2018年 06月 09日 ( 1 )

何となく研修医に伝えたいこと その15:人工呼吸器の意思決定を患者さん側に丸投げしない

e0156318_13343866.jpg 通常の酸素療法で酸素飽和度が保てないとき、ネーザルハイフローを用いることもあれば、挿管前にNPPVをトライすることもあるでしょう。しかし、その先にある挿管・人工呼吸を含め、ひいては心肺蘇生まで行うのかどうか事前に決めておくことが望ましいのは言うまでもありません。

 さて、私たち医師はこの重要な選択を患者さんサイドに丸投げしていないでしょうか

 患者さんは酸素療法の歴史を知りませんし、知る必要がありません。通常の酸素療法がダメだからネーザルハイフローやNPPVを適用して、それでもだめなら挿管して人工呼吸管理をおこなう、なんていう考えを目の前の医師が持っているかどうかも知りません。1~2時間もあれば、酸素療法の歴史からそれぞれの治療法のメリット・デメリットを細かく伝えることができるでしょう。しかし、実際の臨床ではそこまで長く時間を割く余裕がありません。それゆえ、「意思決定を患者さん側に丸投げしてしまう」という行為がまま見受けられるのです。

 ここで1つ、例を見てみましょう。


84歳の男性、間質性肺炎が増悪し、リザーバー付マスク15L/分でSpO2が85%である。意思疎通はとれるが、興奮状態にありまともな返答ができず、妻に病状説明を行うこととした。

妻:「夫はもうダメなんでしょうか?」
医師:「いえ、ダメと言うわけではありませんが、肺炎が重症化しています。」
妻:「夫もしんどそうです・・・」
医師:「今の酸素療法だと酸素化が保てていないので、人工呼吸器を装着するかどうか早急に決めなければいけません。」
妻:「夫はそんなに悪いんですか?」
医師:「人工呼吸器は、のどに管を通して機械につなぐ治療法です。意思疎通は今よりも取りにくくなります。機械につながったまま亡くなられる患者様もいます」
妻:「夫は、治るんでしょうか?」
医師:「重症の肺炎であり、人工呼吸器を装着するかどうか決めるべき段階に入っていると思いますが、どうされますか?家族様に決めて頂く必要があります。」
妻:「夫が助かる可能性があるなら、やってください。」
医師:「わかりました。」


 この会話の不自然さが伝わったでしょうか?

 妻は、夫の病状がいまどういう状況にあるのか心配しており、またそれが治る可能性があるのかを不安に思っています。しかし、医師は挿管するかどうかの話に持っていこうとしており、妻の不安を享受できないままに意思決定をゆだねようとしています。こんな病状説明ありえないと感じる方もいるかもしれませんが、時間がなくてこういう展開になってしまうことは、結構多いです。

 急がなければいけない病態ではこういう手短かな病状説明もやむを得ないかもしれませんが、何より優先されるべきは「人工呼吸器を装着することによってどうなるか」を患者さんサイドにイメージしてもらうことです。挿管・人工呼吸器を装着したはいいが、その2日後に「こんなにツライ思いをさせるとは思いませんでした、外してください」などと家族から懇願される事態だって想定されます。 

 集中治療医ほどではありませんが、私も一般呼吸器病棟で何度も何度も「どこまでやるか」の説明をしてきました。その中で、私なりにこうしているという工夫を紹介してみましょう。

1.現状を共有する (見当識がしっかりしているのならば患者さんに伝える)
2.もし自分の家族ならどうするかを伝える
3.非人道的な選択肢はすすめない
4.わかりやすい手紙を渡す
5.コミュニケーションを増やす



1.現状を共有する (見当識がしっかりしているのならば患者さんに伝える)
 いきなり人工呼吸器の話をしたところでビックリされるだけなので、まずは現状の医学的情報を共有する必要があります。病状説明の場では、今肺炎がどうなっているのか、そしてこの肺炎の治療を今どうしているのか、何がリカバーできて何がリカバーできないのか、亡くなる可能性があるのかないのか。事細かに患者さんや家族に伝えるべきです。一番時間をかけなければいけないのはこのフェーズだと私は思います。

