small airway diseases

リウマチ肺から勉強しなければならないことが出てきたので記載する。
BOとFBについて記載したい。

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~~リウマチ肺~~
●肺実質疾患
・間質性肺炎
①通常型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia:UIP)
②非特異的間質性肺炎(non specific interstitial pneumonia:NSIP)
③器質化肺炎(cryptogenic organizing pneumonia:COP)
④びまん性肺胞障害(diffuse alveolar damage:DAD)
⑤呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患
(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease:RB-ILD)
・リウマトイド結節
・アミロイドーシス

●胸膜疾患
・胸水        ・気胸

●気道疾患
・閉塞性細気管支炎(bronchiolitis obliterans)
・濾胞性細気管支炎(follicular bronchiolitis)
・びまん性汎細気管支炎(diffuse panbronchiolitis)様病変

●血管炎
・肺高血圧症     ・過粘稠度症候群
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inflammation of small airways
• Cellular / follicular – various causes
• Respiratory bronchiolitis
• Bronchiolitis obliterans

●濾胞性細気管支炎(Follicular bronchiolitis)
・概論
濾胞性細気管支炎(Follicular bronchiolitis)は、肺の細気管支領域への
リンパ球主体の炎症細胞浸潤と胚中心を伴うリンパ濾胞
を病理学的特徴とする疾患。
関節リウマチやシェーグレン症候群を合併する頻度が高いことが知られている。
   Hum Pathol 1985 ; 16 : 700―706.
   Lung 1985 ; 163 : 305―314.


またRA では多彩な呼吸器病変が合併し、そのうち10%は
呼吸器病変が先行する経過をとるといわれている

・疫学・症状・検査
本症は中年女性に多く、慢性に経過する労作時呼吸困難、咳嗽、発熱、
全身倦怠感を初発症状とすることが多い。肺機能検査で閉塞性、拘束性換気障害の
いずれのパターンもとりうる。
CT上線状影・網状影をとることが多い。

●閉塞性細気管支炎(Bronchiolitis obliterans )
・概論・疫学
気道上皮の傷害に強く関連しており
肉芽組織によって閉塞した細気管支炎であり、不可逆性の変化である。
女性に多く、リウマトイド因子陽性であることが多い。
”concentric fibrosis of terminal & respiratory bronchiole”
◎cellular bronchiolitis
◎respiratory bronchiolitis
◎bronchiolitis obliterans
◎bronchiolitis obliterans with intraluminal polyps (proliferative bronchiolitis obliterans)
のパターンをとりうる。
閉塞性細気管支炎の原因として、骨髄移植後、肺移植後、有毒ガス吸入、膠原病に
伴う細気管支炎、マイコプラズマなどによる感染後の細気管支炎が知られている。
致死的な経過をたどりうる。

・症状・検査
関節症状につづいて起こることが一般的ではあるが、リウマトイド因子が
高いのにもかかわらず関節症状がみられずにBOをきたすこともある。
臨床的には比較的急性に発症する呼吸困難を主訴とし、肺機能検査では閉塞性障害を
呈することが多い。胸部X 線写真では過膨脹のみであることが多い。
HRCT では閉塞した細気管支より末梢の部位で透過性の亢進がみられ
この変化は吸気と呼気のCT を比較するとより明瞭になる。
BO では肺野の過膨張所見やモザイク状の肺野濃淡像(focal/ segmental mosaic
perfusion)が特徴的所見とされ、逆に末梢気道の分岐線状陰影を呈する例は少ない。
   Radiographics 1994 ;14 : 991―1003.
病理学的には、constrictive bronchiolitis with lymphocytic infiltrationを認める。

・予後は不良である。

# by otowelt | 2009-11-08 15:42 | びまん性肺疾患

敗血症性ショックにおける不適切抗菌薬使用は生存率下げる


septic shockにおける不適切抗菌薬使用についての論文。

アブストラクトを流し読みしただけなので、
統計学的に”●fold”というのが”●倍”でいいのかわからず、
5倍の生存率減少という意味がよくわからなかった。

Initiation of Inappropriate Antimicrobial Therapy Results in a Fivefold Reduction of Survival in Human Septic Shock
CHEST November 2009 vol. 136 no. 5 1237-1248


