呼吸器内科医

IPFにおける肺結核の臨床的特徴 2019年 11月 18日

　当院でも時に経験しますが、なかなか発見が難しいです。個人的には10～20例ほど経験したことがあり、ステロイドが継続的に入っているケースが多かったです。

Lee YH, et al.
Clinical and radiological features of pulmonary tuberculosis in patients with idiopathic pulmonary fibrosis
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.08.001

背景：
　特発性肺線維症（IPF）患者における肺結核の放射線学的および臨床的特徴に関するデータは限られている。そのため、この研究ではIPF患者における肺結核の臨床的・放射線学的特徴を調べることを目的とした。

方法：
　韓国の慶北大学校病院において、IPF患者、非IPF患者の両集団で肺結核の臨床的・放射線学的因子を後ろ向きに比較した（2001年1月から2017年9月にIPFと診断された症例）。胸部CT所見について、IPF＋結核患者と非IPF＋肺非結核性抗酸菌症患者の2群で比較した。

結果：
　609人のIPF患者のうち、28人（4.6％）が肺結核と診断された。IPFの肺結核患者では、偶発的に放射線学的異常を指摘されるという経緯が最も多く、IPF診断時に半数が同定された。そのほかは、IPFの経過中に肺結核を発症することが多かった。IPF診断から肺結核発症までの期間中央値は1.5ヶ月だった。IPF診断後に肺結核と診断された13人のうち、6人（46.1％）がステロイドあるいは免疫抑制剤治療中に肺結核を発症した。
　IPFの肺結核の治療成功率は、非IPFの肺結核より有意に低かった。結核菌の薬剤感受性には、IPF－非IPF間で差はなかった。
　胸部CT写真は、IPFの肺結核患者では、非IPFの肺結核患者よりも、既存の結核病巣の再活性化の頻度が低かった。IPFの肺結核患者では、小葉中心性結節が少なく、コンソリデーション主体の陰影が多かった。IPFの肺結核患者とIPFの肺非結核性抗酸菌症患者では、画像所見は同様だった。コンソリデーションは、蜂巣肺にオーバーラップして存在することが多かった。（IPFの肺結核患者と非IPFの肺結核患者の画像所見の違い：文献より引用）

結論：
　IPF患者における肺結核は、偶発的に胸部画像異常を指摘されて発見されることが多い。画像所見は通常とは異なり、アウトカムも不良である。

フリーランス医師のつくりかた 絶対にフリーランス医師として成功するための解説書【電子版付】 [ おると ] 価格：2200円（税込、送料無料) (2019/10/10時点)

肺非結核性抗酸菌症の予後予測因子解析 2019年 11月 11日

　アブセッサスが治療されにくく、マシリエンセが治療されやすいというのも、何といいますか。それにしてもカンサシは検出されていないのですか。

Jhun BW, et al.
Prognostic factors associated with long-term mortality in 1445 patients with nontuberculous mycobacterial pulmonary disease: a 15-year follow-up study.
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.00798-2019

背景：
　肺非結核性抗酸菌症（NTM-PD）患者の予後予測因子については限られたデータしかない。われわれは、検出微生物や放射線学的形態などの個別の交絡因子によって補正したNTM-PD患者の長期死亡に関連した予後予測因子を検証した。

方法：
　1997年7月から2013年12月までに、1445人の未治療NTM-PD患者が登録された。検出微生物は、Mycobacterium avium (n=655), M. intracellulare (n=487), M. abscessus (n=129), M. massiliense (n=174)だった。患者背景、放射線学的所見、疫学データを補正し多変量Coxモデルを用いて、NTM-PDの死亡に関連する因子を解析した。

結果：
　1445人の追跡期間中央値は77.6ヶ月 (IQR 55.3–112.4ヶ月)で、893人(62%)が診断後中央値6.1ヶ月（IQR1.5-21.7ヶ月）で抗菌薬治療を開始していた。残りの552人（38％）は治療を受けなかった。
　M. intracellulare (70%, 342/487)あるいはM. massiliense (69%, 120/174）は、M. avium (55%, 361/655) 、M. abscessus (54%,
70/129) (p<0.001)よりも治療を受けやすかった。
　NTM-PD患者の5年累積死亡率は12.4％、10年累積死亡率は24.0％、15年累積死亡率は36.4％だった。
　多変量解析では以下の項目が死亡と有意に関連していた。すなわち、高齢、男性、低BMI、慢性肺アスペルギルス症合併、肺・肺外悪性腫瘍、慢性心疾患・慢性肝疾患、赤沈高値。
　検出微生物も死亡と有意に関連していた。M. intracellulare (補正ハザード比1.40; 95%信頼区間1.03–1.91)、M. abscessus (補正ハザード比2.19; 95%信頼区間1.36–3.51、M. massiliense (補正ハザード比0.99, 95%信頼区間0.61–1.64)だった（いずれもM. aviumと比較した場合）。（菌種ごとの生存率：文献より引用）

