ＶＡＰと口腔ケア

人工呼吸管理をするだけで、１日ごとに１％の肺炎リスクが
上昇すると言われている。

ICUにおける口腔ケアのVAP減少のエビデンスはあるのか？？

Oral Care Reduces Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia in ICU
Populations. Intensive Care Med 2006,32:230-236.



人工呼吸器関連肺炎（VAP）は致死率が高く、CDCは口腔ケアの
重要性を強調している。上記論文は、歯科医師がICU に介入して、
口腔ケアがVAP 予防に有効であるかを調査した結果、口腔ケアは
口腔内におけるVAP 原因菌を減少させ、ICU -VAP発症を減少
（ケア群3.9％VS非介入群10.4％）させ、VAP発症を減らすことが判明。


そのほかの論文として、DeRisoら（1996）は、ICU患者353例を対象に
無作為化比較試験を行い、「洗口30秒（0.12％クロルヘキシジン）
＋標準的口腔ケア；1 日2回」によるケアで、呼吸器感染症の発生が
69％減少したことを報告した。

Stiefelら（2000）による非比較介入研究では、
「歯がある患者：小児用歯ブラシ、歯磨き粉、生理食塩液、
口腔保湿ゲルおよびリップクリーム（ワセリン）；1日2回」
「歯がない患者：発泡スポンジブラシ、生理食塩液；2～6時間ごと」の
ケアによって口腔状態が改善し、ケアに要する時間が延長しないこと、
スポンジブラシ不使用によりコストが削減されることなどが示された。

Schlederら（2002）の検討は後向き観察研究であるが、4年間
人工呼吸器を装着しているICU患者10例において、
「吸引、吸引式歯ブラシによる歯と舌のブラッシング、
水とアルコールフリーの含嗽液、口腔保湿剤、リップクリーム」を用いたケア
によってVAPの頻度がプロトコール実施前5.6/1,000人工呼吸日数から
実施後は2.2/1,000人工呼吸日数に減少したことを示した。

Fourrierら（2000）の前向き無作為化介入試験では、ICU患者60例に
おいて、「重炭酸等張液で洗口後、0.2％クロルヘキシジンゲル；1日3回」
のケアによりデンタルプラークの減少、VAPの罹患密度減少、
院内感染の減少傾向が認められた。

そのため、今ではICUの口腔ケアは当たり前のものとなっている。

実際の口腔ケアは、基本的に、出血傾向がある患者以外は歯ブラシを用いて
ブラッシングを行う。口腔内細菌がバイオフィルムで保護されていることを
ふまえると、機械的な清掃を行うことが重要になる。
出血傾向や口腔粘膜に障害のある患者ではスポンジブラシを使用する。
ブラッシングの次に重要なのは洗浄で、ブラッシングにより歯面から
除去された細菌を洗い流す。洗浄液は、水道水を使用するが、蒸留水や
グルコン酸クロルヘキシジンが含まれる市販の洗口液でもよい。
洗浄液などは口腔内に残らないように、確実に吸引を行う。
そのほか、舌の清掃も行う。舌苔が多い場合は専用の舌ブラシを用いるのが
望ましいが、スポンジブラシでもよい。また、口腔ケアの前後には綿球で
口腔内を清拭しながら、ミラーを用いて口腔内のアセスメントを行う。


今月のJ Intensive Care Medより、
安価口腔ケアでも大丈夫との報告。

The Impact of a Simple, Low-cost Oral Care Protocol on Ventilator-associated Pneumonia Rates in a Surgical Intensive Care Unit
Journal of Intensive Care Medicine, Vol. 24, No. 1, 54-62 (2009)

目的：
　この研究の目的は、単純で安価な口腔ケアプロトコルが
　ICUにおけるVAPを予防できるのかどうかを調べたものである。
　24ベッド（surgical/trauma/burn ICU）にて実施。

患者：全員人工呼吸器を装着しておりICUに入室した患者。

介入：
　患者に0.7％モノフルオロリン酸ナトリウムペーストで歯磨きをおこない
　水で洗浄、引き続いて0.12％クロルヘキシジンを投与。
　これを１日２回おこなった。

結果：
　口腔ケアによって、4158ventilator daysのうち10の感染症が発生。
　これは1000 ventilator daysあたり2.4と比べると低い。
　つまりは平均よりも46%減少したことになる。(P = .04)
　コストはアメリカドルで有意に減少。

結論：
　単純で安価な口腔ケアプロトコルは、ICUにおけるVAPを予防できる。