HIV合併COPDに対するロスバスタチンの有効性

e0156318_945442.jpg ロスバスタチンについてSNSで話題になっていたので読んだ論文。
 うーん。

Morris A, et al.
Use of rosuvastatin in HIV-associated chronic obstructive pulmonary disease.
AIDS. 2017 Feb 20;31(4):539-544.


目的:
 COPDはHIV感染者においても多い基礎疾患であり、慢性的な炎症をもたらす。われわれは、ロスバスタチンが肺機能に与える影響を調べた。

方法:
 ランダム化プラセボ対照三重盲検試験である。
 肺機能に異常がみられたHIV感染者を、登録した。患者は、プラセボ群11人あるいはロスバスタチン群11人にランダムに比較された。1秒量およびDLCOが比較された。

結果:
 24週時点で、プラセボ群は有意な%1秒量の減少がみられた(P = 0.027)が、%DLCOには差がみられなかった。一方、ロスバスタチン群においては、%1秒量に変化はなかったが、%DLCOに改善がみられた(P = 0.027)。

結論:
 24週のロスバスタチンは気流閉塞を軽減しDLCOを改善する可能性が示唆されたが、統計学的有意差は観察されなかった。ロスバスタチンはHIV感染COPD患者に対する治療として有望かもしれない。



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# by otowelt | 2017-02-14 00:50 | 気管支喘息・COPD

書籍紹介:かぜ診療マニュアル 第2版

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 「かぜ診療マニュアル第2版」が400ページと分厚くなってリニューアルされました。第1版を持っていようと持っていまいと、断言できるのは「つべこべ言わず今すぐ買え」ということです。特にかぜ症候群を第一線で診ることが多い人は、マストバイ・マストリードです。なんとなく総合感冒薬やレスピラトリーキノロンを処方している医師は、これを読まなければこの先も間違った医師人生を送りかねません。

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 コラムの充実度が良い意味で恐ろしい。アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャーの嵐。また、しくじり先生にあやかって「筆者のしくじり」というコラムが追加になっています。

 「かぜ」って難しいですよね。よほど深く勉強していないと、なかなかこんな本は書けないと思います。市中肺炎のことをレクチャーしてくれる指導医はいても、かぜのことをレクチャーできる指導医はなかなかいません。この本は、かぜ診療のノウハウを惜しみなく出しているレクチャーが200回分くらい詰まった一冊です。

 初期研修医時代、私が総合診療科をローテートしているときの指導医だったのが山本舜悟先生です。落ち着いた立ち居振舞いの中に熱い闘志がみなぎっている先生で、右も左も分からぬヒヨコ研修医にとってあれが一般的な医療だと思っていました。しかし、後に音羽病院でかなりレベルの高い診療を目の当たりにしていたことを知り、タイムマシンに乗って過去に戻れないものかと悔やんだものです。

 以前当ブログで紹介した、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」を書いた上田剛士先生や「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を書いた高岸勝繁先生も同じ時期に音羽病院に属していました。切磋琢磨する医師たちがすし詰め状態でゴッタガエしていた環境で過ごした日々は、私の人生の中でいまだに光り輝いています。




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# by otowelt | 2017-02-12 10:07 | 内科一般

ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡よりも有益とは言えない

e0156318_21563989.jpg 残念な結果ですね。重篤な合併症は、ビデオ喉頭鏡17人 vs 直接喉頭鏡5人です。

Jean Baptiste Lascarrou, et al.
Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU PatientsA Randomized Clinical Trial
JAMA. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jama.2016.20603


背景:
 ICU患者は不安定であり、また迅速な処置が求められたり非エキスパートが処置を行うこともあるため、経口気管挿管は合併症のリスクを上昇させるかもしれない。、ビデオ喉頭鏡は喉頭蓋の確認しやすくするかもしれない。

目的:
 ビデオ喉頭鏡が直接喉頭鏡による経口気管挿管よりも成功率を上昇させるかどうか調べること。

方法:
 2015年5月から2016年1月までの間、フランスの7つのICUにおいて挿管が必要な患者371人をランダム化した。追跡期間は28日。
 挿管はビデオ喉頭鏡(186人)あるいは直接喉頭鏡(185人)で実施された。全ての患者は全身麻酔を受けた。
 プライマリアウトカムは、初回気管挿管成功率とした。セカンダリアウトカムは挿管成功までの時間、軽度から中等度の生命を脅かす合併症とした。

