敗血症治療の根拠

・ステロイド
　適切な抗菌薬、十分な輸液を投与しても、血管作動薬の減量ができない
　早期のseptic shockであれば、300mg/日未満のヒドロコルチゾン静脈内投与
　を考慮してもよく、この場合rapid ACTH試験は不要である（CORTICUS試験より）。
　投与期間に関するエビデンスはない。
　
　根拠：・重症疾患やストレス下では、視床下部～下垂体～副腎皮質系が低下する。
　　　　　そのためフリーコルチゾルの増加が乏しいため。
　　　　・重症患者では、コルチゾル組織抵抗性が存在する。
　
・ガンマグロブリン
　エビデンスは乏しいが、抗菌薬治療開始３日で効果がみられない場合
　ガンマグロブリン5g×3日間の治療を検討してもよい。
　
　根拠：・食細胞の貪食作用を促進するオプソニン化
　　　　・補体を介した溶菌作用促進　　
　　　　・毒素・ウイルスの中和作用
　　　　・Fc受容体を介した、抗体依存性細胞障害活性促進作用
　　　　・樹状細胞、T細胞、B細胞の活性化
　　　　・IL-1α/β、IL-6、TNF-αなどのサイトカインの抑制作用
　　　　
・輸血
　・septic shockの蘇生の最初の6時間でSv(-)O2/SvO2が低値を示す患者では
　　目標Ht値を30％以上にする（SSCG2008）。
　・明らかな心筋虚血がなければ、輸血開始Hbレベル7.0～8.0g/dl、
　　目標Hbレベル7.0～9.0g/dlを推奨する（Br J Anaesth2006; 97:278-91.）。
　・sepsis治療にアンチトロンビン製剤を用いるべきではない。
　
・輸液
　・細胞外液補充液（晶質液：crystalloid）を用いる。

　根拠：ICU患者で輸液蘇生が必要な場合、アルブミン投与でも生理食塩水でも
　　　　臨床的治療効果は同等である（SAFE試験より）。

・昇圧剤
　・循環管理の指標としては、平均動脈圧、CVP、Sv(-)O2、PAOP（PCWP）など
　　があるが、指標と確実に言えるものは存在しない（Crit Care 2007; 11: R67.）
　・心エコー上は左室一回仕事係数（left ventricular stroke work index）が最も
　　精度の高い指標である（Chest 2006; 129: 1349-66.）。
　　左室駆出率（LVEF）はこれより劣るが臨床上有用である。
　・SSCG2008ではScvO2≧70％で組織灌流を評価してよいとしている。
　　（肺動脈カテーテル使用で死亡率に差はないので、肺動脈カテーテルは不要
　　　（JAMA2005; 294: 1664-70.））

　根拠：・sepsisでは末梢組織の酸素需要増加や発症時に産生されるNOの血管拡張
　　　　　作用も加わって、末梢血管拡張から血圧低下を招くためモニタリング必要。

　・十分な輸液でも昇圧できない場合、平均動脈圧が65mmHg以上を保てない
　　ようであれば、使用する。ノルアドレナリンあるいはドパミンを最初用いる。
　・ノルアドレナリンとパソプレッシン（低容量）に死亡率の差はない
　（NEJM 2008; 358: 877-87.）。