肺NTM症、2年以上の治療は妥当か？

この研究は、抗菌薬に早期反応した患者群をあらかじめ除外した解析であり、信頼性は高いと思います。

論文内、「24か月以上」と書かれているところと、「24か月超」と書かれているところが混在しているのですが、ブログでは24か月以上採用にしました。

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Kim HY, et al. Real-world experience of prolonged treatment for treatment-refractory nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: Benefits and harms of extending therapy beyond 24 months. Respiration. 2026 Mar 17:1-21.

■肺NTM症（NTM-PD）の現行ガイドラインは培養陰性化後12ヶ月以上の継続を推奨するが、治療の最大期間に明確な規定はない。一部の専門家は18〜24ヶ月を提唱するものの、根拠は限られている。NTMに対する殺菌的抗菌薬が存在しないことから、治療が根治的というよりも抑制的な意義しか持たない場合がある。一方で、累積毒性・耐性獲得・長期転帰の不確実性は長期治療継続を躊躇させる要因であり、特に治療開始後6ヶ月時点で依然として培養陽性が持続する難治例において、さらなる治療期間延長の意義は不明確なまま残されていた。本研究は、韓国の三次紹介センターにおける20年超の実臨床データをもとに、難治性NTM-PDに対する24ヶ月超の長期抗菌薬療法の利益と害を後ろ向きコホート研究として検討したものである。

■2003年4月〜2024年7月に韓国単施設で、NTM-PDと診断されたマクロライド処方期間18ヶ月超の成人患者を対象とした。難治性の定義は治療開始後6ヶ月以内に細菌学的治癒を達成できなかった症例とし、長期治療群（≥24ヶ月）と短期治療群（18〜24ヶ月）に分類した。

■主要評価項目は細菌学的治癒・喀痰塗抹陰性化・CT上の空洞変化・胸部X線のAI定量解析（DeepCatch X）による放射線学的重症度変化・体重変化・クラリスロマイシン耐性獲得・再治療までの期間・全死因死亡率であった。最終的に175名中123名が解析対象となり（除外：治療開始6ヶ月以内の治癒達成38名、外科的治療11名、データ欠損3名）、長期治療群50名・短期治療群73名が比較された。

■患者背景として年齢中央値67.2歳、女性62.6%、BMI中央値20.2 kg/m²と、やせ型の高齢女性が多い典型的なNTM-PD像であった。長期治療群では結核の既往（44.0% vs. 24.7%）・自己免疫疾患（14.0% vs. 1.4%）・塗抹陽性率（26.0% vs. 9.6%）が有意に高く、より重篤な患者集団であったことが示唆された。治療レジメンとして長期治療群では静注アミノグリコシド（38.0% vs. 20.5%）・クロファジミン（32.0% vs. 11.0%）・吸入アミカシン（28.0% vs. 9.6%）の使用頻度が有意に高く、より積極的な治療が行われていた。

■有害事象では貧血が長期治療群で有意に多く（14.0% vs. 2.7%）、消化器症状も数値上は多かったが有意差には至らなかった（70.0% vs. 53.4%）。

■治療転帰において、細菌学的治癒（20.0% vs. 24.2%）・塗抹陰性化・CT上の空洞変化・AI定量による放射線学的重症度の変化・全死因死亡率（調整HR 0.57、95% CI 0.20〜1.66）・再治療までの期間（調整HR 0.40、95% CI 0.10〜1.55）のいずれにも両群間で有意差はなかった。クラリスロマイシン耐性獲得は長期治療群で14.0%、短期治療群で6.8%と数値上は高い傾向があったが、統計的有意差には達しなかった（P=0.315）。

■長期治療群では積極的なレジメンが組まれていたにもかかわらず、追加的な細菌学的・放射線学的・生存上の便益が認められなかった。そのため、単に「治療期間を延ばせば良い」とは言えないことを示している。難治例においては、根治を目指す治療よりも「疾患抑制」と「有害事象管理」のバランスをどう設定するかという議論へのシフトが必要であろう。

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