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肺MAC症における浸潤影・空洞容積は肺機能・SGRQと関連

e0156318_13334416.jpg 実地臨床で感じるところと同じ結果ですね。

Asakura T, et al.
Impact of cavity and infiltration on pulmonary function and health-related quality of life in pulmonary Mycobacterium avium complex disease: A 3-dimensional computed tomographic analysis.
Respir Med. 2017 May;126:9-16. doi: 10.1016/j.rmed.2017.03.010.


背景および目的:
 肺MAC症は、浸潤影、結節、空洞、気管支拡張症などさまざまな疾患像を呈する。しかしながら、肺病変における臨床パラメータの決定因子はいまだ不明である。この研究の目的は、定量的パラメーターを3次元CTで得て、これらパラメータと肺機能とQOLの関連を調べることである。

方法:
 胸部CTの定量解析が67人の肺MAC症患者に対して適用された。3次元CTを用いて肺病変を評価する新規定量的パラメータと肺機能・SGRQスコアの関連性が評価された。

結果:
 全肺容積に対する浸潤影の比率は、有意に肺機能結果と相関していた(%努力性肺活量:ρ = -0.52、残気量:ρ = -0.51、全肺気量:ρ = -0.59)。空洞を有する患者では、空洞容積は%努力性肺活量と強く相関しており(ρ = -0.78)、一方、空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率が%努力性肺活量と強く相関していた(ρ = -0.53)。また空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率は有意にSGRQパラメータと関連していた(ρ = 0.41-0.52)。

結論:
 3次元CTを用いた解析では、肺MAC症患者において浸潤影は肺機能およびSGRQに対して重要なパラメータであった。また、空洞を有する患者では、空洞容積は肺機能の重要なパラメータであった。ゆえに、浸潤影と空洞容積は肺MAC症マネジメントの重要な特徴であると言える。


by otowelt | 2017-05-16 00:06 | 抗酸菌感染症

肺MAC症の治療は菌陰性化1年を超えても続けるべきか?

e0156318_13334416.jpg たしかに、スパっと1年でやめると再発することが多いような気がします。

Kadota J, et al.
The clinical efficacy of a clarithromycin-based regimen for Mycobacterium avium complex disease: A nationwide post-marketing study.
J Infect Chemother. 2017 May;23(5):293-300.



背景:
 2007年ATS/IDSAステートメントでは、肺MAC症の治療はクラリスロマイシンをベースにした多剤併用治療が推奨されており、菌陰性化から約1年継続するべきとされている。しかしながら、それを裏付けるデータはあまり多くない。われわれの目的は、クラリスロマイシンをベースにしたレジメンの国内臨床アウトカムデータを得ることである。

方法:
 日本のガイドラインに準じて患者は組み入れられ、放射線学的あるいは微生物学的検査が行われた。クラリスロマイシン、リファンピシン、エタンブトールの併用レジメン(クラリスロマイシンベースレジメン)を菌陰性化まで継続し、治療は初回陰性から約1年継続された。データは投与前、菌陰性化時、治療終了時、治療終了6ヶ月時に実施された。

結果:
 466人の患者のうち、肺MAC症に対してクラリスロマイシン800mg/日を処方されていたのは271人だった。これらの患者の菌陰性化率は94.7%だった。微生物学的再発率は追跡しえた100人中5人(5%)だった。再発は、菌陰性化後治療を15ヶ月未満継続された患者で観察された。薬剤による致死的あるいは重篤な合併症はなかった。

結論:
 肺MAC症に対するクラリスロマイシンベースレジメンは高い菌陰性化率を誇る。陰性化の後、15ヶ月未満の治療継続だと、再発を予防するには不十分かもしれない。


by otowelt | 2017-05-15 00:01 | 抗酸菌感染症

関節リウマチによる間質性肺疾患の胸部HRCT分類上の予後の違い

e0156318_1023364.jpg 既知の知見です。

Yunt ZX, et al.
High resolution computed tomography pattern of usual interstitial pneumonia in rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease: Relationship to survival.
Respir Med. 2017 May;126:100-104.

背景:
 関節リウマチによる間質性肺疾患(RA-ILD)はよくみられる病態であり、その後の合併症・死亡と関連しているとされている。しかしながら、死亡を予測する因子については限られたデータしかない。われわれは、RA-ILD患者の胸部HRCTパターンが予後指標として有用かどうか検証した。

方法:
 胸部HRCTでUIPあるいはNSIPと診断されたRA-ILD患者を当該コホートに登録した。158人の患者が研究に組み入れられた。いずれの患者も、超早期にHRCTデータが参照でき、これを独立した2人の胸部放射線科医が読影した。胸部HRCTパターンは、UIP、possible UIP、NSIPに分類され、Kaplan-Meier曲線を作成し生存期間を比較した。

