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COPDに対するLABA・LAMAは開始1か月以内の心血管系リスク増加と関連

e0156318_8415029.jpg それでも利益の方が大きいと思いますが、何はともあれ吸入薬開始初期は注意が必要ですね。たしか、尿閉も開始してから1か月以内が多かったように記憶しています。

Meng-Ting Wang, et al.
Association of Cardiovascular Risk With Inhaled Long-Acting Bronchodilators in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseA Nested Case-Control Study
JAMA Intern Med. Published online January 2, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2017.7720


背景:
 COPDにおける心血管系疾患(CVD)と吸入LABA、吸入LAMAの関連性はこれまでよく議論されてきた。ランダム化比較試験においてはLABA・LAMA使用者のうちCVDがあるものは除外されていた。新規にLABA・LAMAを開始することによるCVDのリスクについてはまだよくわかっておらず、本研究でそれを調べた。

目的:
 吸入開始時期に着目して、LABA・LAMAに関連したCVDリスクを調べること。

方法:
 284220人のLABA・LAMAナイーヴの40歳以上のCOPD患者が症例対照研究に組み込まれた(平均71.4歳、68.9%が男性)。データは2007年~2011年Taiwan National Health Insurance Research Databaseを用いた。 
 入院患者あるいは救急外来で冠動脈疾患、心不全、虚血性脳卒中、不整脈になったものを抽出し、条件付きロジスティック回帰によってLABA・LAMAの使用による影響を推察した。

結果:
 平均2.0年の追跡中、37719人のCVD患者(平均75.6歳、男性71.6%)、146139人のコントロール患者(平均75.2歳、男性71.6%)が登録された。新規にLABAおよびLAMAを使用したCOPD患者は、開始30日以内のCVDリスクがそれぞれ1.50倍(95%信頼区間1.35-1.67、p<0.001)、1.52倍(95%信頼区間1.28-1.80、p<0.001)大きかった。個々のLABAの製剤やLAMAの用量やCOPD併用レジメンはCVDリスクに変化は与えなかった。CVD既往歴や過去のCOPD増悪のないサブグループでも、リスクはそのままだった。
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結論:
 COPD患者に新規にLABAあるいはLAMAを用いることで、心血管系のリスクが1.5倍上昇する。これは、過去のCVD既往歴やCOPD増悪の有無を問わない。


by otowelt | 2018-01-19 00:52 | 気管支喘息・COPD

喘息が疑われた集団におけるFeNOの診断精度

e0156318_13444039.jpg Mayoはたまに読みます。

Wang Z, et al.
The Diagnostic Accuracy of Fractional Exhaled Nitric Oxide Testing in Asthma: A Systematic Review and Meta-analyses.
Mayo Clin Proc. 2017 Dec 16. pii: S0025-6196(17)30831-5. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.11.012. [Epub ahead of print]


目的:
 喘息が疑われた人におけるFeNOの診断精度を評価すること。

方法:
 MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、Cochrane、SciVerse Scopusなどの電子データベースを2017年4月4日まで検索し、5歳以上で喘息を疑われた者に対するFeNOの診断精度を評価した研究を組み入れた。独立したレビュアーがデータを抽出した。サマリーROCモデルによりパフォーマンスを評価した。

結果:
 43試験13747人が登録された。成人においては、FeNOカットオフ値20ppb未満、20~29ppb、30~39ppb、40ppb以上ではそれぞれ感度80%、69%、53%、41%、特異度は64%、78%、85%、93%だった。小児においては、カットオフ値20未満、20~29ppbではそれぞれ感度78%、61%、特異度79%、89%だった。FeNOカットオフ値に基づくと、FeNOが陽性だった場合に喘息を有する検査後オッズは2.8~7倍上昇した。ステロイドナイーブの喘息患者・小児・非喫煙者では、診断精度は集団全体と比べると良好だった。

結論:
 FeNOは5歳以上において喘息の診断精度は良好である。ステロイドナイーブの喘息患者・小児・非喫煙者では、診断精度は集団全体と比べると良好だった。


by otowelt | 2018-01-18 00:19 | 気管支喘息・COPD

気管チューブカフインフレータは人工呼吸器関連肺炎予防に有用

e0156318_21563989.jpg 私が研修医をしていた時代には、到底考えられないデバイスです。

大城 智哉ら.
人工呼吸器関連肺炎予防における気管チューブカフインフレータによる有用性の検討
日本集中治療医学会雑誌. 25 巻 (2018) 1 号 p. 45-46


