NSAIDsによる胃潰瘍の予防
2012年 01月 07日
NSAIDs潰瘍の個人的な勉強です。
あくまでH.pylori陰性を前提にした場合の記載。
●プロスタグランジンEアナログ
ミソプロストール（サイトテック）を
関節リウマチでNSAIDsを使用している8843人に
予防投与（１回200μgを1日4回）したスタディがある。
重大な上部消化管合併症を
0.95％から0.38％へ減少させた（相対リスクで40％減少）。
このスタディでは初期にミソプロストールによる下痢のため
脱落者が多かった。こういった場合には100μg1日3回など
のように減量することで対応が可能である。
Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123:241.
ミソプロストールを用量別に分けた試験もある。プラセボで
NSAIDsによる上部消化管合併症が15.7％であったのに対して、
200µg1日2回で8.1％、1日3回で3.9％、1日4回で4％だった。
1日4回では20％が副作用のため離脱したが、1日2回ないし3回では
12％と有意に副作用がすくなかった。
Raskin JB, et al. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995; 123:344.
●プロトンポンプ阻害薬
PPIは、オッズ比0.35（95%CI 0.17-0.75, P=0.007）で
NSAIDs胃潰瘍の減少。標準用量PPIのほうが、低用量PPIよりも
胃粘膜びらんの頻度は少なかった(0% vs. 28.6%, P=0.052)。
Tamura A, et al. Prevalence and independent factors for gastroduodenal ulcers/erosions in asymptomatic patients taking low-dose aspirin and gastroprotective agents: the OITA-GF study. QJM 2011; 104:133.
ミソプロストールとの比較試験として、ランソプラゾールと
比べたものがある。537人の長期NSAIDs使用患者において
プラセボ、ランソプラゾール（15 or 30mg/日）、
ミソプロストール（200μg1日4回）を比較。
プラセボにおいて49％に潰瘍性病変が確認されたが、
ミソプロストールは7％、ランソプラゾールではそれぞれの
用量で20％、18％であった。ミソプロストールはやはり副作用
による離脱が多かった。
Graham DY, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002; 162:169.
NSAIDs側をCOX2阻害薬に変更した場合はどうなるのか、という
観点からの試験として、4484人の患者に対して2238人がセレコキシブ群、
2246人がジクロフェナク＋オメプラゾールに割りつけられたものがある。
セレコキシブ群は有意に上部消化管合併症が少なかった
(1％ vss 4％、HR 4.3)。
Chan FK, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376:173.
COX2阻害薬とPPIの併用は、従来のNSAIDsとPPIの併用よりも
胃潰瘍のリスクを減らすという報告もある
(OR 0.36 (95% CI 0.28-0.47) vs OR 0.67 (95% CI 0.48-0.95)).
Targownik LE, et al. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2008; 134:937.
しかしCOX2阻害薬は心血管イベントの増加と関与している可能性も
あるため、一概に利益があるかどうかはまだ結論が出ていない。
●H2ブロッカー
NSAIDsによる胃潰瘍に効果があったという報告は少ない。
しかしながら、十二指腸潰瘍に効果があったという報告はある。
Koch M, et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156:2321.
高用量H2ブロッカーが効果があったとの報告はちらほらあるが
現時点では臨床的にNSAIDs潰瘍をH2ブロッカーで予防できる
とは考えられていない。
※H.pyloriなどの事情を除いた場合、
ガイドライン上は以下の様な考えが主流。
・NSAIDs潰瘍発症後、NSAIDs中止が困難なときは
プロスタグランジン（PG）製剤かPPIが有効だが、
PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。
・NSAIDsを中止できない場合は、潰瘍治癒後のPPI、PG製剤、
倍量のH2 RAが潰瘍予防に有効であることが示されている。
・NSAIDsを選択的COX-2阻害薬に変更するとNSAIDs潰瘍の
再発を減らすことができるが、この薬剤は心血管イベントの
リスクを増やす可能性があり、慎重を要する。
あくまでH.pylori陰性を前提にした場合の記載。
●プロスタグランジンEアナログ
ミソプロストール（サイトテック）を
関節リウマチでNSAIDsを使用している8843人に
予防投与（１回200μgを1日4回）したスタディがある。
重大な上部消化管合併症を
0.95％から0.38％へ減少させた（相対リスクで40％減少）。
このスタディでは初期にミソプロストールによる下痢のため
脱落者が多かった。こういった場合には100μg1日3回など
のように減量することで対応が可能である。
Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123:241.