結果:
 100人(63%)がdefinite UIP、23人(15%)がpossible UIP、35人(22%)がNSIPだった。生存期間については、definite UIPとpossible UIPに差はなかったdefinite/possible UIPをまとめて、NSIPと比較すると、前者の方が生存期間は短かった(log-rank p = 0.03)。

結論:
 RA-ILDでは、NSIPよりもdefinite/possible UIPの患者で予後が不良である。


by otowelt | 2017-05-12 00:13 | びまん性肺疾患

ALI/ARDS治療早期にエラスポール®を用いると予後が改善する

e0156318_21563989.jpg 喧々囂々と専門家が議論されている分野なので、ノーコメントです。

Kido T, et al.
Efficacy of early sivelestat administration on acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.
Respirology. 2017 May;22(4):708-713.


背景および目的:
 好中球エラスターゼ阻害薬であるシベレスタットの急性肺傷害(ALI)・急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に対する有効性はいまだ議論の余地がある。われわれは、ALI/ARDS患者に対するシベレスタット7日間の投与によって投与群・非投与群のエンドポイントを比較した。

方法:
 この研究は日本国内で2012年に実施された研究である。シベレスタット群と非シベレスタット群の死亡率を比較した。

結果:
 4276人の患者が本研究に登録され、入院7日までの間に1997人がシベレスタットで治療され、2279人がシベレスタット治療を受けなかった。交絡因子で補正すると、3ヶ月以内の死亡率はシベレスタット群の方が有意に低かった(重みづけハザード比0.83; 95%信頼区間0.75-0.93; P < 0.002)。多変量回帰分析では若年、非癌、血液透析の必要性がない、高用量メチエルプレドニゾロンの非使用、が有意に治療成功と相関していた。

結論:
 後ろ向きおよび観察研究の結果からは、ALI/ARDS発症から7日以内にシベレスタットを投与することで予後が改善する可能性が示唆される。われわれの知る限り、これは、ALI/ARDSに対するシベレスタットの効果を評価したもっとも大規模な研究である。


by otowelt | 2017-05-11 00:40 | 集中治療

線維性間質性肺疾患患者におけるフレイル

e0156318_9151917.jpg フレイル、最近よく耳にする言葉ですね。重要だとは思いますが、この新しい用語が本当に必要なのかはハテナマークです。サルコペニアもフレイルも、健康と機能障害のはざまを埋める用語として用いられますが、今までも認識されていたことをピックアウトしたに過ぎないと思うからです。臨床医に対するリマインダーとしてはとてもよい概念なのですが。

Milne KM, et al.
Frailty is common and strongly associated with dyspnoea severity in fibrotic interstitial lung disease.
Respirology. 2017 May;22(4):728-734.


背景:
 フレイルは加齢によって筋力や活動が低下している状態(虚弱)を表すものであり、線維性間質性肺疾患(ILD)の患者はILDの罹患、年齢、合併症、薬剤副作用などによってフレイルに陥っているかもしれない。この研究の目的は、線維性ILD患者のフレイルの頻度を調べることである。

方法:
 線維性ILD患者は、ILD専門クリニックから抽出された。膠原病などの二次性ILD患者は除外された。フレイルはフレイルインデックス合併症、症状、機能制限などの複数の欠落の有無によって評価され、これによって0.21点を超えて障害ありと判断されればフレイルと定義した。クロンバックのα係数によってフレイルインデックスの一致性を類推した。呼吸困難はCalifornia San Diego Shortness of Breath Questionnaireを用いて評価された。多変量解析によってフレイルの独立予測因子を同定した。

結果:
 フレイルの定義を満たしたのは129人中50人だった。フレイルインデックスのクロンバックのα係数は0.87だった。フレイルインデックスは努力性肺活量、1秒量、DLCO、性別、年齢、GAPインデックス、生理学的インデックスと呼吸困難スコアの複合アウトカムのいずれとも関連していた。呼吸困難の重症度は、フレイルインデックスの独立予測因子であった(呼吸困難スコア10点の増加ごとにフレイルインデックス0.034点の増加、R2 = 0.37; P < 0.001)。

結論:
 フレイルは線維性ILD患者では頻度が高く、呼吸困難の重症度と独立して関連していた。また、呼吸困難は肺機能よりもフレイルの重要な規定因子であった。


by otowelt | 2017-05-10 00:01 | びまん性肺疾患

possible UIPパターンは外科的肺生検でUIPパターンであることが多い

e0156318_9301181.jpg 重要な検討です。

Brownell R, et al.
The use of pretest probability increases the value of high-resolution CT in diagnosing usual interstitial pneumonia.
Thorax. 2017 May;72(5):424-429.


