2012年 05月 28日 ( 2 )

進行認知症患者に対する胃瘻は利益がないだけでなく褥瘡リスクを高める

 胃瘻を作る理由に自信を持って答えられない状況ならば、私は「とりあえず」という理由で患者さんに胃瘻をすすめることはない。逆に、明確な理由があれば胃瘻は作ってもよいと思う。
 胃瘻を作るのは簡単かもしれないが、それは患者さんや家族の人生にとって極めて重い決断であることを医療従事者は認識すべきである。

Joan M. Teno, et al.
Feeding Tubes and the Prevention or Healing of Pressure Ulcers
Arch Intern Med. 2012;172(9):697-701


背景:
 進行性の認知症患者に対して、経管栄養によって褥瘡を改善できるかどうかのエビデンスは乏しい。percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)が介護施設に入院している進行認知機能障害advanced cognitive impairment (ACI)患者の褥瘡の予防や治癒に効果があるのかどうか、国内のデータを用いて評価をおこなった。

方法:
 進行認知症患者を対象に、介護施設ケアのアセスメントツールであるMinimum Data Set(MDS)データとメディケア受給者の請求情報を利用し、胃瘻による経管栄養の褥瘡管理における利益とリスクを評価した。
 入院して胃瘻栄養療法を受けた患者と、入院したが胃瘻チューブを挿入しなかった患者の褥瘡の状態を比較。施設入所者は、MDS認知機能のレベルCognitive Performance Scale 6(最重症)になった段階で当該コホートに組み入れ、その後1年以内に1回以上入院した患者18021人を分析の対象にした。胃瘻チューブの挿入を受けた患者1人あたり、コントロールとしてpropensity-scoreがマッチする胃瘻チューブ未挿入患者を3人まで選択した。propensity-scoreはロジスティック回帰モデルを用いて計算した。
 アウトカムは、褥瘡がなかった患者にstage 2以上の褥瘡が現れることと、褥瘡のある患者の褥瘡の改善とした。

結果:
 Cognitive Performance Scale 6に到達した進行認知症患者でこのスタディに組み込まれた患者は、合計18021人であった。そのうち入院時に褥瘡がなく、胃瘻チューブを挿入された患者は1124人(6.2%)であった。コントロール(非褥瘡非胃瘻患者)は2082人選ばれた。両群のベースラインの健康状態やリスク因子に差はなかった。また、30日死亡率にも差はなかった。初回MDS評価の時点でstage 2以上の新規褥瘡の割合は、胃瘻挿入群35.6%、非挿入群19.8%で、挿入群のORは2.27(95%CI1.95-2.65)だった。stage 4の褥瘡の発生については、OR 3.21(95% CI 2.14-4.89)で有意差がみられた。
 入院時に褥瘡があった上に、胃瘻を挿入された患者は461人(2.6%)で、コントロール群として754人が選ばれた。両群のベースライン患者特性には有意差はなかった。初回MDS評価時に、既存の褥瘡に改善があった患者の割合は、挿入群27.1%、非挿入群34.6%で、挿入群の褥瘡改善のORは0.70(95% CI, 0.55-0.89)であった。

結論:
 胃瘻チューブ挿入による栄養療法は、進行認知症患者の褥瘡リスクを高める可能性がある。

by otowelt | 2012-05-28 17:41 | 内科一般

アスピリン100mg/日の内服により静脈血栓塞栓症の再発リスクが低下

分野を問わず、内科医にとっては重要な論文だろう。

Cecilia Becattini, et al.
Aspirin for Preventing the Recurrence of Venous Thromboembolism
N Engl J Med 2012; 366:1959-1967


背景:
 明らかな誘因がないと考えられる静脈血栓塞栓症患者のおよそ20%は、ビタミンK拮抗薬による経口抗凝固療法を中止そた後2年以内に再発することが多い。抗凝固療法を延長することで再発は予防されるとされているが、出血リスクが増加する。現時点では、静脈血栓塞栓症の再発予防におけるアスピリンの利益は明らかでない。われわれは、the Warfarin and Aspirin (WARFASA)試験をおこなうことで、静脈血栓塞栓症再発リスクの軽減と安全性の評価をおこなった。

方法:
 WARFASA試験は、多施設共同研究者主導型ランダム化プラセボ対照二重盲検試験である。明らかな誘因のない静脈血栓塞栓症をはじめて発症し6~18ヶ月間の経口抗凝固療法(ビタミンK拮抗薬をINR2.0~3.0になるよう治療)を終了した18歳以上の患者を、アスピリン100mg/日群と、プラセボ群にランダムに割り付け、2年間投与した。試験治療は延長可能とした。プライマリアウトカムは静脈血栓塞栓症の再発で、安全性アウトカムは重大な出血で検証した。ヘモグロビン2.0g/dl以上の低下や全血あるいは赤血球輸血を要した患者についても出血の定義に組み入れた。

結果:
 2004年5月から2010年8月までの間、合計403人の患者がアスピリン群とプラセボ群に割りつけられた。静脈血栓塞栓症が再発した患者は、アスピリン群205人中28人で、プラセボ群197人中43人であった(6.6% vs. 11.2% per year; hazard ratio, 0.58; 95% CI, 0.36 to 0.93) (median study period, 24.6 months)。
 治療期間中央値23.9ヶ月の間、アスピリン群23人、プラセボ群39人で再発がみられた(5.9% vs. 11.0% per year; hazard ratio, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92)。各群1人に重大な出血がみられた(アスピリン群:bowel angiodysplasia、プラセボ群:胃潰瘍)が、有害事象は群間差はなかった。死亡はアスピリン群(1.4% per year)、プラセボ群(1.3% per year)ともに同等であった。

limitations:
 ・当初予定していたよりも試験期間が長くなってしまった(6年)
 ・虚血性心疾患や脳血管疾患に対するアスピリン効果を検証するにはunderpowered
 ・症状のある動脈硬化症患者は除外されていること

結論:
 抗凝固療法を中止した明らかな誘因のない静脈血栓塞栓症患者に対する1日1回のアスピリン投与によって、静脈血栓塞栓症再発のリスクは低下した。

by otowelt | 2012-05-28 12:44 | 内科一般