ミソプロストールを用量別に分けた試験もある。プラセボで
NSAIDsによる上部消化管合併症が15.7％であったのに対して、
200µg1日2回で8.1％、1日3回で3.9％、1日4回で4％だった。
1日4回では20％が副作用のため離脱したが、1日2回ないし3回では
12％と有意に副作用がすくなかった。
Raskin JB, et al. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995; 123:344.
●プロトンポンプ阻害薬
PPIは、オッズ比0.35（95%CI 0.17-0.75, P=0.007）で
NSAIDs胃潰瘍の減少。標準用量PPIのほうが、低用量PPIよりも
胃粘膜びらんの頻度は少なかった(0% vs. 28.6%, P=0.052)。
Tamura A, et al. Prevalence and independent factors for gastroduodenal ulcers/erosions in asymptomatic patients taking low-dose aspirin and gastroprotective agents: the OITA-GF study. QJM 2011; 104:133.
ミソプロストールとの比較試験として、ランソプラゾールと
比べたものがある。537人の長期NSAIDs使用患者において
プラセボ、ランソプラゾール（15 or 30mg/日）、
ミソプロストール（200μg1日4回）を比較。
プラセボにおいて49％に潰瘍性病変が確認されたが、
ミソプロストールは7％、ランソプラゾールではそれぞれの
用量で20％、18％であった。ミソプロストールはやはり副作用
による離脱が多かった。
Graham DY, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002; 162:169.
NSAIDs側をCOX2阻害薬に変更した場合はどうなるのか、という
観点からの試験として、4484人の患者に対して2238人がセレコキシブ群、
2246人がジクロフェナク＋オメプラゾールに割りつけられたものがある。
セレコキシブ群は有意に上部消化管合併症が少なかった
(1％ vss 4％、HR 4.3)。
Chan FK, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376:173.
COX2阻害薬とPPIの併用は、従来のNSAIDsとPPIの併用よりも
胃潰瘍のリスクを減らすという報告もある
(OR 0.36 (95% CI 0.28-0.47) vs OR 0.67 (95% CI 0.48-0.95)).
Targownik LE, et al. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2008; 134:937.
しかしCOX2阻害薬は心血管イベントの増加と関与している可能性も
あるため、一概に利益があるかどうかはまだ結論が出ていない。
●H2ブロッカー
NSAIDsによる胃潰瘍に効果があったという報告は少ない。
しかしながら、十二指腸潰瘍に効果があったという報告はある。
Koch M, et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156:2321.
高用量H2ブロッカーが効果があったとの報告はちらほらあるが
現時点では臨床的にNSAIDs潰瘍をH2ブロッカーで予防できる
とは考えられていない。
※H.pyloriなどの事情を除いた場合、
ガイドライン上は以下の様な考えが主流。
・NSAIDs潰瘍発症後、NSAIDs中止が困難なときは
プロスタグランジン（PG）製剤かPPIが有効だが、
PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。
・NSAIDsを中止できない場合は、潰瘍治癒後のPPI、PG製剤、
倍量のH2 RAが潰瘍予防に有効であることが示されている。
・NSAIDsを選択的COX-2阻害薬に変更するとNSAIDs潰瘍の
再発を減らすことができるが、この薬剤は心血管イベントの
リスクを増やす可能性があり、慎重を要する。
by otowelt
| 2012-01-07 22:59
| 内科一般
