呼吸器内科医

結核合併HIV感染ではCD4陽性細胞数200未満への早期ARTで生存改善 2011年 10月 20日

NEJMで似たような試験が３つ同時に掲載された。
両方読むのはしんどい。
とにかく早期ARTを推奨するスタディが掲載されている。

いわゆる”いきなりAIDS”で入院してくる原因が
結核だった場合、CD4は低いケースが多い気がする。
CD4が低いケースでは早期HAARTを併用する方が
よいというのは異論のないところであろう。

F.-X. Blanc, et al.
Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis
N Engl J Med 2011; 365 : 1471 - 81.

背景：
　結核は依然としてHIV患者における重要な死因の一つである。
　結核治療の開始時期との兼ね合いで、抗レトロウイルス療法
　（ART）をいつ開始すべきかについてはデータが不足している。

方法：
　新たに結核と診断された成人患者で、CD4陽性T細胞数が
　200個/mm3以下で、抗レトロウイルス薬に曝露されたことの
　ない場合、ART開始時期が死亡率に有意な影響を及ぼすという
　仮説を検証。結核に対する標準的な6ヵ月治療後、患者を
　スタブジン（stavudine）、ラミブジン、エファビレンツの
　投与を早期（結核治療開始から2週間後）に開始する群と
　待期的（結核治療開始から8週間後）に開始する群の
　いずれかにランダムに割り付け。
　プライマリエンドポイントは生存とした。

結果：
　成人HIV661例を登録し、中央値25ヵ月間追跡。
　CD4陽性T細胞数中央値は25個/mm3、ウイルス量中央値は
　5.64 logコピー/mL であった。死亡リスクは早期ART群で
　有意に低下し、332例中59 例（18%）が死亡したのに対して
　待機的なART 群では329例中90例（27%）が死亡
　（HR0.62，95%CI 0.44～0.86，P＝0.006）。
　結核関連の免疫再構築症候群のリスクは
　早期ART群で有意に上昇（HR 2.51，95% CI 1.78～3.59，
　P＜0.001）。

結論：
　CD4陽性T細胞数200個/mm3以下の、HIVと結核を合併感染した
　成人では、結核治療開始後2週間でARTを開始することで
　生存が有意に改善する。

allo HCTレシピエントに対する抗真菌予防はvoriconazoleの方がitraconazoleより優れている 2011年 10月 20日

allo HCTレシピエントに対するボリコナゾールの優越性の話。
ブイフェンドの方が使いにくい理由の１つは、
個人的には金額だと思っている。

Marks DI, et al.
Voriconazole versus itraconazole for antifungal prophylaxis following allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation
Br J Haematol. 2011 Nov;155(3):318-327

背景：
　allo HCTのレシピエントに対する抗真菌薬による予防は、
　侵襲性糸状菌感染、 IFIs：invasive fungal infectionsを防ぎ、
　かつ忍容性の良いものである必要がある。

方法：
　プロスペクティブランダム化非盲検多施設試験において
　alloHCTレシピエン トでvoriconazole(234人)と
　itraconazole(255人)の有効性と安全性を検討。
　プライマリエンドポイントは予防の成功とし、100日以上治療薬が
　投与可能(中断14日以内)でproven/probable IFIがなく
　day 180まで生存をその条件とした。
　
結果：
　プライマリエンドポイントである予防の成功は
　itraconazoleよりvoriconazoleで有意に高く
　(48.7% vs 33.2%, p<0.01)、voriconazole群で
　より多く100日間の忍容性があった(53.6% vs 39.0%, p<0.01;
　総投与期間中央値 96 vs 68日)。最も多かった有害事象は
　itraconazoleで嘔吐(16.6%) 、嘔気(15.8%)、下痢(10.4%)、
　voriconazole で肝毒性/肝機能異常(12.9%)。
　また、itraconazole群でより多く他抗真菌剤を投与
　(41.9% vs 29.9%, p<0.01)。 voriconazole群と
　itraconazole群のそれぞれにおいてday 180までの
　proven/probable IFI発症(1.3% vs 2.1%)と
　生存(81.9% vs 80.9%)に有意な差はなかった。
　
結論：
　alloHCT後の抗真菌予防でvoriconazoleはitraconazoleより
　優れていた。またvoriconazoleは他の抗真菌剤の必要性を
　低くで達成できる可能性も孕み、有意に長期間投与が可能だった。