 一番理想的なのは、特に慢性の呼吸器疾患の場合、事前に患者さんと話し合っておくことです。なかなか外来で終末期の話をするのは難しいですが、こちらが思っているよりも意外とすんなり話に参加してくれることが多いです。フランクに話を持っていくと、冗談で終わってしまうことがあるので、外来で話をするときは言葉を選んで話を進めなければいけません。

 もしもそうした時間を設けることができず、ずるずると最終分岐点まで来てしまった場合、それでも意思疎通がしっかりとれるのなら患者さんと話し合うことを諦めないでいただきたい。ただし、苦しみのさなかにいる患者さんにまともな見当識が残っておらず、なんでもかんでも頷いてしまうこともあります。そうした場合、やはり患者さんの家族に意思決定の代諾をお願いする必要があります。


2.もし自分の家族ならどうするかを伝える 
 人工呼吸器を装着するかという話のとき、頭が真っ白とまではいきませんが正常な判断ができない家族さんがたくさんいます。終末期のがんでさえ、うまく受容がすすんでいないとそうなります。
 
 私は、「ここからは私個人的な意見ですが-――」とことわりを入れて、自分の家族について話をするようにしています。自分の親が、もし同じような間質性肺炎の増悪を起こしている84歳ならどうするか。自分は医師の経験として、この間質性肺炎の増悪が元に戻りにくいことを知っています。挿管して人工呼吸器を装着すれば、気管切開はまぬがれないこと。何日か延命は可能かもしれないけれど、人工呼吸器を装着したからといって、それが社会復帰をもたらす保証にはならないこと。万が一命をとりとめても、厳しい未来が待っている。

 生きてさえいれば、という希望を持っている家族もいます。実際にそういうハンディキャップを背負って頑張って生きている人もいるから、人工呼吸器を装着するという家族がいたっていい。でも、私は自分の親が84歳だとしたら、そこまでつらい未来を背負わせたくありません。そして、将来介護するこちらもツライ。残された家族の幸せすらも、奪われかねません。

 「10%の確率で気管切開になって要介護5の状態で存命できます、90%の確率で人工呼吸器を装着しようとしまいと亡くなります」というデータが出せれば家族も判断しやすいのかもしれませんが、実際には患者さんがどのくらいの確率でそうなるのか、誰にも分かりません。

 「若輩者が何をエラソウに」と患者さんに思われるリスクを承知の上で、私は自分なりの考えを必ず家族に伝えるようにしています。ここにもかなり時間をかけます。この先のアドバンスな治療を「すべき」か「すべきでない」か、という主治医の考えをちゃんと伝えるべきなのです。最近の医療は、この「主治医の見解」が往々にして欠落しています。主治医とて人間です。自分の考えを患者さんに、家族に真正面から伝えればいい。昔のようにパターナリスティックに「オレの医療についてこい」ではなくて、家族が迷うような場面ではプロフェッショナルとして舵取りをしてほしい、そういうことです。

 「この選択肢のほうがお父さんは幸せかもしれませんよ」などという言葉を使って誘導する医療従事者もいますが、私はそこまで患者さんの代弁をできるとは思っていないので、その一歩手前でやめています。

 このフェーズでは、あらゆる治療オプションを提示してもよいのですが、本人も家族も困ってしまうだけなので、私はここではある程度イニシアチブを医師がとらなければいけないと思っています。


3.非人道的な選択肢はすすめない
 たとえば100歳を超えて老衰に近いような患者さんが肺炎を起こした場合、人工呼吸器を装着して気管切開をするというのは明らかにやりすぎです。いや、もしかして患者さんがそれを望んでいるかもしれませんが、それは稀有な例です。人道的見地から医療従事者側がストップをかけるべき案件と考えます。しかし、こんな状況ですら患者さんサイドに丸投げする医師が存在します。患者さんの絶望的な未来を回避するためにも、医師がしっかりと舵を握っていてほしいと思っています。それは医師免許を持つ人間としての、最低限の矜持でしょう。


