講演案内：第132回日本結核・非結核性抗酸菌症学会近畿支部学会／第103回日本呼吸器学会近畿地方会 合同学会
2024年 07月 16日
しかしながら， 肺M. avium complex（MAC） 症ならばともかく， 肺M. abscessus species（MABS）症をプライマリ・ケア・セッティングで診療する土壌はまだ整っているとは言えない．MABSに対して，有効な薬剤が少な いことから，国際的にlimited treatment option（LTO）の状況にあり，治療薬の開発・上市は急務である．肺MABS症の治療については，その複雑性から専門性が高いと認識されており，また外来で初期治療を導入しにくい現状から，診療そのもののハードルについても高いと言わざるを得ない．
さて，学会見解には肺MABS症の治療レジメンについても詳細に記載されている．しかし，目の前の症例に対して，どの薬剤を・どのような用法用量で・ どのタイミングで・どれくらいの期間投与すればよいか，について具体的なイメージが湧かないという相談を受けることも少なくない．
本講演では，肺MABS症の実際の症例をベースに，薬剤感受性検査の解釈， イミペネム/シラスタチンの用法用量，アミカシンの投与法・血中濃度測定・ 外来移行の仔細，マクロライドの選択，クロファジミンの導入法，その他保険収載されていないシタフロキサシン・吸入アミカシンリポソーム懸濁液，オキ サゾリジノン系抗菌薬，オマダサイクリンなど，諸外国で現在使用されている レジメンについても併せて解説させていただく．
さらに，最近肺MABS症において近年トピックである，デュアルβラクタム戦略やジアザビシクロオクタン （DBO）系βラクタマーゼ阻害剤の併用など，有望視されている薬剤についても紹介させていただく． 当該感染症において，実臨床で疑問に感じるところを，本講演で余すことなくお伝えできればと考えている．
今や，成人喘息のコントロールは「寛解」（remission on treatment）を維持する時代に入った．令和４年度（2022年度）における喘息の死亡者数は，1,004 人と最低記録を更新し続けている（※抄録執筆時の人数、現在は1,089人）．これは吸入治療の普及によるところが大きい．生物学的製剤も自己注射のペン型が主流となり，喘息増悪を繰り返して救 急搬送される在りし日の重症例は大きく減ったと実感している．
喘息の吸入薬は，吸入ステロイド（ICS），ICS/吸入長時間作用性β2刺激薬（LABA），ICS/LABA/吸入長時間作用性抗コリン薬（LAMA）の3パターンが存在する．この中ではいわば「最強」に位置するICS/LABA/LAMAのトリプル吸入療法は，ICS/LABAと比べて，肺機能を改善させ，増悪を抑制する効果が確認されている．
喘息に対してCOPD治療薬であったLAMAが保険適用されるようになったトリプル吸入療法の黎明期は，LAMAを別途処方する MITT（Multiple Inhaler Triple Therapy）が主流だった．しかし，1吸入1日2回と2吸入1日1回の製剤を別々に吸入するという離れ業に，服薬アドヒアランスの維持は困難を極めた．その臨床的ジレンマを解決させたのが，2020年に処方可能となったワンデバイスの SITT（Single Inhaler Triple Therapy）である．喘息に対しては，現在2製剤が保険適用されている．
GINA（Global Initiative for Asthma）などの国際ガイドラインと喘息診療実 践ガイドライン（PGAM）などの国内ガイドラインでは，トリプル吸入療法の位置づけや温度感がやや異なる．この理由として，上市されている製剤の種類が違うことや，徐々にアクセルをふかしていく「step up 戦略」とブレーキをかけていく「step down 戦略」のどちらがよいのかコンセンサスがまだないこと，などが理由として挙げられる．
また，抗菌薬のように「できるだけ狭域で投与する」，すなわち「吸入薬は最小限で維持すべし」という内容が喘息治療において展開されることもある．
薬剤曝露は少ない方がよいとする「less is more」の理念に異論はないものの，コントロールラインのギリギリを目指すべきかどうか，気道リモデリングや persistent airflow limitation（PAL）の観点から吸入療法とはどうあるべきか， 私見を述べさせていただきたいと思う．
by otowelt
| 2024-07-16 00:57
| 呼吸器その他