目的:
 私たちの研究の目的は、不適切な抗菌薬治療が
 敗血症患者における死亡率~退院に影響を与えているか
 どうかを検証することにある。

方法:
 初期抗菌薬治療が同定された病原微生物に対して適切におこなわれたか
 どうかをレトロスペクティブに5715人の敗血症性ショック患者で調査。

結果:
 80.1%で適切な初期治療がおこなわれ、全生存率は43.7%であった。
 適切におこなわれた群とそうでない群では、合併症の分布、病原微生物は
 それぞれ大きく異なっていた(p < 0.0001 )。
 survival ratesは、適切群で52.0%、不適切群で10.3%であった
 (OR 9.45; 95% CI, 7.74 to 11.54; p < 0.0001)。
 survivalを減少させる度合いとしては、pneumococcal infectionは
 2.3倍、菌血症では17.6倍であった。
 
結論:
 敗血症性ショックの患者における不適切な抗菌薬初期治療は20%の患者で
 みられ、これは5倍の生存率減少リスクをもたらす。

# by otowelt | 2009-11-07 11:50 | 感染症全般

喘息予防・管理ガイドライン2009 (JGL2009)


第59回日本アレルギー学会秋季学術大会で、
喘息予防・管理ガイドライン2009(JGL2009)が発表された。
GINAと同じく、抗IgE抗体が収載されることになった。
日本で使用可能な抗IgE抗体は「ゾレア®皮下注用」(一般名:オマリズマブ)。

JGL2009では、重症喘息患者が位置づけられるステップ4(重症持続型)に、
新たな作用機序の薬剤である抗IgE抗体が追加された。
治療ステップ4における長期管理薬として、高用量吸入ステロイド薬に加えて、
テオフィリン徐放製剤、ロイコトリエン受容体拮抗薬、長時間作用性β2刺激薬
の併用が推奨されており、これらでも管理不良の場合、
通年性抗原に感作されていて陽性を示し、かつ血清中のIgE値が治療想定内の場合
には抗IgE抗体が推奨されている。

※これまでのガイドラインでは、ステップ4で管理不良の場合
 経口ステロイド薬の追加とされていたが、JGL2009では
 短期間(通常1週間以内)の投与を推奨しており、
 長期間の連用を回避するよう勧告している。

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# by otowelt | 2009-11-06 11:26 | 気管支喘息・COPD

気管支鏡の際の鎮静にプロポフォールは有用


気管支鏡の際の前投薬については
アトロピン使用がリスクが高いというCHESTの論文を読んだが、
(「気管支鏡時に前投薬としての抗コリン薬は不要かもしれない 」)
これは気管支鏡時の鎮静の話。
ERJより。
readiness-for-discharge scoreって何じゃらホイ。

Propofol versus combined sedation in flexible bronchoscopy: a randomised non-inferiority trial
Eur Respir J 2009; 34:1024-1030



背景:
 benzodiazepineと鎮痛薬を用いた方法は
 気管支鏡の際によく使われる。Propofolは効果・覚醒がはやいが
 呼吸不全のリスクをはらむ。

方法:
 連続した患者200人をランダムにmidazolam+hydrocodone
 あるいは静脈内propofolに割りつけた。プライマリエンドポイントは
 平均最低SpO2および処置後1時間のreadiness-for-discharge score。

結果:
 気管支鏡時の平均最低SpO2は、いずれもかわりなかった。(p = 0.422)
 readiness-for-discharge scoreの中央値はプロポフォールで有意に高かった。
 (8 (6–9) versus 7 (5–9); p = 0.035)
 プロポフォール群の方が、処置後の心拍数上昇も少なかった。
 Minor procedural complicationsは両群とも同等(p = 0.460)。

