呼吸器内科医

REALサーベイ：COPDの吸入薬アドヒアランス 2018年 06月 21日

　ノバルティスファーマ寄りの論文ですが、ビデオよりデモンストレーションの方がよいというのは納得の結果です。

Price D, et al.
Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018, 26;13:695-702.

背景：
　吸入薬のアドヒアランス不良および吸入薬の不適切使用は、COPD患者のマネジメントに大きな障壁となる。医療従事者はアドヒアランスを維持するためや適切な吸入薬使用を教育するために重要な役割を担っている。しかしながら、多くの患者は適切な吸入薬トレーニングを受けておらず、技術チェックも受けたことがない。

方法：
　このREALサーベイでは、COPD維持治療に対して販売されている吸入薬の適切使用、吸入手技、アドヒアランスなど23の質問を電話でおこなった。

結果：
　2016年1月4日～2016年2月日までサーベイが実施された。合計764人の軽症～超重症COPD患者が登録された。平均年齢は56±9.8歳である。使用吸入薬の内訳は、ブリーズヘラー186人、エリプタ191人、ジェヌエア194人、レスピマット201人だった。患者申告アドヒアランスは、高齢者と比べると若年者の方が有意に不良だった(p=0.020)。患者の83％は、対人におけるデモンストレーションは「とても役立つ」と答えた。患者の好むトレーニング方法は以下の通りだった、デモンストレーション83％、ビデオ58％、使用説明51％、リーフレット34％。29％の患者は少なくとも2年の間に医療従事者から吸入手技のチェックを受けていなかった。チェックを受けた患者は、受けていない患者よりもアドヒアランスが良好だった(p=0.020)。ブリーズヘラーを用いた患者のほとんどは、吸入できているという実感が良好と回答しており、これはジェヌエア、エリプタ、レスピマットよりも頻度が高かった。最終30日のアドヒアランスはブリーズヘラーが最も高かった。（文献より引用：患者の好むトレーニング方法）

結論：
　COPDの維持治療において正しく吸入薬を用いることが重要だが、患者の年齢などを考慮して適切な手法を選ぶべきである。対人的なデモンストレーションがもっとも好ましい。

ポケット呼吸器診療（2018） [ 林清二 ] 価格：1944円（税込、送料無料) (2018/5/12時点)

結核性胸膜炎に対するプレドニゾロン併用治療はその後の後遺症を軽減 2018年 06月 20日

　結核の胸水には基本的に手を出さなくてよいというのがセオリーですが、興味深い報告ですね。

Sun F, et al.
Adjunctive use of prednisolone in the treatment of free-flowing tuberculous pleural effusion: A retrospective cohort study.
Respir Med. 2018 Jun;139:86-90.

背景：
　抗結核薬治療のステロイド治療の併用は、結核性胸膜炎（TPE）の患者において利益があるとされているが、ルーチンで用いることのデータは不足している。TPEはfree-flowing typeとloculated typeに分類した。われわれは、free-flowing typeのTPEに対するプレドニゾロン併用が機能的後遺症、胸膜肥厚、胸膜癒着に与える効果を評価した。

方法：
　これは、2013年1月～2016年12月に実施された後ろ向きコホート研究である(ChiCTR-ORC-16009267)。TPEと診断された全患者は、標準的4剤併用療法で治療され、胸水は完全に排液された。われわれは、レントゲン上の後遺症（胸膜肥厚＞2mm、胸膜癒着、CP angle＞90°）あるいは拘束性機能障害（1秒量/予測1秒量あるいは全肺気量/予測全肺気量＜80％）の複合アウトカムをステロイド使用群と非使用群で比較した。

結果：
　135人が登録され、56人がプレドニゾロン併用治療を受け、79人が併用治療を受けなかった。レントゲン上の後遺症あるいは拘束性機能障害の後遺症の複合アウトカムは、プレドニゾロン併用治療群の方が有意に少なかった(51.8% vs. 75.9%; 率比2.83, 95%信頼区間1.27-6.31, P = 0.011)。重篤な合併症はみられなかった。

結論：
　HIV陰性のfree-flowing typeのTPE患者に対して、プレドニゾロン併用治療はレントゲン上の後遺症あるいは拘束性機能障害の後遺症の複合アウトカムの発症を減らした。

ポケット呼吸器診療（2018） [ 林清二 ] 価格：1944円（税込、送料無料) (2018/5/12時点)

IMpower150試験：転移性非扁平上皮NSCLCに対する化学療法＋ベバシズマブ＋アテゾリズマブ 2018年 06月 19日

　言わずと知れた研究ですが、一応。

Mark A. Socinski, et al.
Atezolizumab for First-Line Treatment of Metastatic Nonsquamous NSCLC
N Engl J Med 2018; 378:2288-2301

背景：
　アテゾリズマブの癌細胞を殺傷する効果については、ベバシズマブで阻害することで血管内皮増殖因子を介する免疫抑制が増強される可能性が示唆されている。本第3相試験では、これまで化学療法歴のない転移性非扁平上皮非小細胞肺癌（NSCLC）患者を対象にアテゾリズマブ＋ベバシズマブ＋化学療法の併用を評価した。

