呼吸器内科医

LAM患者における気道可逆性と吸入薬 2019年 08月 22日

　ブリーフコミュニケーションですが、とても興味深いテーマです。

Johnson J, et al.
Cross-sectional study of reversible airway obstruction in LAM: better evidence is needed for bronchodilator and inhaled steroid use.
Thorax. 2019 Jul 30. pii: thoraxjnl-2019-213338.

概要：
　確定あるいは疑い例のリンパ脈管筋腫症例（LAM）患者を2011～2018年まで登録した。初回受診時に、臨床・薬剤投与歴、肺機能検査、胸腹部CT検査がおこなわれた。サルブタモールを用いて気道可逆性も評価された。気道可逆性は1秒量200mL以上かつ12％以上の改善と定義された。
　213人の患者が登録された。症状発症時の平均年齢は37±12.9歳で、受診時の平均年齢は50±12.3歳だった。95人が気道可逆性検査を実施された。気道可逆性検査を受けた患者は、受けていない患者と年齢や肺機能に差はなかった。LAM患者の気道可逆性の平均は9.5±10％であり、全体の20％が気道可逆性ありと判定された。
　気道可逆性のある患者は気管支拡張薬によって治療されていることが多く、SABA 72％ vs 34％、LABA 80％ vs 47％、LAMA 76％ vs 39％、ICS 44% vs 20％だった。全体の55％が吸入薬を用いていた。吸入薬を用いている患者は、用いていない患者と比較して、罹病期間が長く、1秒量が低く、DLcoが低かった。
　ラパマイシンは72％ vs 34％とこれも気道可逆性がある患者群で多かった。（文献より引用）

結核Up to Date[Web付録つき]（改訂第4版） 結核症＋非結核性抗酸菌症＋肺アスペルギルス症 [ 四元　秀毅 ] 価格：9936円（税込、送料無料) (2019/8/2時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

本の紹介：ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版 2019年 08月 20日

　3年前、こんな書き出しで前版を紹介しました。「私が手に入れてよかったと思う医学書は、読んで自分が焦る本です」と。

　―――ついに出たぜ、神本第2版！！！　

発売日：2019年8月22日
単行本 ： 886ページ
価格 ： 8,640円 （税込）
出版社 ： シーニュ
監訳： 高岸 勝繁 先生

Amazonから購入する

　今や「ホスピタリストといえば誰ですか？」という質問に対して、高岸勝繁先生を挙げる人も多いでしょう。彼は「Hospitalist ~病院総合診療医~ （http://hospitalist-gim.blogspot.jp/）」というブログを運営しています。毎日のように更新されるハイレベルな知識の洪水の恩恵を受けようと、アクセスが集まっています。私も更新されるたびにチェックしています。日本の「ザ・ホスピタリスト」として必ず挙げるドクターの一人です。

　ホスピタリストは本来、入院患者さんを包括的に診療する医師という意味で、プライマリ・ケアとは違い病棟に特化した用語です。高岸先生は外来マネジメントも綿密でしょうが、本領を発揮している舞台が病棟であることは、ブログや著書から明白です。
　この本は独自のフローチャートがとてもシンプルで分かりやすいのですが、真髄は徹底したエビデンスの裏付けにあります。いや、徹底どころじゃない、やりすぎと言ってもいいレベル！

　たとえば、ポビドンヨードを胸腔内に入れるという癒着術について、近年論文レベルで目にするようになりました。しかし、この本にはさも当たり前のようにサラリと書かれています。こういう知見があらゆる内科分野にわたって散りばめられているわけです。専門医なのにそんなアハ体験があると、背筋がゾッとしますよ。

　―――日本中の医師よ、さあこの本を読んで焦るがよい。



■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

ブログお盆休み 2019年 08月 13日

ブログも一週間だけ、お盆休みに入ります！

読んでからレビューしますが、神本「ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版」の第2版が出ます。
要チェックです。

メタアナリシス：安定期COPDに対する長期低用量マクロライドは増悪リスクを減らす 2019年 08月 11日

　個人的にはあまり使いたくないなと思います。DPBのエビデンスもあってか、エリスロシンは呼吸器内科ではやや濫用されがちです。
　アジスロマイシンのエビデンスが蓄積されつつありますが、先日喘息に対して用いることで耐性菌が増加するという報告がオーストラリアの研究グループからありました（Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 1;200(3):309-317.）。

Cao Y, et al.
Effects of long-term macrolide therapy at low doses in stable COPD.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Jun 12;14:1289-1298.

