遷延性発熱性好中球減少症における抗真菌薬はempiricalに開始されるべきである

発熱性好中球減少症の発熱遷延における、抗真菌薬投与について。
現在のガイドライン上の主流は、アムホテリシンBだが
そのうちカスポファンギンがスタンダード化すると思う。
（N Engl J Med 2004 30;351:1391-402.）
また、ボリコナゾールがLipアムホテリシンBに非劣性であることは有名である。
（N Engl J Med 2002 24;346:225-34.）

今回の論文は、ガイドライン通りempiricalに開始しないと
どういうデメリットがあるかを考察した論文である。
CIDより。

Empirical versus Preemptive Antifungal Therapy for High‐Risk, Febrile, Neutropenic Patients: A Randomized, Controlled Trial.
Clinical Infectious Diseases (2009) vol. 48 (8) pp. 1042-1051

背景：
　好中球減少患者における抗真菌薬を開始する時期は難しい。
　2002年のIDSAのガイドラインでは抗菌薬を投与して3～5日で再評価、
　5~7日たっても解熱せず、好中球の上昇がなければ抗真菌薬を投与すべしと
　いうのが現在のスタンダード。
　
方法：
　4日目で解熱しない症例に関して、
　抗真菌薬を投与するempirical群と、
　抗菌薬投与して4日以降で、臨床的、画像的、ガラクトマンナンなどで
　深在性真菌症（IFI）を疑った時に抗真菌薬を投与するpreemptive群にランダム化。

結果：　
　primary endpointの生存率に関しては、有意差はなかった。
　preemptive群はempirical群に対してIFI発生は多かった（9.1% vs 2.7%）。
　抗真菌薬の投与量やコストはempirical群の方が多かった（empiricalの方が
　抗真菌薬の開始が早いため）。
　サブグループ解析では、induction therapyをおこなった患者において
　empirical群の死亡率が94.9%、preemptive群が93.2%（95%CI：-8.0%～4.6%）
　↑統計学的には微妙な差があると筆者は理論展開している。


結論：
　遷延性発熱性好中球減少症における抗真菌薬の投与について、
　preemptive therapyよりもempirical therapyの方が推奨される。
　induction therapyの場合は、さらに推奨されるべきである。
　preemptive therapyの場合、IFIの発症が上昇する。