背景:
 近年の研究によれば、胸部HRCTで非確定的なパターンであったとしても、IPFに対する外科的肺生検をせずに、事前に高い特異度が得られることがわかっている。この研究の目的は、非確定的HRCTパt-アンの特徴が組織病理学的UIPパターンを同定することができるかどうか調べたものである。

方法:
 生検でILDと診断がついた患者で、非確定的HRCTが実施された2施設の患者を同定した。HRCTパターンを外科的肺生検によるUIPの予測因子として検証した。

結果:
 解析コホートでは、385人中64人(17%)が胸部HRCTでpossible UIPパターン、385人中321人(83%)がinconsistent with UIPパターンだった。また、385人中113人(29%)が組織病理学的UIPパターンであった。
 possible UIPパターンは外科的肺生検によるUIPパターンに対して特異度91.2%(95%信頼区間87.2-94.3%)、陽性適中率62.5%(95%信頼区間49.5-74.3%)だった。年齢、性別、総牽引性気管支拡張スコアを用いるとこの陽性適中率は向上した。inconsistent with UIPパターンは陽性適中率が不良だった(22.7%、95%信頼区間18.3-27.7%)。HRCTパターンの特異度は、検証コホートにおいても理想的なものだった(92.7%、95%信頼区間82.4-98.0%)。当該コホートではUIPパターンの頻度が高く、それがHRCTパターンの陽性適中率を上昇させた。

結論:
 胸部HRCTにおけるpossible UIPパターンは外科的肺生検におけるUIP診断に高い特異度を有すが、陽性適中率はUIPの頻度に高く依存する結果だった。possible UIPに臨床的・放射線学的特徴を加えることで、臨床決定の変更に有用であるほどの組織病理学的UIPパターンの予想が可能かもしれない。


by otowelt | 2017-05-09 00:40 | びまん性肺疾患

MUSCA試験:重症好酸球性喘息に対するヌーカラ®はプラセボよりも健康関連QOLを改善

e0156318_1736469.jpg かなり興味はあるのですが、個人的にはゾレア®もヌーカラ®の処方はまだ増えていません。

Geoffrey L Chupp, et al.
Efficacy of mepolizumab add-on therapy on health-related quality of life and markers of asthma control in severe eosinophilic asthma (MUSCA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicentre, phase 3b trial
Lancet Respiratory Medicine, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(17)30125-X


背景:
 抗インターロイキン5モノクローナル抗体であるメポリズマブは、重症好酸球性喘息患者の標準治療に上乗せすることで、プラセボと比較して発作や経口ステロイドの必要性を抑制できることが過去の研究で示されている。われわれは、重症好酸球性喘息の患者に対するメポリズマブの健康関連QOLに対する効果をさらに解析した。

方法:
 18ヶ国146施設で実施されたランダム化二重盲検プラセボ対照並行群間試験である本研究(多施設共同第IIIb相試験:MUSCA試験)では、高用量ICS+コントロール薬剤を用いているにもかかわらず、少なくとも過去1年で2回以上発作を経験した12歳以上の重症好酸球性喘息患者を登録した。喫煙者は除外している。標準治療を受けている患者はランダムに1:1にメポリズマブ100mgあるいはプラセボの皮下注に割り付けられた(4週ごと24週間[最終投与は20週時])。プライマリエンドポイントはベースラインからの24週時までのSGRQスコアの変化とした(修正ITT集団)。少なくとも1回の治療を受けた患者には安全性解析が行われた。

結果:
 プライマリエンドポイントであるSGRQスコアは、プラセボ群と比較してメポリズマブ群でベースラインから7.7点改善した( −15.6 vs −7.9, p=0.001、反復測定混合モデル)(4.0点以上の改善に臨床的に意義がある)。気管支拡張薬吸入前1秒量はプラセボ群と比較して120mL改善した(p=0.001)。ACQ-5による喘息コントロール指標は、メポリズマブ群で0.4点改善し、これも有意であった(p<0.001)。有害事象は頭痛と鼻咽頭炎が主であったが、両群に差はみられなかった。死亡例は観察されなかった。

結論:
 メポリズマブは重症好酸球性喘息患者において健康関連QOLをプラセボよりも有意に改善した。


by otowelt | 2017-05-08 00:22 | 気管支喘息・COPD

漢方薬による薬剤性肺障害73例の検討

e0156318_1135360.jpg pneumonitisと表記されているので、肺臓炎と訳しました。

Enomoto Y, et al.
Japanese herbal medicine-induced pneumonitis: A review of 73 patients
Respiratory Investigation, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2016.11.007


背景:
 漢方薬による肺臓炎が増加していることが数多くの報告により懸念されている。しかしながら、この分野では包括的なデータが不足しており、この疾患の臨床的特徴は不明のままである。

方法:
 PubMedおよび医中誌データベースを用いて文献レビューをおこない、1996年から2015年までの漢方薬による肺臓炎を抽出した。最終的に59文献(7つが英語、52が日本語)から73人の患者が選択された。