　空洞・結節気管支拡張型の場合、そうでない患者よりも有意に死亡リスクが高かった（補正ハザード比1.70、95％信頼区間1.12-2.59）。線維空洞型の場合についても、同様だった（補正ハザード比2.12、95％信頼区間1.57-3.08）。（画像所見ごとの生存率：文献より引用）

結論：
　NTMの菌種、空洞性疾患、ある種の患者背景は、NTM－PD患者の長期死亡と有意に関連していた。

誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた　感染症診療12の戦略 第2版 [ 岸田 直樹 ] 価格：3850円（税込、送料無料) (2019/10/13時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

多剤耐性結核に対するフルオロキノロンはガチフロキサシンが最良か 2019年 11月 07日

　Gatifloxacin revisit！
　まぁ、もう杏林製薬はラスビックを売り出すんですけど。
　2016年にWHOはMDRTBに対する9ヶ月の「バングラデシュレジメン（shorter regimen）」を推奨しました。この論文では、ガチフロキサシンの効果が高いと報告されています。
　バングラデシュ、カメルーン、ニジェールでオッズ比が1をまたいでいるのですが、3ヶ国をメタアナリシスしたような形で有意差がついています。
　
Duen AV, et al.
Gatifloxacin is superior to levofloxacin and moxifloxacin in shorter treatment regimens for multidrug-resistant TB
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 23, Number 9, 1 September 2019, pp. 965-971(7)

セッティング：
　バングラディシュ、ニジェール、カメルーンにおける多剤耐性結核（MDRTB）に対する短期治療レジメン（STR）のいずれかを開始した患者からデータを収集した。
　STR：カナマイシン＋クロファジミン＋キノロン＋エタンブトール＋イソニアジド＋ピラジナミド＋プロチオナミド（4-6ヶ月）　→　キノロン＋クロファジミン＋エタンブトール＋ピラジナミド（5-8ヶ月）

目的：
　STRとして併用されたガチフロキサシン、モキシフロキサシン、レボフロキサシンの微生物学的効果を類推すること。

結果：
　1530人のうち、微生物学的な効果がみられたのは、96.7％だった。ガチフロキサシン（978人）、レボフロキサシン（290人）、モキシフロキサシン（262人）のSTRで層別化すると、ぞれぞれの効果は97.5％、95.5％、94.7％だった。ガチフロキサシンベースの治療と比較すると、レボフロキサシンベース、モキシフロキサシンベースのSTRは不良アウトアム（治療失敗あるいは再発）が2倍以上だった（オッズ比2.05、95％信頼区間1.09-3.90）。初期の耐性で補正すると、レボフロキサシンベースのレジメンおよびモキシフロキサシンベースのレジメンは、不良アウトカムのオッズ比がぞれぞれ4.5倍、8.4倍となった。ガチフロキサシンベースの治療を受けた859人のうち0人、レボフロキサシンベースの治療を受けた203人のうち2人、モキシフロキサシンベースの治療を受けた228人のうち4人がフルオロキノロン耐性を獲得した。

結論：
　MDRTBに対するガチフロキサシンベースのSTRは、モキシフロキサシンベース・レボフロキサシンベースの治療より効果的であった。ガチフロキサシンは現在ほとんどのMDRTBプログラムにおいて利用されておらず、再考を要する。

フリーランス医師のつくりかた 絶対にフリーランス医師として成功するための解説書【電子版付】 [ おると ] 価格：2200円（税込、送料無料) (2019/10/10時点)

ベダキリン・デラマニド併用レジメンの長期安全性 2019年 11月 02日

　ぶっちゃけ、どちらも数回しか処方したことがないです。

・参考記事：日本人の多剤耐性結核患者に対するベダキリン併用

　70％以上がXDR-TBというのもなかなか・・・。

Olatunde Olayanju, et al.
A regimen containing bedaquiline and delamanid compared to bedaquiline in patients with drug resistant tuberculosis
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.01181-2019

背景：
　耐性結核におけるデラマニドとベダキリンに関するデータは限られている。HIV感染者を含んだ、前向き長期アウトカムデータはまだない。

方法：
　われわれは、2014年から2018年のあいだに122人の耐性結核の南アフリカ人（52.5％がHIV感染者）を登録した（Brooklyn Chest Hospital）。年齢中央値は34歳（IQR27-42歳）で、74人（60.7％）が男性だった。体重は中央値で51.8kgだった（IQR43.8-59.0kg）。HIV感染者のCD4中央値は154/μL（IQR57-332/μL）だった。86人（70.5％）がXDR-TBだった。
　ベダキリンベースのレジメン（82人）と、ベダキリン-デラマニド併用レジメン（40人）のアウトカムと安全性を検証した。

