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慢性咳嗽の個人・コミュニティレベル・喫煙による差

e0156318_1519449.jpg 慢性咳嗽の分野が好きなので、興味深く読めました。

Çolak Y, et al.
Risk Factors for Chronic Cough Among 14,669 Individuals From the General Population.
Chest. 2017 Sep;152(3):563-573.


背景:
一般集団での慢性咳嗽のリスク因子は体系的にはわかっていない。Copenhagenの一般集団コホートデータ14669人を用いて、個人・コミュニティレベルでの慢性咳嗽のリスク因子を検証した。

方法:
 慢性咳嗽の重症度はLCQで評価した。個人レベルでは年齢補正オッズ比、コミュニティレベルでは人口寄与危険度を基に慢性咳嗽のリスク因子をランクした。

結果:
 一般集団での慢性咳嗽の有病率は4%で、非喫煙者で3%、既喫煙者で4%、現喫煙者で8%だった。LCQ中央値は身体的ドメインで5.8 (25th-75th percentile, 5.0-6.3)、心理的ドメインで5.6 (25th-75th percentile, 4.6-6.3)、社会的ドメインで6.3 (25th-75th percentile, 5.5-6.8)であり、合計で17.3 (25th-75th percentile, 15.4-18.9)。
 個人レベルでは非喫煙者の上位3つのリスク因子の年齢補正後オッズ比は、気管支拡張症症5.0 (95% 信頼区間1.4-18)、喘息2.6 (95%信頼区間1.7-3.9)、胃食道逆流症2.3 (95%信頼区間1.5-3.4)であり、既喫煙者では気管支拡張症7.1 (95%信頼区間2.6-20)、喘息3.1 (95%信頼区間2.2-4.4)、粉塵/ヒュームへの職業的曝露2.2 (95%信頼区間1.5-3.2)であり、現喫煙者では気流制限1.9 (95%信頼区間1.3-2.9)だった。
 コミュニティレベルでは、上位3つの危険因子は非喫煙者女性(PAR, 19%)、喘息(PAR, 10%)、胃食道逆流症(PAR, 8%)であり、喫煙経験者では腹部肥満(PAR, 20%)、低収入(PAR, 20%)、喘息(PAR, 13%)で、喫煙者では気流制限(PAR, 23%)だった。

結論:
 慢性咳嗽に対するリスク因子は個人レベルとコミュニティレベルで異なっており、また個々の喫煙歴によっても異なる。


by otowelt | 2017-09-29 00:50 | 呼吸器その他

線維性過敏性肺炎における努力性肺活量低下は予後不良因子

e0156318_10125425.jpg リサーチレターです。

Andrea Gimenez, et al.
Change in FVC and survival in chronic fibrotic hypersensitivity pneumonitis
Thorax, http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2017-210035


概要:
 線維性過敏性肺炎における努力性肺活量(FVC)10%以上の減少が死亡リスクを予測するかどうかはよく分かっていない。

方法:
 112人の患者が組み込まれ、66人(59%)が外科的肺生検を受けて線維性過敏性肺炎と診断された。

結果:
 診断から6~12ヶ月で10%以上の%FVC低下がみられた患者は有意に総死亡率が高かった(生存期間中央値53ヶ月、95%信頼区間37-69ヶ月 vs 139ヶ月、 95%信頼区間66-212ヶ月、p=0.007)。多変量解析においても、この死亡との関連性は有意だった:%FVC10%以上の減少(ハザード比4.13, 95%信頼区間1.96 to 8.70, p=0.005), 低FVC%(ハザード比1.03 , 95%信頼区間1.01 to 1.05 , p=0.003)。また抗原回避は死亡リスクを減少させた(ハザード比0.18, 95%信頼区間0.04 to 0.77, p=0.021)。
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(文献より引用:Figure1B)


by otowelt | 2017-09-28 00:46 | びまん性肺疾患

ニボルマブによる非典型的反応

Cristiano Rampinelli, et al.
Lung Tissue Injury as Atypical Response to Nivolumab in NSCLC
Am J Respir Crit Care Med. 2017 Sep 14.


概要:
 セカンドラインとしてニボルマブを投与された病期IVの非小細胞肺癌の男性。著明に腫瘍は縮小したが、腫瘍があった部位にブラ様のシルエットのみが残った。
 異なる肺組織におけるPD-L2とRGMドメインファミリーB(RGMb)との関連性が示唆されるが、詳細は不明である(J Exp Med. 2014; 211:943–959.)。

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(文献より引用:Figure1)


by otowelt | 2017-09-27 00:24 | 肺癌・その他腫瘍

鳥関連慢性過敏性肺炎では組織学的ばらつきがみられ、経時的にUIPパターンへ変化しうる

e0156318_10125425.jpg スペクトラムを持って色々な組織型が存在することが、この知見を裏付ける証左だと思います。

Ochi J, et al.
Histological variability and consequences in chronic bird-related hypersensitivity pneumonitis.
Respirology. 2017 Oct;22(7):1350-1356.