方法：
　登録患者をアテゾリズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（ACP）群、ベバシズマブ＋カルボプラチン＋パクリタキセル（BCP）群、アテゾリズマブ＋BCP（ABCP）群のいずれかにランダムに割り付け、3週ごとの投与を4あるいは6サイクル行い、続いてアテゾリズマブ、ベバシズマブ、またはアテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用による維持療法を行った。プライマリエンドポイントは、野生型遺伝子を有するITT集団患者（WT集団：EGFR/ALK 遺伝子変異陽性例は除く）と、腫瘍にエフェクターT細胞（Teff）の遺伝子特徴が高発現しているWT集団患者（Teff高発現WT集団）の両方における医師の評価による無増悪生存と、WT集団における全生存の2つと規定した。まずABCP群とBCP群を比較し、その後にACP群とBCP群を比較した。

結果：
　WT集団では、356人がABCP群に336人がBCP群に割り付けられた。PFS中央値はABCP群のほうがBCP群よりも有意に長く（8.3 ヶ月　vs 6.8 ヶ月，病勢進行または死亡のハザード比 0.62、95%信頼区間0.52～0.74、P＜0.001）、Teff高発現WT集団ではABCP群11.3 ヶ月，BCP群 6.8ヶ月だった（ハザード比 0.51 、95%信頼区間0.38～0.68，P＜0.001）。PFSは、ITT集団全体（EGFR/ALK 遺伝子変異陽性例を含む）においても、PD-L1低発現または陰性例、Teff遺伝子特徴低発現例、肝転移例のいずれにおいても、ABCP群のほうがBCP群より長かった。WT集団のOS中央値は、ABCP群のほうがBCP群より有意に長かった（19.2 ヶ月 vs 14.7 ヶ月，死亡ハザード比 0.78、95%信頼区間0.64～0.96、P＝0.02）。ABCPの安全性プロファイルは、過去の研究データと同等だった。

結論：
　転移性非扁平上皮NSCLC患者に対するベバシズマブ＋化学療法にアテゾリズマブを追加することによって、PFSおよびOSが有意に延長した。

気管支鏡ベストテクニック改訂2版 [ 浅野文祐 ] 価格：10260円（税込、送料無料) (2018/5/12時点)

患者さんに伝わりにくい医学用語 その４：増悪（ぞうあく） 2018年 06月 18日

・増悪（ぞうあく）

医師：「肺炎が少し増悪しているようです。」

患者さん：「ゾウアク・・・ですか？」

　私たち医師は「増悪」という言葉をよく使います。ただ単に病状や疾患が悪化していることを表す言葉ですが、一般の方々にとっては謎の用語の1つです。まだ病院に慣れていない医学生も、「憎悪（ぞうお）」と誤読することがあります。

　「軽快」という言葉は比較的患者さんに伝わりやすいのですが、「増悪」に関してはほとんどの患者さんが「たぶん悪くなっているという言葉なんだろうな」という推測のもと聞いているようです。

カルテを読むための医学用語・略語ミニ辞典第4版 [ 浜家一雄 ] 価格：1296円（税込、送料無料) (2018/6/5時点)

貧血はCOPDの長期死亡率を上昇させる 2018年 06月 15日

　当院は合併症のあるCOPD患者さんが多く、貧血がないほうが珍しいように思います。

Park SC, et al.
Hemoglobin and mortality in patients with COPD: a nationwide population-based cohort study.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 May 16;13:1599-1605. doi: 10.2147/COPD.S159249. eCollection 2018.

目的：
　過去の研究では貧血がCOPD患者の死亡率を上昇させることが示されている。しかしながら、一般集団におけるＣＯＰＤ死亡率を増加と関連するかどうかはよく分かっていない。この研究の目的は、大規模集団データベースを用いて貧血がCOPDの長期死亡率と関連しているかどうか調べることである。

患者および方法：
　National Health Insurance Service-Health Screening Cohortを用いて、ヘモグロビン値が判明しているCOPD患者を登録した。2003～2013年においてヘモグロビン値とCOPD患者の死亡率の関連を解析した。

結果：
　7114人のCOPD患者が同定された。平均年齢は65.0±9.3歳で、62.9％が男性だった。貧血は469人（6.6％）に観察された。全体で、死亡率は貧血がある群で46.5％、ない群で32.1％だった(p<0.001)。貧血の死亡率に対するハザード比は1.31（95％信頼区間1.11-1.54）であった。貧血のある患者では、ヘモグロビン値は死亡率とよく相関していた。（文献より引用：ヘモグロビン値ごとの生存曲線）

結論：
　貧血はCOPDの長期死亡率を上昇させ、軽度の貧血であっても有意なリスク増加と関連していた。

ポケット呼吸器診療（2018） [ 林清二 ] 価格：1944円（税込、送料無料) (2018/5/12時点)