背景：
　COPDは現在世界で４番目に多い致命的疾患であり、そして2020年までに３位に上昇すると予想されている。頻繁な急性増悪は死亡率の増加をもたらす。COPD増悪の予防におけるマクロライドの予防的使用について提案があるが、どの標的集団に用いるか、治療レジメン、用量など、取り組むべき課題がまだある。

目的：
　探索的メタアナリシスを通して、安定期COPDにおける長期低用量マクロライド療法の効果を評価すること。

方法：
　2019年5月28日までのシステマティックな文献検索をPubMed, Embase, Cochraneデータベースでおこなった。COPDの予防的長期低用量マクロライド（エリスロマイシン、アジスロマイシン、クラリスロマイシン）について報告したランダム化比較試験が適格となった。

結果：
　本研究には10の臨床試験が登録された。合計1521人のマクロライド治療群患者と1418人のプラセボ群患者が解析対象となった。治療期間は3～12ヶ月だった。10試験のうち3試験が非盲検下でおこなわれたものだった。（登録試験：文献より引用）

　マクロライドを投与された患者はプラセボを投与された患者よりもCOPD増悪の相対リスクが23％低かった(P<0.01)。初回増悪までの期間の中央値は、マクロライドを投与された患者のほうがプラセボを投与された患者よりも効果的に延長した（p<0.01）。（COPD増悪：文献より引用）

　サブグループ解析では、エリスロマイシンがより有効であり、高齢者はマクロライドに対する反応性が低いことが示された。

結論：
　長期低用量マクロライドは、COPDの急性増悪の頻度を有意に減少させることができる。治療は忍容性があり、有害反応が少ないが、高齢者には向かない。この治療レジメンは、急性増悪や死亡のリスクが高いであろうGOLD CあるいはDの患者に推奨される。12ヶ月以上継続すべきかどうかについてはさらなる議論が必要である。

結核Up to Date[Web付録つき]（改訂第4版） 結核症＋非結核性抗酸菌症＋肺アスペルギルス症 [ 四元　秀毅 ] 価格：9936円（税込、送料無料) (2019/8/2時点)

TOMORROW試験・INPULSIS試験事後解析：ニンテダニブの心血管系への安全性 2019年 08月 09日

　基本的には問題なしという結論です。

Imre Noth, et al.
CV safety of nintedanib in subgroups by CV risk at baseline in the TOMORROW and INPULSIS trials
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.01797-2018

背景：
　ニンテダニブは、IPFの治療に用いられるチロシンキナーゼ阻害剤である。われわれは、TOMORROW試験およびINPULSIS試験のプールデータを用いて心血管系の安全性を調べた。

方法：
　動脈硬化性の心血管系疾患およびベースラインに1つ以上の心血管系リスクがある患者（高リスク患者）、およびそれらリスクがない患者（低リスク患者）の事後解析である。

結果：
　罹患率は1231人（ニンテダニブ723人、プラセボ508人）で算出され、89.9％が高リスク患者であった。主要な心血管系イベント罹患率は、ニンテダニブ群とプラセボ群で同等だった(高リスク患者：100人年あたり3.88 [95%信頼区間2.58–5.84] vs 3.49 [95%信頼区間2.10–5.79]、低リスク患者：100人年あたり4.78 [95%信頼区間1.54-14.82] vs 5.37 [95%信頼区間1.73-16.65])。ニンテダニブ群およびプラセボ群における心筋梗塞の罹患率は、高リスク患者で100人年あたり3.03 (95%信頼区間1.91–4.81) 、1.16 (95%信頼区間0.48–2.79)で、低リスク患者で100人年あたり1.59 (95%信頼区間0.22–11.29)、1.78 (95%信頼区間0.25–12.64)だった。ニンテダニブ群およびプラセボ群における虚血性心疾患の罹患率は、高リスク患者で100人年あたり1.85 (95%信頼区間1.02–3.34)、3.28 (95%信頼区間1.94–5.54)、低リスク患者で100人年あたり0、1.80 (95%信頼区間0.25–12.78)だった。（文献より引用）

結論：
　これらのデータはIPF患者のニンテニブの心血管系への安全性プロファイルを提示した。