背景および目的:
 鳥関連慢性過敏性肺炎(BRHP)の空間的および時間的な組織学的ばらつきについては詳しく評価されていない。この研究では、BRHPにおける空間的-時間的な組織学的ばらつきを調べた。

方法:
 1992~2008年までに、外科的肺生検でBRHPと診断された患者52人が登録された。組織病理学的特徴が、2002年特発性間質性肺炎ATS/ERSコンセンサスによって分類された。剖検検体が7人から得られ、これについては外科的肺生検からの変化についても評価した。

結果:
 外科的肺生検に基づく評価では、7人の患者がcNSIPパターン、16人がfNSIPパターン、20人がfNSIP+UIPパターン(discordant UIPパターン)、9人がUIPパターン(concordant UIPパターン)に分類された。変化をみたフェーズでは、外科的肺生検でfNSIPパターンであった患者が細気管支中心性間質性肺炎(BIP)パターンあるいはUIPパターンに変化していた。

結論:
 慢性BRHPでは、葉間・葉内の組織学的ばらつきがみられた。幾人かの慢性BRHP患者は、早期にみられたfNSIPパターンがUIPパターンへと進展していた。


by otowelt | 2017-09-26 00:01 | びまん性肺疾患

肺胞蛋白症ではYKL-40が上昇し、高ければ疾患アウトカムが不良である

e0156318_10543430.jpg YKL-40をコードする遺伝子CHI3L1は、プロモータ領域での-131C→G変異がYKL-40蛋白の増加および1秒量の悪化と相関しています(N Engl J Med. 2008 Apr 17;358(16):1682-91.)。

Bonella F, et al.
Serum YKL-40 is a reliable biomarker for pulmonary alveolar proteinosis.
Respirology. 2017 Oct;22(7):1371-1378.


背景および目的:
 肺胞蛋白症(PAP)は肺胞を充満するまれな呼吸器疾患である。YKL-40はマクロファージや上皮細胞から産生されるキチナーゼ様タンパクで、間質性肺疾患の患者で上昇することがわかっている。キチナーゼはTh2細胞由来の炎症に対しても重要な役割を果たすことが知られており、喘息患者の組織においても過剰発現が確認されている。われわれは、今回PAPに対するYKL-40の役割を評価した。

方法:
 合計34人の自己免疫性PAP患者および50人の健常コントトールが登録された。YKL-40は血清および気管支肺胞洗浄液(BALF)中でELISA法を用いて測定された。キチナーゼコード遺伝子の多型(CHI3L1-329、 -131)がPCRおよびpyrosequencingで同定された。血清YKL-40レベルと疾患アウトカムの相関性が解析された。

結果:
 ベースラインの血清YKL-40およびBALF中YKL-40はPAP患者で有意に高かった(それぞれ286 ± 27 ng/mL vs 42 ± 4 ng/mL, P < 0.0001; 323 ± 36 ng/mL vs 3 ± 1 ng/mL, P < 0.0001)。血清YKL-40レベルはベースライン時および全経過中のDLCOと相関していた(それぞれP = 0.002、P < 0.0001)。疾患進行がみられたPAP患者では、血清YKL-40レベルが安定的あるいは改善がみられたPAP患者よりも高かった(P < 0.0001)。ベースラインのカットオフ値を300 ng/mLに設定すると、疾患進行を有意に予測できた(ハザード比7.875, P = 0.001)。Gアレルの存在は血清およびBALF中のYKL-40レベルと関連していた。

