. 咳嗽を呈する肺癌の成人患者で粘滑剤に不応性の場合、薬物的マネジメントとして副作用プロファイルに問題がなければオピオイド(opiate-derivative)を用いることを推奨する(グレード2C)

6. オピオイド抵抗性の咳嗽を呈する肺癌の成人患者では、レボドロプロピジン、モグイステイン、レボクロペラスチン、クロモグリク酸などの末梢鎮咳薬を推奨する(グレード2C)。

7. 末梢鎮咳薬が無効のオピオイド抵抗性の咳嗽を呈する肺癌の成人患者では、ネブライザーリドカイン/ブピバカイン、ベンゾナテートなどの局所麻酔薬をトライすることを推奨する(グレードなし)。

8. 外科手術、化学療法、放射線治療、小線源治療、非薬物的・薬物的アプローチが無効ないし適応とならない難治性咳嗽を呈する肺癌の成人患者では、主治医は以下の薬剤が咳嗽コントロールに利益があるかどうか見定めるべくn-of-1試験を考慮することを推奨する。これらの薬剤は、効果的であると示されているわけでも副作用がないというわけでもない。薬剤:ジアゼパム、ガバペンチン、カルバマゼピン、バクロフェン、アミトリプチリン、サリドマイド(グレードなし)。




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by otowelt | 2017-03-03 00:45 | 肺癌・その他腫瘍

急性気道感染症に対するNSAIDs使用は心筋梗塞のリスクを上昇

e0156318_15212933.jpg 実臨床ではアセトアミノフェンの使用の方が多いですが、自分自身にはNSAIDsを使ったりしています。

Yao-Chun Wen, et al.
Acute Respiratory Infection and Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Risk of Acute Myocardial Infarction: A Nationwide Case-Crossover Study
J Infect Dis (2017) jiw603. DOI:https://doi.org/10.1093/infdis/jiw603


背景:
 過去の研究では、急性気道感染症(ARI)とNSAIDsの使用は急性心筋梗塞(AMI)のトリガーになりうることが示されている。いくつかの国では、医師はARIの症状緩和のためにNSAIDsを処方する。しかしながら、ARIに対するNSAIDs使用がAMIのリスクを増加させるかどうか評価された研究はない。

方法:
 2007~2011年の間に、AMIで入院した(index date)9793人の患者が登録された。症例-クロスオーバーデザインを用いて、症例(index dateより1~7日前)およびマッチコントロール時期(index dateより366~372日前)の間の曝露ステータスを比較した:ARIエピソード中のNSAIDs使用、NSAIDsを用いなかったARIエピソード、NSAIDs使用のみ、曝露なし。多変量条件付きロジスティック回帰モデルを用いて、潜在的交絡因子で補正したオッズ比を算出した。

結果:
 ARIエピソード中のNSAIDs使用はAMIリスクを3.4倍増加させた(補正オッズ比3.41; 95%信頼区間2.80–4.16)。またNSAIDsを用いなかったARIエピソードでも2.7倍の増加がみられ(補正オッズ比2.65; 95%信頼区間2.29–3.06), NSAIDs単独曝露のみでも1.5倍の増加がみられた(補正オッズ比1.47; 95%信頼区間1.33–1.62)。しかしながら、非経口NSAIDsはARI患者において高いAMIリスクと関連していた(補正オッズ比7.22; 95%信頼区間4.07–12.81)。

結論:
 ARIエピソード中のNSAIDs使用は、特に非経口の場合、AMIリスクの上昇と関連していた。



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by otowelt | 2017-03-02 00:10 | 感染症全般

出版のお知らせ:ポケット呼吸器診療2017

 しつこいですが、発売日なのでもう一度宣伝させていただきます。
 毎年アップデート出版している「ポケット呼吸器診療2017」が2017年3月1日に発売されます。前回の2016年版からさらにボリュームが50ページ増え、内容が充実しました。変更があった部分は青いアミをかけて、一目で分かるように工夫をこらしています。価格は、何とか1,000円台を維持できました。

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発売日:2016年2月12日
単行本 : 206ページ
価格 : 1,800円 (税抜)
出版社 : シーニュ
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)
監修 : 林 清二 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター院長)

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e0156318_13141310.jpg出版社から予約/購入する 