結果:
 さまざまな漢方薬が報告されたが、小柴胡湯が最も頻度の高い薬剤だった(26%)。そして、柴苓湯(16%)、清心蓮子飲(8%)、防風通聖散(8%)と続く。これらの薬剤は黄芩および甘草を主に含む。
 肺臓炎診断時の平均年齢は63.2歳±15.5歳(7-89歳)だった。男女比は44:29だった。65人(89%)の患者が漢方薬開始から3ヶ月以内に肺臓炎を起こした。主症状として80%以上に、咳嗽、発熱、呼吸困難がみられた。胸部CT検査では89%に両肺すりガラス影がみられ、気管支肺胞洗浄ではCD4/8比の低下を伴うリンパ球増多が観察されることが多かった。26人(36%)の患者は原因漢方薬の中止のみで肺臓炎から回復したが、残りの患者は免疫抑制剤を必要とし、13人(18%)は人工呼吸器装着を要した。また重要なことだが、3人(4%)の患者は生還できず、2人は剖検でDADの所見が得られた。
 人工呼吸器装着を要した患者は、装着しなかった患者よりもLDHが高かった(p=0.01)。

結論:
 臨床医は漢方薬に起因する治療早期の肺臓炎に留意すべきであり、特に肺臓炎を起こすことが知られている薬剤ではなおさらである。ほとんどのイベントは非重症であったが、致死的な症例も認識しておく必要があろう。


by otowelt | 2017-05-04 00:13 | びまん性肺疾患

効果的なハイムリック法:椅子法(Chair thrusts)

Matthew J Pavitt, et al.
Choking on a foreign body: a physiological study of the effectiveness of abdominal thrust manoeuvres to increase thoracic pressure


 異物による窒息に用いられるハイムリック法は、他人にどの方向からやってもらっても、自分でやっても、胸腔圧は同等であるというリサーチレターです。
 驚くべきは、「椅子法(Chair thrusts)」の紹介です。これは、椅子の背もたれのところにおなかをグイと押し付けて、間接的にハイムリック法を椅子の背もたれで行う方法です。この椅子法は、他のハイムリック法と比べて圧が高く効果的である可能性が示唆されました。

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(Figure2:文献より引用)

著作権やら肖像権がよくわからなかったので、論文に掲載されている写真をイラストにしてみました。うわー、絵心ないなぁ、倉原画伯!
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by otowelt | 2017-05-02 00:56 | 救急

TRINITY試験:COPDに対するトリプル吸入療法はチオトロピウム単独治療よりもCOPD増悪率を抑制する

e0156318_135223100.jpg FULFIL試験と同時期に発表された論文です。

Vestbo J, et al.
Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial.
Lancet. 2017 Apr 3. pii: S0140-6736(17)30188-5. doi:10.1016/S0140-6736(17)30188-5.


背景:
 COPD患者における吸入ステロイド薬に長時間作用性気管支拡張薬を加えたトリプル吸入療法の効果を示したデータは限られている。われわれは、ベクロメタゾン/ホルモテロール/グリコピロニウムのトリプル吸入製剤とチオトロピウム、およびブデソニド/ホルモテロール+チオトロピウム(オープンラベルのトリプル吸入療法:オープントリプル群)を比較した。

方法:
 この二重盲検並行群間ランダム化比較試験では、適格患者はCOPDの中でも気管支拡張後1秒量が50%未満で過去1年で中等症から重症のCOPD増悪を経験しているCATスコアが10点以上のものとした。2週間のrun-in periodの後、患者は2:2:1にチオトロピウム、トリプル吸入療法、オープントリプルの52週治療に割り付けられた。ランダム化は患者の出身国、気流制限の重症度によって層別化された。プライマリエンドポイントは中等症から重症のCOPD増悪の発生率とした。セカンダリエンドポイントには、52週時点での気管支拡張前1秒量のベースラインからの変化量が設定された。

結果:
 2014年1月21日から2016年3月18日まで、2691人の患者がトリプル吸入療法(1078人)、チオトロピウム(1075人)、オープントリプル(538人)の治療を受けた。中等症から重症のCOPD増悪の発生率は、それぞれ0.46 (95%信頼区間0.41-0.51)、0.57 (0.52-0.63)、0.45 (0.39-0.52)だった。トリプル吸入療法はチオトロピウム単独より優れていた(p=0.0025)。セカンダリエンドポイントである気管支拡張前1秒量についてもトリプル吸入療法群の方がチオトロピウム単独より優れており(p<0·0001)、オープントリプルに非劣性であった(p=0.85)。有害事象に差はみられなかった。

結論:
 このTRINITY試験で、有症状COPD患者に対するトリプル吸入療法がチオトロピウムよりも臨床的に利益があることが示された。


by otowelt | 2017-05-01 00:57 | 気管支喘息・COPD