結論:
 YKL-40はPAP患者の血清およびBALFで上昇しており、アウトカムの予測に有用かもしれない。


by otowelt | 2017-09-25 00:44 | びまん性肺疾患

FDAでトリプル吸入製剤:トレレジー®エリプタ承認

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 FDAでトリプル吸入製剤であるトレレジー(Trelegy)®エリプタがCOPDに対して承認されました。これまでのエリプタ製剤は、ブレオ®→レルベア®、インクルーズ®→エンクラッセ®と微妙に日本の商品名が変わっているので、トレレジー®ではないかもしれませんが・・・。
 Chiesiのトリプル吸入療法の根拠となる臨床試験名のTRILOGYと似てしまっているのが気になります。

https://copdnewstoday.com/2017/09/20/fda-approves-triple-combo-known-as-trelegy-ellipta-as-a-maintenance-therapy-for-copd/


by otowelt | 2017-09-23 00:02 | 気管支喘息・COPD

Cope針を用いた胸膜生検

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・手順

①局所麻酔後、シャフト(外筒)+インナーシャフト(内筒)+トロッカーを組み合わせた状態で胸腔を穿刺する。胸腔に到達したかどうかは、トロッカーを抜いて胸水の流出を確認することで行う。ただし、シャフト(外筒)だけでシリンジにつないでも通常の胸腔穿刺と同様に胸水が返ってくるので、トロッカー自体にはあまり存在意義はない。

②胸水の流出を確認したら、シャフト(外筒)からインナーシャフト(内筒)も抜き、外気胸にならないよう手で穴を抑えながら、スネア外筒+スネア内筒を挿入する。生検は、スネア外筒を用いて行う。

スネア外筒からスネア内筒を1~2cm程度抜いた状態でないと、スネア外筒の生検鉤が露出しないので(写真1)、生検はスネア内筒をわずかに引いた状態でおこなうことを覚えておく(写真2)。
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シャフト(外筒)の先端が壁側胸膜ギリギリの胸腔にあるのが望ましいが、盲目的にこの位置を探すのは難しいため、スネア外筒の生検鉤が胸膜に引っかかるかどうか何度もスネア外筒を抜き差しする作業が必要である(写真3)。このとき、角度をつけて胸膜をスネア外筒に噛ませることを意識しなければならない(胸壁と垂直だとスネア外筒が胸膜を噛まないため)。シャフト(外筒)をゆっくり体外側へ移動させながら、角度をつけてスネア外筒を引く作業を繰り返す。このとき、あらかじめ1~2cm引いておいたスネア(内筒)が術野外に落ちてしまわないよう注意する(極めて滑らかに落ちる)。
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スネア外筒の生検鉤が胸膜に引っかかると、患者は胸膜痛を訴えることが多い。疼痛が強ければ、局所麻酔を追加してもよい。このままシャフトを胸腔に進める形でスネア外筒に胸膜を収納するのが一般的だが、スネア外筒を回転させたりそのまま手前に引っ張たりすることで組織を採取してもよい。

⑥皮下に胸水が漏出することが多いので、処置後は深めに垂直マットレス縫合をおこない創を閉鎖する。


・注意すべき合併症:外気胸

デバイスの出し入れが多い処置であるため、外気胸のリスクが多い。可能であれば、外気と交通する瞬間にはすべて息を止めてもらうのが望ましい。とはいえ、少量の外気胸であっても、経過観察のみで軽快することが多い。


(参考文献)
・籠手田恒敏, 他. 胸膜炎に対する体壁胸膜針生検. 日胸疾会誌1981;19(8):567-74.


by otowelt | 2017-09-22 00:50 | レクチャー

INJOURNEY試験:IPFに対するニンテダニブとピルフェニドンの併用療法

e0156318_21341355.jpg 副作用が問題なく、肺活量減少を明らかに抑制できるのであれば治療選択肢となるでしょう。マネジメント可能であると結論に書かれていますが、ちょっと忍容性については根拠が乏しいように思います。

Carlo Vancheri, et al.
Nintedanib with Add-on Pirfenidone in Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Results of the INJOURNEY Trial
AJRCCM, https://doi.org/10.1164/rccm.201706-1301OC


背景:
 ニンテダニブとピルフェニドンはIPFの進行を遅らせるが、疾患は進行し続けることは間違いない。これら2剤の併用に関してさらなる安全性と有効性のデータが求められている。

目的:
 安全性、忍容性、薬学動態および探索的効果エンドポイントを調べるために、ピルフェニドンとニンテダニブを併用群とそれぞれの単独治療を受ける群を比較する。

方法:
 IPF患者で、4~5週のニンテダニブ150mg1日2回を受けるrun-in periodの後のスクリーニング検査で%努力性肺活量が50%以上あるものを対象に、ピルフェニドン(801mg1日3回)あるいはニンテダニブをそのまま継続する群に割り付けられた。治療は12週間継続。プライマリエンドポイントはベースラインから12週目までのの消化器系副作用の治療必要性とした。解析は記述的および探索的に行われた。

結果:
 消化器系副作用はニンテダニブ+ピルフェニドン群53人中37人(69.8%)にみられ、ニンテダニブ単独群の51人中27人(52.9%)にみられた。
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(文献より引用: Figure E2 消化器系副作用)