結論:
 プロポフォールは、気管支鏡を行う際の鎮静に
 効果的かつ安全である。もし処置後早期に退院させたい場合には
 よいオプションになるだろう。

# by otowelt | 2009-11-05 22:21 | 気管支鏡

クオンティフェロンTBについて


※クオンティフェロンTBはここでは、QFT-2Gのことを指すものとする。

・クオンティフェロンの原理
 人が結核菌に感染すると、体内のTリンパ球がその情報を記憶して
 再び結核菌あるいは結核菌と同様な抗原が体内に侵入した時に、
 インターフェロンγを産生する。QFTでは結核菌に特異的な
 ESAT-6(1995年に発見)、CFP-10(1998年に発見)という蛋白を抗原とし、
 これらを全血に添加して血液中のエフェクターTリンパ球(感作白血球)を刺激し
 その結果放出されるインターフェロンγ(以下IFN-γ)を定量する。
 実際のQFT検査においては,刺激抗原はこれらの蛋白そのものでなく
 各々の蛋白を構成する重複合成ポリペプチドの抗原性の強い部分をいくつか
 確認し(ESAT-6では7個,CFP-10では6個)、それを混合して用いている。
 IFN-γの定量は、サンドイッチ免疫酵素法(ELISA)で行う。
 特異蛋白は結核菌群に含まれるすべてのMycobacterium tuberculosis株、
 病原性M. bovis株およびM. africanumから分泌される。
 一般的に遭遇する非結核性抗酸菌のうちM. kansasii,M. marinum,M. szulgai,
 M. flavescens,M. gastriおよびハンセン病の原因菌であるM. lepraeからも
 分泌される。
一方,全てのM. bovis BCGワクチン亜株をはじめ、日本における
 非結核性抗酸菌症中もっとも多い原因菌種であるM. avium,M. intracellulare
 には存在しない。
                 J Immunol 1995; 154: 3359-3372.
                 Microbiology 1998; 144(Pt 11): 3195-3023.


・感度・特異度
 QFTの感度は89.0%、特異度は98.1%(Moriらによる看護学生のstudy)
               Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 59-64.
 M.kansasiiなどいくつかの非結核性抗酸菌もESAT-6, CFP-10を分泌する。
 kansasii症患者においてもQFT陽性となる。
 検査上の問題で、5%以上の溶血がみられる検体を用いた場合
 偽陽性となる可能性が高い。

・ESAT-6、CFP-10の判定
 陽性コントロールとしてmitogen (PHA) を添付している。
 ESAT-6またはCFP-10の値 (判定にはESAT-6, CFP-10のうち, 高値を採択)
 が0.35 IU/mL未満であってもmitogenの値が0.5 IU/mL未満であった検体は
 免疫不全などが考えられる。そのため、判定不可となる。
 陽性規準とは別に0.10 IU/mLを「判定保留(疑陽性)」基準がある。
 あらかじめ状況証拠などから感染を受けている確率が大きい被験者において
 測定値が0.35 IU/mLには達しないがこの値あるいはそれを超える場合には
 「既感染」として対応することが望ましいことに即して設定されている。

・QFT-GとQFT-2G
 クオンティフェロンゴールド(QFT-G)はQFT-2Gの弱点を解決し
 感度も向上していることから今後急速に広まることが予想される。
 QFT-GとQFT-2Gの異なる点は大きく2点有り、一つはQFT-2Gに用いられて
 いるESAT-6とCFP-10に加え、さらに結核菌特異抗原TB7.7 (Rv2654)
 の合成ペプチドが新たに添加されていることである。もう一点は
 QFT-2Gでは血液検体を培養プレートに1mlずつ4ウエルに分注し抗原を加える
 必要があるが、QFT-Gでは採血に3本1組の専用1ml採血管を用い
 1本の採血管には上記の結核菌特異抗原が一緒に入れられている。
 他の2本の採血管はそれぞれ陰性および陽性コントロールである。
                J. Infect. Dis 2004; 189: 812-819.

 QFT-2Gの感度81.4%に比較しQFT-Gの感度は92.6%と有意に高く
 さらに特異度は共に98.8%であった。
                  J. Infection 2008; 56: 348-353.

# by otowelt | 2009-11-05 16:48 | レクチャー