重症敗血症においてde-escalation率は43％ 2012年 04月 25日

言わずもがな、surviving sepsis campaignでは
できる限りすみやかなde-escalationが推奨されている。
Dellinger RP, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327

実臨床において、特に重症患者さんの場合に
すみやかなde-escalationを実施できているケースは多くないが、
Crit Care Medからある報告。

Sarah Heenen,et al
Antibiotic strategies in severe nosocomial sepsis: Why do we not de-escalate more often?
Critical Care Medicine: May 2012 - Volume 40 - Issue 5 - p 1404–1409

目的：
　院内発症の重症敗血症患者における抗菌薬のde-escalation
　がおこなわれているかどうか調べる。

デザイン：
　ICUにおいて1年以上の期間、重症敗血症のエピソードをレビューした。
　抗菌薬治療は、抗菌薬がin vitroにおいて原因微生物に対して活性が
　あった場合に適正使用と判断した。抗菌薬治療開始から5日後の治療戦略に
　ついて以下の如くわれわれは分類をおこなった。
　・de-escalation
　・抗菌薬変更なし
　・escalation
　・混合
De-escalation was defined either as the discontinuation of an antimicrobial agent (antibiotic or anti-fungal) or as a change from one antibiotic to another,
i.e., from meropenem to any other b-lactam, from ceftazidime, cefepime, or piperacillin/tazobactam to amoxicillin-clavulanic acid or any other type of penicillin, or from vancomycin to any type of penicillin

セッティング：
　35床の内科外科ICUにおいて、週3回感染症専門家による
　レビューを受け、抗菌薬戦略を計画

患者：
　169人の患者において、216の重症敗血症（広域βラクタム系抗菌薬単独
　あるいは他の抗菌薬との併用を必要とする院内感染症による）エピソード
　がみられた。

結果：
　感染源は44％が肺で、38％が腹部であった。
　微生物学的データは216の敗血症エピソードのうち167で
　有用であった(77%)。初期抗菌薬治療は27エピソードにおいて不適切
　であった(培養陽性エピソードの16%）。
　de-escalationは93エピソード(43%)で確認され、escalationは
　22エピソード(10%)でみられた。混合は24エピソード (11%)でみられ、
　抗菌薬の変更がなかったのは77エピソード(36%)であった。
　de-escalationが失敗したエピソードは4（5%）と少なかった。

結論：
　集中治療や感染症専門家のコラボレーションがあるような環境においても
　de-escalationの実施は50％を下回った。