方法:
 対象は人工呼吸器管理中の20歳以上の患者で,観察期間はETTc インフレータの院内導入開始と研究終了時期を考慮し,ETTcインフレータ群(以下,自動群)を2015年1月から10月とし,用手的カフ圧調整群(以下:手動群)を2014年1月から10月と設定し各々VAP発生率,VAP発生因子および背景疾患を前向きに観察した。手動群は10 cmH2Oごとのメモリ表示であるVBMカフプレッシャーゲージ®(スミスメディカル・ジャパン)を用いて,20~30 cmH2Oの範囲に調整(口腔ケア前後と,各勤務帯開始時の0時,8時,16時)し,平均気道内圧>20 cmH2Oの場合は実測値を上回るように調整した。一方,自動群は自動カフ圧コントローラ®(コヴィディエン ジャパン)を,気管挿管直後あるいはICU外で緊急気管挿管された場合はICU 入室時に装着した。カフ圧は手動群を考慮し25 cmH2Oに設定し,平均気道内圧>25 cmH2O の場合は+2 cmH2O の値を設定圧とした。なお両群ともにテーパーガードエバック™気管チューブ®(コヴィディエン ジャパン)を使用した。

結果:
 手動群65例,自動群25例に対して,VAP発生数は手動群6例〔心肺停止蘇生後2例,肺炎に伴うARDSによる死亡例,急性膵炎管理中に併発した気胸,痙攣重責,気管支拡張症による喀血に伴う呼吸不全〕,自動群2例(肺炎に伴うARDS)で,VAP発生率は自動群で有意に低かった(手動群vs.自動群[ 平均±標準偏差]:21.30±21.56 vs. 3.40±10.75,P= 0.015)。また全例晩期VAPであり,気管挿管期間(days)は有意に延長していた(VAP 群 vs. 非VAP 群:10±4.21 vs.7.26±8.42,P<0.05)。

結論:
 本邦においてもETTcインフレータはVAP発生予防に有用である。


by otowelt | 2018-01-17 00:06 | 集中治療

Dr.倉原の“俺の本棚”

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Dr.倉原の“俺の本棚”


ケアネットで新しい連載が始まりました。
臨床で困ったらすぐに医学書に飛びつく永遠の若手医師Dr.倉原が、毎月1冊紹介するコーナー。
その名も「Dr.倉原の“俺の本棚”」。

「先生の本棚って医学書多くないっすか?」とたまに研修医に言われるんですが、確かに多い。ふっふっふ、しかし自宅には職場の2~3倍は医学書が置いてあるんだぜ。嫁さんにこっそりブックオフに持っていかれたこともある。

ホコリをかぶってインテリアになっている分厚い医学書から、使い過ぎてクタクタになったマニュアル本まで、このコラムでは有用な本を惜しまず紹介したいと思います。

コーナー名の由来については、ドンタッチミーでお願いします。



by otowelt | 2018-01-16 11:46 | その他

CTガイド下針生検後の気胸のリスク因子

 世界的な平均よりは少し気胸の合併頻度が多い集団のようです。日本にも早くBioSentry™が上陸してほしいものですね。

参考:経皮的肺生検後の気胸を抑制するデバイス:BioSentry™

Zhao Y, et al.
Logistic regression analysis and a risk prediction model of pneumothorax after CT-guided needle biopsy.
J Thorac Dis. 2017 Nov;9(11):4750-4757.


背景:
 気胸はCTガイド下針生検のもっともよくみられる合併症である。この研究の目的は、気腫以外の気胸の独立リスク因子を同定することである。

方法:
 864人のCTガイド下針生検(18G)を受けた患者が登録された。気胸のリスク因子として、年齢、性別、気腫、病変サイズ短径、病変深度、体位、穿刺回数が候補に挙がった。単変量・多変量ロジスティック回帰分析を用いて気胸の予測モデルを確立した。

結果:
 気胸は864人中271人(31.4%)にみられた。単変量解析では、年齢、気腫、病変サイズが小さいこと、病変と胸膜の距離がないこと、腹臥位・側臥位、複数回穿刺が有意なリスク因子だった。多変量ロジスティック回帰分析では気腫、病変と胸膜に接触がないこと、腹臥位・側臥位、複数回穿刺が有意なリスク因子だった。この予測モデルを用いると、気胸診断の感度・特異度はそれぞれ56.8%、79.6%だった。

結論:
 CTガイド下生検後の気胸はよくみられる。この独立予測因子には、気腫、病変と胸膜に接触がないこと、腹臥位・側臥位、複数回穿刺が含まれた。


by otowelt | 2018-01-15 00:50 | 呼吸器その他

ヒトメタニューモウイルスはRSウイルスより肺炎が多い

e0156318_12513269.jpg ヒトメタニューモウイルスは咳が強いです(体験談)。

山根 侑子ら.
RSウイルス,ヒトメタニューモウイルス感染症入院例の胸部単純X線写真と重症度の検討
感染症誌 91: 943~947, 2017


背景:
 RSウイルス(RSV)感染症とヒトメタニューモウイルス(hMPV)感染症の胸部単純X線所見や重症度については,まだ一定の見解を得られていない.

