カテーテル関連感染症（CRBSI）その２

【培養・染色】
・半定量法
　通常はロールプレート法（MAKI法）を用いる。寒天培地上でカテ先を４回
　転がし、翌日発育してくる集落の数を数え、15個以上の発育で感染を疑う。
　Maki DG, Weise CE, Sarafin HW: A semi-quantitative method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl J Med 296: 1305～1309, 1977.

・定量法
　半定量法のもつ弱点 (カテーテルの内腔を検査していない) を解消する目的で
　考案されたもので、Cleri法と呼ばれる。血管内に挿入された部分の長さに応じて,
　カテーテル内腔を2～10mlのtrypticase soy brothで3回内腔を洗浄し,
　その洗浄液を定量培養。洗浄操作の代わりに超音波処理する方法も提案。
　102あるいは103CFUを判定区分値とする。
Cleri DJ, Corrado ML, Seligman SJ: Quantitative culture of intravenous inserts. J Infect Dis 141: 781～786, 1980

・染色
　ロールプレートが終わってからカテ先をグラム染色するときは、こすりつけても
　よいが少量の生食でフラッシュしてから、沈査を染色するのが望ましい。

【症状】
・典型的症状は、点滴刺入部周囲の発赤・腫脹・膿性分泌物の存在。
・GNRによる静脈炎は、局所の発赤などの所見が乏しく、感染源不明の
　菌血症としてあつかわれることが多いので注意。

【抗菌薬ロック療法】
・基本的にカテーテルを抜去していない患者が対象となる。
・CRBSI を防止するため、抗生物質溶液でカテーテルの内腔のフラッシュ
と充填を行ない、カテーテルの内腔に同溶液を残しておく抗生物質ロック
予防法が試みられている。
・ヘパリン単独（50～100単位）またはヘパリン＋バンコマイシン2.5mg/ml
が使用されている。数mlあれば問題ないとされている。
　　　J Clin Oncol 2000;18:1269-78.
・CNSのサルベージ成功率は、最高80％
・黄色ブドウ球菌やCandidaでは60％近くが失敗すると言われている。

【カテ交換】
●末梢
・静脈炎・カテーテル関連感染防止の観点から、定期的に静脈カテーテル
　を交換するよう提案されてきた。ショートタイプの末梢静脈カテーテルの
　研究によると、カテーテルの留置時間が72 時間を超えると血栓性静脈炎
　や菌の定着の発生が増加することが明らかになっている。
　　　Intern Med 1991;114:845-54.
・しかし、末梢カテーテルの留置時間が72時間の場合と、96時間の場合を
　比較しても、静脈炎の発生率に事実上の差は認められない。
　　　Am J Infect Control 1998;26:66-70.
・静脈炎やカテーテルの菌の定着は、カテーテル関連感染のリスク上昇を
　招くため、感染リスクと静脈炎による患者の不快感を軽減するため末梢
　静脈カテーテルの留置部位を72〜96時間間隔で交換することが一般的。

●中心静脈
・カテーテルの交換を7 日毎に行なった患者と、必要に応じて行なった患者で
　CRBSI に違いは認められていない
　　　Crit Care Med 1990;18:1073-9.
・感染の頻度を減らす目的だけのために中心静脈カテーテルをルーチンに交換
　する必要はない。但し、不要となった血管内カテーテルは迅速に抜去。

●動脈ライン
・末梢動脈カテーテルは橈骨動脈もしくは大腿動脈に挿入され、連続的
　な血圧モニタや血液ガス測定に使用される。CRBSIの発生率は、
　一時的なCVC と同レベル。（1,000カテーテル挿入日あたり2.9対2.3）
　Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, CA: American Society for Microbiology, 1999:514.

・末梢動脈カテーテルに関するある研究では、定期的にカテーテルを
　交換した場合と、必要に応じて交換した場合の感染率に差がない。
　　　Crit Care Med 1990;18:1073-9.

【治療】
敗血症的でCRBSIが疑われる場合、培養出るまで
　バンコマイシン1回15mg/kg（実際体重）12時間ごと静注　　
＋　
　トブラマイシン1回 5mg/kg（理想体重）24時間ごと静注
　(もしくはトブラマイシンに換えてセフェピム or セフタジジム1g8時間毎)
　※MRSAでないとわかった場合は、ブドウ球菌ならセファゾリンに変えること　
　　ただし、経食道エコーはIE除外のためにしておくべき。

血液培養で酵母が陽性（Candida）
・第一選択：ミカファンギン 1回 150mg 24時間毎静注
その他：アムホテリシンB 1回　0.3-1.0mg/kg 24時間毎静注