4.わかりやすい手紙を渡す
 病院独自に色々な同意書があるでしょう。人工呼吸器装着の承諾書、気管切開の承諾書、延命治療に関する同意書・・・。それらの書類は医療従事者にとっては至極あたりまえの用語で書かれていますが、実は患者さんから見るとチンプンカンプンの内容が多いです。私は複数の病院の承諾書や同意書を見てきましたが、患者さん目線に立って分かりやすく書かれた文面を一度も目にしたことがありません。一度たりとも、です。

 最初から理解がよいケースは例外ですが、私は特に重症の患者さんの場合、置かれている状況などをできるだけ平易な文章で手紙に書いて共有するようにしています。私の中では、病状説明書というよりも手紙の方が感覚的に近い。そのときはパニックになって頷いていた家族も、後から冷静にその手紙を読み返すこともできます。特に人工呼吸器装着のように重要な話をするときには、その患者さんや家族のために作った手紙を渡すことをおすすめします。


5.コミュニケーションを増やす
 「患者さんは平等に扱うべきだ」という意見もあろうかと思いますが、こういう重症例で意思決定が重要になる患者さんに対しては普段よりもコミュニケーションを意図的に増やすようすべきです。

 進行がん、COPD、心不全で亡くなった高齢者の介護者(家族)に対するアンケートによれば、終末期までに予後に関する情報提供が不足していることが示されています1)。そのため、終末期に近づけば近づくほどベッドサイドに足を運んで横に付き添う家族に情報提供をすべきです。足が遠のいてはいけない。


 上記のような行為は、意思決定がスムーズになるだけでなく、医師患者間のラポールの構築にも役立ちます。それによって、患者さんや家族が一体何に迷っているのか、何をつらいと感じているのかを医師につぶさに話してくれるようになります。医師と良好な関係を築くことによって、家族が患者さんの代諾者になることの自信にもつながります2)

 マンパワーと時間があってのことですが、家族も巻き込んだデスカンファレンスを開催することも有用です。日本ではなかなかできないですよね、この手のカンファレンス。法的には何ら問題ない行為なので、そういう取り組みをしてもよいと私は思っています。そうすることで、患者さんの家族の精神的負担は緩和されるはずです3)

※通常、死後に医学的な検討を行うカンファレンスのことをこう呼びますが、ここでは「どのように亡くなるべきか」という意見を交わすカンファレンスという意味で使っています。

 「自分は丸投げなんてしていない」と思っていても、実は結果的に丸投げになっていることがよくあるので、本当にその意思決定は患者さんや家族が望んだことなのか、その先に待っている未来はみんなが容認できるものなのか、一度考えたいところです。

 そして、この文章は、過去に看取ってきた患者さんや叱咤いただいた家族からの、私に対する戒めの意味も込めて書いています。


(参考文献)
1) Fried TR, et al. Using the experiences of bereaved caregivers to inform patient- and caregiver-centered advance care planning. J Gen Intern Med. 2008 Oct;23(10):1602-7.
2) Majesko A, et al. Identifying family members who may struggle in the role of surrogate decision maker. Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2281-6.

<何となく研修医に伝えたいこと>
その1:夕方に指示を出すべからず
その2:病棟ではあまりタメ口は使うべからず
その3:患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
その4:1日2回は患者さんに会いに行くべし
その5:ポリファーマシーのクセをつけない
その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
その7:クリアカットになりすぎない
その8:「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
その9:処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
その10:医学書は衝動買いしない
その11:他科へのコンサルテーションは目的を明確に
その12:指導医をバカにしない
その13:患者さんは人生がかかっている
その14:病状説明は一方通行ではない



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by otowelt | 2018-06-09 14:44 | コラム:研修医に伝えたいこと