方法:
 我々は,2014年4月から2015年3月までの1年間に広島市立舟入市民病院小児科に入院したRSV迅速検査陽性例,hMPV迅速検査陽性例を対象として,両ウイルス感染症の胸部単純X線所見と臨床像を検討した.

結果:
 胸部単純X線写真で肺炎所見を認めた例(肺炎例)は,RSV陽性31/126例(24.6%),hMPV陽性31/73例(42.5%)で,hMPV陽性において有意に多かった(p<0.01).RSV陽性肺炎例とhMPV陽性肺炎例の,努力呼吸の有無,入院時SpO2値,血清CRP値,入院日数を比較すると,いずれもほぼ同様であった.また,RSV陽性とhMPV陽性のそれぞれで,肺炎例と肺炎所見がなかった例に分けて臨床像を比較すると,RSV陽性,hMPV陽性ともに肺炎例の入院時SpO2値が低く,血清CRP値が高い傾向があったが,その差はごくわずかであった.努力呼吸の有無と入院日数は有意差がなかった.

結論:
 以上より,hMPV陽性例はRSV陽性例より肺炎の頻度が高いが,重症度は同程度であり,肺炎の有無によっても重症度に明らかな差は生じないことが示唆された.


by otowelt | 2018-01-12 00:30 | 感染症全般

局所麻酔下胸腔鏡検査の何が難しいか?

e0156318_14504521.jpg 当院には手技を行うチームがあります。

石井 聡ら.
局所麻酔下胸腔鏡検査施行過程における若手医師の手技難易度の評価
気管支学39 巻 (2017) 6 号 p. 502-507


背景:
 局所麻酔下胸腔鏡は内科医も施行でき,多くの学会・論文報告がされているが,今までに検査施行過程における手技難易度に関しての報告は少ない.

対象:
 2008年3月から2016年11月までに原因不明胸水に対して局所麻酔下胸腔鏡検査を施行し,術者を経験した若手医師31人に対して,検査終了後アンケートを行い,手技の難易度を評価した.アンケートの結果を点数化し,Kruskal-Wallis検定を用い,P<0.05で有意差ありと判断した.

結果:
 31人の若手医師が術者を経験した.男性18人・女性13人,医師になってからの年数中央値は4年(3~6年),検査時間中央値は43分(28~66分)であった.肺腺癌胸膜転移7例・結核性胸膜炎7例・悪性胸膜中皮腫4例などの診断に至った.アンケート10項目に関して,Kruskal-Wallis検定においてP<0.001であり有意差を認めた.検査施行過程において手技難易度の1番高い項目はファイバーの操作であり,2番目は胸腔内所見の把握であった.また良性疾患・悪性疾患による分類では,Mann-WhitneyのU検定において,ファイバーの操作においてP<0.025と有意差を認めた.結核性胸膜炎は結節が壁側胸膜全体に多数認められたが,肺腺癌胸膜転移は一部に限局する症例も認めたことが,理由として考えられた.

結論:
 今回のアンケート調査では1番難易度が高い項目はファイバーの操作性であり,2番目は胸腔内所見の把握であった.


by otowelt | 2018-01-11 00:38 | 呼吸器その他

ジオトリフ®投与患者におけるミノサイクリンの有効性

e0156318_1164629.jpg ジオトリフ®ではあまり検討されていませんでしたから、貴重な報告ですね。

Goto A, et al
Clinical impact of minocycline on afatinib-related rash in patients with non-small cell lung cancer harboring epidermal growth factor receptor mutations
Respiratory Investigation, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2017.11.009


背景:
 アファチニブ治療において皮膚障害のマネジメントが重要であるが、テトラサイクリン系抗菌薬の役割はよく分かっていない。

方法:
 われわれは、EGFR遺伝子陽性非小細胞肺癌の治療にアファチニブが用いられた患者の診療録を後ろ向きに調べた(2014年10月~2016年11月)。アファチニブ関連皮膚障害のマネジメントにテトラサイクリン系抗菌薬が用いられた25人が登録された。