結果:
 371人(平均年齢62.8±15.8歳、136人[36.7%]が女性)がランダム化され、全員試験を完遂した。初回気管挿管成功率は、両群ともに有意差はなかった(ビデオ喉頭鏡67.7% vs 直接喉頭鏡70.3%、絶対差-2.5%[95%信頼区間-11.9~6.9%]、p=0.60)。非エキスパート(初期研修医290人)による初回挿管の頻度も両群とも同等であった(84.4% vs 83.2%、絶対差1.2%[95%信頼区間-6.3~8.6%]、p=0.76)。挿管成功までの時間の中央値は3分だった(範囲:2-4分)(絶対差0分、p=0.95)。ビデオ喉頭鏡は生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(13.3% vs 10.4%、p=0.25)。事後解析では、ビデオ喉頭鏡は重篤な生命をおびやかす合併症(死亡、心停止、血圧90mmHg未満、重度の低酸素血症[SaO2 80%未満])が有意に多かった(9.5% vs 2.8%, 絶対差6.7%[95%信頼区間1.8-11.6%]、p=0.01)が、軽度から中等度の生命をおびやかす合併症とは関連していなかった(5.4% vs 7.7%、絶対差−2.3%[95%信頼区間−7.4%~2.8%]、p = 0.37)。

結論:
 気管挿管が必要なICU患者において、ビデオ喉頭鏡は直接喉頭鏡と比較して経口気管挿管の成功率を改善しなかった。また、重篤な生命をおびやかす合併症の増加と関連していた。


# by otowelt | 2017-02-10 00:25 | 集中治療

インターネット調査が明かす慢性咳嗽診療の難しさ

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 研究ベースでは「まったく原因が分かりませんでした」という症例が除外されていたり、あるいは過小に記載されていることがあります。そのため、患者さん側からみた実態を表した文献はほとんどないと言われています。

 2015年にヨーロッパで実施されたインターネット調査による横断研究の結果が発表されました1)。1120人がアンケートに答えています。年単位の難治性慢性咳嗽でクリニックを受診した患者さんの47%は診断がつかず、また治療によって咳嗽が軽減したのはたったの7%だったという結果でした。

 私たちが想定しているよりも、プライマリケアにおける慢性咳嗽というのは手ごわい相手なのかもしれません。


(参考文献)
1) Chamberlain SA, et al.The impact of chronic cough: a cross-sectional European survey. Lung. 2015 Jun;193(3):401-8.



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# by otowelt | 2017-02-09 00:40 | 呼吸器その他

集中治療医の受け持ち患者数は院内死亡率に影響する

e0156318_21563989.jpg 一般病棟ならともかく、PIR最大23.5というのはすごいですね。

Hayley B. Gershengorn, et al.
Association of Intensive Care Unit Patient-to-Intensivist Ratios With Hospital Mortality
JAMA Intern Med. Published online January 24, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8457


背景:
 ICUにおける患者-集中治療医比( patient-to-intensivist ratio :PIR)は標準化されておらず、PIRと患者アウトカムの関連性は確立されていない。アウトカムにPIRがもたらす影響を理解することは、適切な人員配置と高質のケアの提供に必須である。

※PIR:「the total number of patients cared for by the intensivist」

目的:
 以下の仮説を検証した。①ICUによってPIRはまちまちである、②高いPIRはICU患者の高い院内死亡率と関連している。

方法:
 ICUに入室した16歳以上の患者を対象にした、イギリスの後ろ向きコホート解析である。PIRは集中治療医が各日どれだけの患者にケアしているかで定義された。標準要約統計量を用いて、ICUにおけるPIRの違いを調べた。また、多変量混合効果ロジスティック回帰分析を用いてPIRと院内死亡率の関連を評価した。

結果:
 94ICU・49686人の成人患者の年齢中央値は66歳(IQR52-76歳)で、45.1%が女性だった。院内死亡率は25.7%だった。PIR中央値は8.5(IQR6.9-10.8、範囲1.0-23.5)で、ICUによってばらつきがあった。PIRと院内死亡率の関連性を表す曲線はU字形になり、PIRが7.5に到達するまでは死亡オッズ比は減少したが(同値がnadir)、その後はゆるやかに上昇していった(最低PIRにおける平均死亡率22%、PIR7.5における平均死亡率15%、最高PIRにおける平均死亡率19%、P = 0.003)。同様のU字形の関連性はPIRとICU死亡率にも観察された(PIRのnadirは7.8)。
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(文献より引用:Figure3)

 小さなICUほどU字形になる傾向が大きく、大きなICUではその曲線はまちまちだった。

結論:
 PIRはイギリスのICUによってばらつきがみられる。本コホートにおけるICU・院内死亡率を最低にするための適正なPIRは7.5と考えられる。1人の集中治療医が受け持つ患者数は患者アウトカムに影響を与えるかもしれない。



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# by otowelt | 2017-02-08 00:56 | 集中治療