2012年 10月 17日 ( 2 )

メタアナリシス:スピリーバ・レスピマットは総死亡・心血管系死亡リスクを有意に上昇

呼吸器内科医なら誰でもショックを受けたであろう、スピリーバ・レスピマットの死亡率上昇の論文は記憶に新しいです。このBMJのスタディでは、プラセボと比較して総死亡(リスク比1.52;95% CI 1.06 to 2.16)、心血管系による死亡(リスク比 2.05;95% CI 1.06 to 3.99)のリスク上昇が確認されました。
Singh S, et al. Mortality associated with tiotropium mist inhaler
in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2011;342:d3215.


予想はしていましたが、Thoraxからメタアナリシスが出てしまいました。COPDを診療されている呼吸器内科医は必読です。

Yaa-Hui Dong, et al.
Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials
Thorax Online First, published on October 6, 2012 as 10.1136/thoraxjnl-2012-201926


背景:
 COPD患者における吸入治療の比較安全性情報は限られてる。われわれは、総死亡および心血管系による死亡をCOPDに対する吸入治療を受けている患者で比較を行った。

方法:
 システマティックデータベース検索(MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library and ClinicalTrials.gov)により、チオトロピウムSoft Mist Inhaler(レスピマット製剤)(Boehringer Ingelheim,Ingelheim am Rhein, Germany)、チオトロピウムハンディヘラー、長時間作用型β2刺激薬(LABAs)、吸入ステロイド(ICS)、LABA-ICS合剤を少なくとも6ヶ月治療おこなったランダム化比較試験を登録した。全ての試験は、総死亡および心血管系死亡の情報を掲載しているものとした。非英語文献、喘息合併例、プロトコルのみongoingの試験は除外された。
 プライマリアウトカムは総死亡、セカンダリアウトカムは心血管系による死亡とした。
 2人の研究者(薬剤師1人、医師1人)によって上記手法によりランダム化比較試験を抽出。直接比較およびMTCによるメタアナリシスを施行した(STATA V.9.0 (StataCorp) 、WinBUGS V.1.4.3 (MRC Biostatistics Unit, Cambridge, UK))

結果:
 42試験、52516人の患者が総死亡の情報を有し、31試験が心血管系による死亡の情報を有していた。24試験が適切な手法によるランダム化試験であると判定された。総死亡におけるチオトロピウム・ハンディヘラーとLABAの比較(I2=59.4%)を除いて、統計学的異質性は最小限であった。
 固定効果モデルでのMTCメタアナリシスでチオトロピウムSoft Mist Inhaler(レスピマット製剤)はプラセボと比較して有意に総死亡と相関がみられた(OR 1.51; 95% CI 1.06 to 2.19)。また、ハンディヘラーとの比較(OR 1.65; 95% CI 1.13 to 2.43)、LABAとの比較(OR 1.63; 95% CI 1.10 to 2.44)、LABA-ICS合剤との比較(OR1.90; 95% CI 1.28 to 2.86)においても、レスピマット製剤の有意な死亡リスクが認められた。
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 このリスク上昇は心血管系死亡と強く相関しており、重症のCOPD患者やチオトロピウム使用量の多い患者によくみられた。probabilityはレスピマット製剤で総死亡8%、心血管系死亡3.5%。
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 LABA-ICS合剤は、全治療群の中で死亡リスクが最も低かった。超過リスクは、ハンディヘラーとLABAではみられなかった。この結果は、MTCおよび直接比較のメタアナリシス双方で同等であった。
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ディスカッション:
 レスピマット製剤の問題点は、その曝露濃度がハンディヘラ―に比べて高く、全身への影響が大きくなることではないかと思われる(Respir Med 2009;103:22-9.)。しかしながら、この全身的影響については日本の試験では認められなかった(Respir Med 2010;104:228-36.)。そのほかの可能性として、レスピマット製剤が不整脈を惹起あるいは悪化させる可能性が指摘されている。

結論:
 このスタディによって、吸入治療の比較安全性スペクトラムを提示した。チオトロピウムSoft Mist Inhaler (レスピマット製剤)は、死亡率上昇に関連するため警告を発すべきである。

by otowelt | 2012-10-17 16:00 | 気管支喘息・COPD

転移性心臓腫瘍

昨日、転移性心臓腫瘍の患者さんがおられたので、少し調べてメモ書きにしてみました。心嚢水貯留があったり、心膜肥厚のある心外膜転移の患者さんは何人か診察したことがありますが、内側の転移性心臓腫瘍の患者さんは2人しか診たことがありません。

●概要
転移性心臓腫瘍は、癌患者の剖検例で7.1%(2.7-14%)、全剖検例の2.3%(0.7-3.5%)で発見されると報告されている。
Al-Mamgani A, et al. Cardiac metastases. Int J Clin Oncol 13: 369-372, 2008.
1960年の古い報告では、癌患者さんの18.3%にみられるという報告もある。
Hanfling SM. Metastatic cancer to the heart. Review of the literature and report of 127 cases. Circulation 1960;22:474–83.
転移性心臓腫瘍の原発巣として頻度が高い腫瘍は、肺癌、血液悪性腫瘍、乳癌、悪性黒色腫とされている。直接浸潤、リンパ行性転移、血行性転移のいずれもが心臓転移の経路として考えられている。原発性心臓腫瘍は男性のほうが多いとされているが、転移性心臓腫瘍は性差がみられない。また、64歳未満と85歳以上で分けた場合、若年のほうが心臓転移が多いとされている。
Bussani R, et al. Cardiac metastases. J Clin Pathol 60: 27-34, 2007.
転移性心臓腫瘍_e0156318_10424622.jpg
●症状
転移性心臓腫瘍の多くは無症状であり、生存中に診断されることは少ない。心臓の転移部位は、心外膜、心筋への転移が多く心内膜側への転移は少ないとされている。1998年の報告では、心膜19%、心外膜33%、心筋42%、心内膜6%という報告がある。基本的には心室に多く、右側に多い傾向がある。
Mukai K, et al. The incidence of secondary tuors of the heart and pericardium. Jpn J Clin Oncol 18: 195-201, 1998.
もっとも多くみられる症状は、心嚢水貯留による症状である。心嚢水は血性であることが一般的である。心室頻拍や心房細動・粗動が起こりうるが、刺激伝導系を障害した場合除脈性不整脈も起こりうるとされている。これらの早期発見には心電図の変化が最も重要である。
・Wolver S, Franklin RW, Abbate A. ST-segment elevation and new right-bundle
branch block: broadening the differential diagnosis. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):247-8

・Cates CU, Virmani R, Vaughn WK, et al. Electrocardiographic markers of cardiac metastasis. Am Heart J 1986;112:1297–303.
まれではあるが、心筋梗塞で発症することもある。これは腫瘍塞栓であることもあれば、冠動脈に腫瘍が浸潤して物理的に閉塞することもある。

●治療
転移性心臓腫瘍は、どの癌であってもおそらく進行期であるため外科的な処置は困難である。心臓単独の転移であったとしてもこの病巣を外科的に切除することはきわめて困難であり心内膜側のみに転移した場合だけが手術適応になる。
Koizumi J, et al. Solitary cardiac metastasis of rectal adenocarcinoma. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 51:330-332, 2003.

by otowelt | 2012-10-17 11:28 | 肺癌・その他腫瘍