結果:
 登録患者にはミノサイクリンが経口投与された。アファチニブ関連障害である皮疹、下痢、爪周囲炎はそれぞれ92%、92%、40%にみられた。下痢の24%、爪周囲炎の4%の患者はグレード3以上であったが、重篤な症例は観察されなかった。アファチニブ減量を余儀なくされた18人のうち、14人(78%)が下痢、3人(17%)が爪周囲炎、1人(6%)が胃炎に起因するものだった。皮疹で減量を強いられた患者はいなかった。ミノサイクリン治療を開始したとき、21人(84%)がグレード1以下、3人がグレード2以上の皮疹だった。アファチニブの効果は18人(72%)にみられ、投与期間中央値は501日だった。ミノサイクリンによる副作用はグレード1の悪心が1人にみられたのみだった。

結論:
 大部分が、グレード2の皮疹到達前にミノサイクリンを開始した患者だった。アファチニブ関連皮膚障害の重症度は過去の報告よりも低かった。経口テトラサイクリン系抗菌薬はとりわけ早期に開始すると医学的利益が大きい。


by otowelt | 2018-01-10 00:10 | 肺癌・その他腫瘍

上気道感染症発症時にICS/LABAを吸入すると、その後の重症COPD増悪が減るかもしれない

e0156318_1633480.jpg COPD増悪全体では差は出ませんでした。しんどくて吸えない人が多いと思います。

Daiana Stolz , et al.
Intensified Therapy with Inhaled Corticosteroids and LABA at the Onset of URTI to Prevent COPD Exacerbations- A Multicentre, Randomised, Double-blind, Placebo-controlled Trial
Am J Respir Crit Care Med. 2017 Dec 21. doi: 10.1164/rccm.201709-1807OC. [Epub ahead of print]


背景:
 上気道感染症症状がCOPD患者に起こった時点でICS/LABAを用いる効果についてはよく分かっていない。

目的:
 ICS/LABA吸入を上気道感染症症状の発症時に開始することで、その後21日以内のCOPD増悪を減らすことができるか調べること。

方法:
 450人の安定期の中等症~超重症COPD患者を登録し、ランダム化プラセボ対照二重盲検試験に登録した。上気道感染症症状発症時に、患者はオープンラベル低用量ICS/LABAあるいはプラセボに割り付けられた。

結果:
 上気道感染症発症のあと、COPD増悪の頻度はICS/LABA群で有意に減少しなかった(14.6% vs 16.2%, ハザード比0.77, 95%信頼区間0.46-1.33, P=.321)。しかし、重症の増悪は有意に減少した(ハザード比0.28, 95%信頼区間0.11-0.74%, P=.010)。

結論:
 上気道感染症発症から10日間ICS/LABAを用いても、COPD増悪の頻度は減らなかったが、重症増悪は減った。


by otowelt | 2018-01-09 00:01 | 気管支喘息・COPD

音楽を聴くとCOPD患者の運動耐容能や呼吸困難感が改善

e0156318_9223429.jpg こういう臨床試験好きです。小規模な研究ですが、CHESTのeditorも面白いと思ったんでしょうね。

Lee AL, et al.
The impact of listening to music during a high-intensity exercise endurance test in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Chest. 2017 Dec 15. pii: S0012-3692(17)33225-7. doi: 10.1016/j.chest.2017.12.001.


背景:
 COPD患者において、呼吸困難感は運動耐容を規定する代表的症状である。呼吸困難感を軽減するアプローチとして、音楽を聴くことが挙げられる。持続的速度持久力テストは高強度有酸素運動トレーニングを反映するが、音楽を聴くことで耐久時間に影響を与えるかどうかは不明である。この研究の目的は、音楽を聴くことがCOPDにおいて持続的速度持久力テストに影響を与えるかどうか調べることである。

方法:
 COPD患者が2回の持久力歩行試験を完遂し、そのうち1回は試験中ずっと音楽を聴くものとした。プライマリアウトカムは、2状況間での耐容能の差とした。心拍数、酸素飽和度、呼吸困難感、自覚的運動強度も調べた。

※音楽は90~120BPM程度の一般的な曲で、ジャンルは問わない。ただし、2人の研究者が承諾したものに限る。

結果:
 19人の患者(平均年齢71±8歳、平均%1秒量47±19%)が試験を完遂した。耐久時間は音楽を聴く群の方が良好だった(差:1.10分、95%信頼区間0.41 to 1.78分)。また、呼吸困難感も音楽を聴く方が良好だった(差1.0単位、95%信頼区間-2.80 to -1.80単位)。心拍数、酸素飽和度、下肢疲労感には差はなかった。有害事象にも差はなかった。

結論:
 COPDにおいて、高強度環境下での呼吸困難感および運動耐容能は音楽を聴く方が良好であった。


by otowelt | 2018-01-05 00:00 | 気管支喘息・COPD