 トラフ値はニンテダニブ単独とピルフェニドン併用群では同等だった。ベースラインから12週時点までの努力性肺活量変化はニンテダニブ+ピルフェニドン群で-13.3±17.4mL、ニンテダニブ単独群で-40.9±31.5mLだった。トランスアミナーゼ、γGTPの上昇は併用群で多く観察された。

結論:
 IPF患者におけるニンテダニブ+ピルフェニドンの併用は、安全性、忍容性ともにマネジメント可能である。さらなるアウトカム調査を今後に期待したい。


by otowelt | 2017-09-21 00:28 | びまん性肺疾患

喫煙ステータスとIPF

e0156318_21341355.jpg Miia Kärkkäinen, et al.
Effect of smoking and comorbidities on survival in idiopathic pulmonary fibrosis
Respiratory Research201718:160

背景:
 喫煙はIPFのリスクを増加させると言われている。合併症が生存期間を短縮させるが、喫煙者は非喫煙者よりも生存期間が長いことがいくつかの研究で示されている。これらの関連についてはいまだ報告はない。

方法:
 後ろ向き研究で、IPF患者から性別、喫煙歴などの情報を収集した。合併症や治療内容についてもデータを集めた。死亡を予測する因子は、Cox比例ハザード解析によって同定した。

結果:
 登録されたIPF患者のうち、45人が非喫煙者(53.3%が女性)、66人が既喫煙者(9.1%が女性)、17人が現喫煙者(17.6%が女性)だった。現喫煙者は、ベースラインの年齢が非喫煙者(58.1±8.74歳 vs 71.4±8.74歳、p<0.001)や既喫煙者(58.1±8.74歳 vs 72.5.4±7.95歳、p<0.001)よりも若かった。非喫煙者や現喫煙者の生存期間中央値は、既喫煙者よりも長かった(55.0ヶ月、52.0ヶ月 vs 36.0ヶ月)(p=0.028、0.034)。年齢および重症度を補正すると、喫煙は生存とは関連していなかった。心血管系疾患はもっともよくみられた合併症だった。現喫煙者は、既喫煙者よりもCOPDや肺癌を有している頻度が高かった。心血管系疾患、COPD、インスリンの使用は補正解析において生存期間の短縮と関連していた。

結論:
 現喫煙者の発症が若年であることから、喫煙はIPFの経過に影響を与えるだろう。しかし、喫煙そのものは生存には寄与していなかった。


by otowelt | 2017-09-20 00:33 | びまん性肺疾患

結核性胸膜炎の診断に胸水中IL-27が有用

e0156318_9552565.jpg 結核性胸膜炎には悩まされていますから、非常に有用な報告ですね。

Wen Wang, et al.
Diagnostic accuracy of interleukin 27 for tuberculous pleural effusion: two prospective studies and one meta-analysis
Thorax 2017;0:1–8. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209718


背景:
 滲出性胸水の治療選択には正確な鑑別診断が肝要である。

目的:
 結核性胸膜炎に対する胸水中インターロイキン27の診断精度を調べること。

方法:
 インターロイキン27濃度、インターフェロンγ、ADAが51人の結核性胸膜炎患者および103人の非結核性胸膜炎患者の胸水で測定した(北京コホート)。北京コホートとは別に、その後120人の武漢コホートでも同様の検査を実施した。

結果:
 北京コホートでは、結核性胸膜炎の診断における胸水中インターロイキン27はカットオフ値を591.4 ng/Lに設定すると、AUC0.983 (95%信頼区間0.947 to 0.997)、感度96.1% (95%信頼区間86.5% to 99.5%)、特異度99.0% (95%信頼区間94.7% to 100%)、陽性適中率98.0 (95%信頼区間89.4 to 99.9)、陰性適中率98.1 (95%信頼区間93.3 to 99.8)だった。この診断精度の良さは、武漢コホートでも示された。インターロイキン27は、インターフェロンγと同等の精度を有し、ADAよりも精度が良かった。陰性の場合の検査後確率は0.1%未満であり、あらゆる結核蔓延地域で結核性胸膜炎を除外するのに役立つ。
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(文献より引用:Figure1A,1B)
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(文献より引用:Table3)

結論:
 高蔓延国における結核性胸膜炎の診断にインターロイキン27が有用かもしれない。この検査が陰性であれば、あらゆる結核蔓延地域で結核性胸膜炎を除外できるかもしれない。


by otowelt | 2017-09-19 00:34 | 抗酸菌感染症