ＡＬＩ治療4日目の輸液量制限は院内死亡率を低下

今週のJ Intensive Care Med より。
intensivist創刊号でもARDSが特集されているように、
今ARDSが熱いらしい。
ＡＲＤＳの輸液管理による、”死亡率低下”という転帰を報告した論文。
survivalに差が出たことが掲載のきっかけになったのだろう。

Review of A Large Clinical Series: Association of Cumulative Fluid Balance on Outcome in Acute Lung Injury: A Retrospective Review of the ARDSnet Tidal Volume Study Cohort
J Intensive Care Med 2009 24: 35-46

目的：
　輸液による体液バランスがALIの予後にどの程度寄与するか調べた。

デザイン：
　prospective cohort studyであり、1996～1999のデータを集積。
　10のクリニカルセンター（24病院、75ICU）で調べられた。
　902人の登録のうち、844人に輸液バランスについての記載があった。
　（他の人のカルテはどこにいったんだろう・・・法律上は問題なし？）
　
方法：
　特に介入したわけでもなく、コホート研究である。
　
結果：
　683人が初日に3.5L以上の輸液をされている（positive fluid balance）
　しかしながら、161人がnegative fluid balance (P<.001)であった。
　治療4日目のnegative fluid balanceは、院内死亡率低下と有意に相関。
　(OR, 0.50; 95% CI, 0.28-0.89; P < .001)
　
結果：
　ALI治療4日目のNegative cumulative fluid balanceは院内死亡率を低下させる。


今回の論文はアブストラクトだけしか読んでいないが、
この内容は以前から言われていること。
ＮＥＪＭのＦＡＣＴＴ試験が有名である。
（NEJM 2006. Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network）
このＦＡＣＴＴ試験では、
　positive balance：6992±502ml
　negative balance：-136±491ml　であり、60日死亡率に差はなかったものの
negative群で28日間酸素化の改善、肺損傷改善がみられた。
negative balanceは、CVPが4cm水柱以下、PCWPが8cm水柱以下に保つよう
フロセミドを使用するという概要である。
ＦＡＣＴＴ試験の結果であと覚えておきたいのは、
肺動脈カテーテルの使用が中心静脈カテーテルの使用に比べて
不整脈などの合併症が２倍多かったことである。

今回の論文も示唆しているように、ＡＬＩ治療開始してから
４日目には輸液量を下げていないと
院内死亡率が上昇する可能性があることになる？？
臓器還流を考えた治療をせよ、ということを示唆しているわけだが。

surviving sepsis campaign2008では
ショック出現後6時間までは以下の通りにおこなう。
１．CVP8～12mmHg （人工呼吸器下では12-15mmHg）を目安に輸液
　　・具体的には：300～1000ml/30minで繰り返す
２．平均血圧≧65 mmHg，尿量≧0.5 mL/kg/hr，
　　中心静脈酸素飽和度or混合静脈血酸素飽和度≧70%
　　を満たすことを目標とする。

エビデンスレベル1Aの記述としては
「人工呼吸管理期間やICU入室期間を短縮する目的で、
臓器灌流低下のないALI患者で輸液を制限する戦略は推奨される。」
とある。

以上をふまえると、ＡＲＤＳ入院時には
敗血症が原因であればsurviving sepsis campaign2008の
early goal directed therapyにのっとった輸液をおこなう。
しかし、ＡＲＤＳを併発している場合、ＦＡＣＴＴ試験にのっとって
初期輸液から、”しぼる輸液”へ漸減していく必要があると考えられる。