<2016年版→2017年版の主な変更点>
・胸部CT所見を追加:juxtaphrenic peak sign、tram lineなど数項目
・肺エコー所見を追加:shred sign、quad signなど数項目
・代表的肺エコー所見の画像を追加
・インフルエンザ治療薬を追加
・マイコプラズマ肺炎の診断にLoopamp®マイコプラズマP 検出試薬キット、プロラスト®Myco、プライムチェック® マイコプラズマ抗原、リボテスト® マイコプラズマ、クイックチェイサー®Mycoなどを追加。
・クラミドフィラ肺炎の診断にヒタザイム法、エルナス®肺炎クラミドフィラIgMを追加。
・百日咳の診断にノバグノスト百日咳/IgM、ノバグノスト百日咳/IgAを追加。
・肺アスペルギルス症の分類を変更:慢性肺アスペルギルス症(CPA)、単純性肺アスペルギローマ(SPA)、慢性進行性肺アスペルギルス症(CPPA)、慢性壊死性肺アスペルギルス症(CNPA)、慢性空洞性肺アスペルギルス症(CCPA)、慢性線維性肺アスペルギルス症(CFPA)。
・CPAの診断チェックリストを追加。
・ABPAの診断基準に国際的にコンセンサスが得られているAgarwalのものを追加。
・TNF -α 阻害薬と結核の関連について記載。
・粟粒結核の治療を追加。
・リファマイシンの相互作用注意薬としてエレルサ®、グラジナ®、ジメンシー®を追加。
・日本結核病学会病型分類のイラストを掲載。
M. massilienseについて記載。
・プロボコリン®、ケンブラン®について少しだけ記載。
・ACT(Asthma Control Test)を掲載。
・ゾレア®投与量の表を掲載。
・COPDの重症度分類(GOLD2017準拠)を変更。COPD治療指針をGOLD2017から作図。
・COPDに対する肺容量減量術、ロフルミラストについて記載。
・COPD 増悪の重症度分類を掲載(Anthonisenらの分類、Rodoriguezの分類、Vogelmeierらの分類)
・CosioらのACOS 診断基準を掲載。
・スペーサーの情報を最新のものへ変更。
・特発性肺線維症(IPF)診断のフローチャートを「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」のものへ変更。
・NSIPの治療を独立して記載。「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」に準拠。
・COPの治療を独立して記載。「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」に準拠。
・膠原病関連間質性肺疾患の章を作成:SSc─ILD、PM/DM─ILD、RA─ILD、SjS─ILD、SLE─ILDなど。
・特発性肺線維症(IPF)急性増悪の定義を変更:Collardらの2016年改訂案および「特発性間質性肺炎診断と治療の手引き改訂第3版」の2種類を掲載。
・肺癌の治療を「EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2016 年版」に準拠(大幅に変更)。
・肺癌のTNM分類および病期分類を「肺癌取扱い規約第8 版」のものに変更。
・EGFR-TKIによる皮膚障害の治療をグレード別に記載。
・悪性胸膜中皮腫のTNM分類および病期分類にIASLC病期決定プロジェクト案のものを追加。
・ANCA関連血管炎の項目を追加。
・Salisburyらの慢性過敏性肺炎(CHP)診断アルゴリズムを追加。
・過敏性肺炎の原因をいくつか追加:みかん農家肺、堆肥肺、金属加工液肺など
・アレルギーの章にABPAの診断と治療を詳しめに再掲載(感染症:アスペルギルス症のところにも一部記載があったが、アレルギーが本態であるため実用的になるよう配慮した)。
・石綿との関連が明らかな業務上疾病の表を追加。
・咳喘息、アトピー咳嗽の情報を追記。
・副鼻腔気管支症候群(SBS)の項目を追加。
・呼吸不全の章に急性心不全患者の管理アルゴリズムを追加。


 このマニュアルは「できるだけコンパクトかつ有用な安い書籍」を目標にしていますが、限りなく最新の文献に基づいた疾患情報を提供できるよう心がけています。実臨床で使用することを最優先に、不要な贅肉を極限までこそぎ落としました。

 呼吸器を診療する医師のポケットに長く入れていただけるよう、これからも努力致しますので、よろしくお願い申し上げます。「こういった内容の方がよい」「こういった項目を入れて欲しい」などの叱咤激励もお待ちしております。

 最後に、シーニュの藤本浩喜様、監修を引き受けていただいた当院院長の林清二先生に心より感謝申し上げます。



by otowelt | 2017-03-01 00:09 | 呼吸器その他