結果：
　6ヶ月時の喀痰培養陰性化率は同等だった(92.5% vs 81.8%; p=0.26)。18ヶ月時の良好アウトカムについても、ベダキリン-デラマニド併用群のほうがより耐性・より治療前失敗率が高かったにもかかわらず、同等だった(63.4% vs 67.5%; p=0.66)（5剤を超える耐性はベダキリン群3.7％、ベダキリン-デラマニド群22.5％, p=0.001／治療前失敗率12.2％ vs 52.5％、p<0.001）。QTcF延長は、併用群のほうが頻繁にみられた（ベースラインから60msecを超えるもの、あるいは治療中450msecを超えるもののいずれもベダキリン群の約2倍）（p=0.001）。治療脱落には差はなかった。HIV感染の有無にかかわらず、効果は一定だった。（文献より引用）

結論：
　HIVステータスを問わず、耐性結核の患者において、ベダキリン-デラマニド併用レジメンは、ベダキリンベースレジメンと比較して長期の安全性は同等だった。

誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた　感染症診療12の戦略 第2版 [ 岸田 直樹 ] 価格：3850円（税込、送料無料) (2019/10/31時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

日本結核病学会が学会名を「日本結核・非結核性抗酸菌症学会」に変更 2019年 10月 29日

　既知の情報ですが。

『学会の新名称には，①「結核」を含むこと，②「非結核性抗酸菌症」を加えることの条件が提案されまして，2018 年6 月22 日に開催された社員総会の決議により，本学会は「日本結核病学会」から「日本結核・非結核性抗酸菌症学会」へと2020 年1 月1日より改称することになりました。』

メタアナリシス：吸入ステロイド薬と結核の関連 2019年 10月 29日

　結核全体からみれば、微々たる影響のようです。

Castellana G, et al.
Inhaled Corticosteroids And Risk Of Tuberculosis In Patients With Obstructive Lung Diseases: A Systematic Review And Meta-Analysis Of Non-randomized Studies.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Sep 26;14:2219-2227. doi:10.2147/COPD.S209273. eCollection 2019.

背景：
　全身性ステロイドと結核の関連は過去に述べられている通りであるが、閉塞性肺疾患における吸入ステロイド（ICS）が結核リスクに与える影響を評価するため、今回システマティックレビューおよびメタアナリシスをおこなった。

方法：
　電子データベースから、2018年9月までの文献を抽出した。閉塞性肺疾患患者における結核発症を報告した文献を登録したが、ICS使用に関するデータがないものは除外した。データは、ランダム効果モデルを使用した逆分散法を使用して分析された。

結果：
　4044の文献から、成人患者に関して当該適格基準にマッチした9文献を評価した。36351人がICSを処方され、147171人はICSを処方されていなかった。ICS使用は、ICS非使用と比較して結核発症リスクを上昇させた(オッズ比1.46; 95%信頼区間1.06 to 2.01; p=0.02; I²=96%)。（文献より引用）

　ICS現行使用と過去ICS使用/ICS非使用を比較しても同様の結果であり、ICSの用量別で層別化しても有意な結果だった。経口ステロイドの併用を評価すると、ICSの独立的影響は経口ステロイド非併用者においてのみ観察された(オッズ比1.63; 95%信頼区間1.05 to 2.52; p=0.03; I²=94%)。結核症例の0.49％のみがICS曝露と関連していると想定された。

結論：
　ICSと結核のあいだには関連性があるが、結核の疫学的見地からはそのリスク影響度は限定的である。ただし、LTBIからTBへの進行のリスクが高い患者においては、当該リスクを個別に考慮する必要があるだろう。

かんテキ 整形外科 患者がみえる新しい「病気の教科書」 [ 渡部 欣忍 ] 価格：4104円（税込、送料無料) (2019/9/27時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

日本の非結核性抗酸菌症プラクティスがもたらすCAM耐性菌リスク 2019年 10月 19日

　クラリスロマイシン耐性例の解析では、リスクとして標準治療経過中のエタンブトール中止が多いとのことです（Ann Am Thorac Soc. 2016 Nov;13(11):1904-1911）。

Morimoto K, et al.
Actual practice of standard treatment for pulmonary nontuberculous mycobacteriosis in Japan.
Respir Med. 2019 Oct 4;158:67-69. doi: 10.1016/j.rmed.2019.10.002.

背景：
　日本における肺非結核性抗酸菌症（NTM-PD）のプラクティスの仔細は明らかにされていない。

方法：
　2010年に病名登録され、2010年から2014年までの間に少なくとも標準3剤治療を受けたNTM-PD患者9200人のランダムサンプル2％（184人）を調べた。
　
結果：
　標準治療期間の中央値は248日（IQR 56-540日）だった。患者の59％が標準治療を6ヶ月超受けたが、
12ヶ月の治療を受けたのはわずか41％だった。
　53人（29％）が標準から逸脱した治療レジメンで開始されていたが、そのうち18人（34％）がマクロライド耐性を誘導するリスクのある処方へ変更していた（クラリスロマイシン単剤治療あるいはクラリスロマイシン＋リファンピシン）。
　184人は標準治療レジメンを開始されていたが、49人（27％）がそれから逸脱し、31人（63％）がマクロライド耐性を誘導するリスクのある処方へ変更していた。治療期間中央値は266日（IQR 127-579日）だった。
　マクロライド単独療法は、標準治療前に50人（27.7％）、標準治療後に41人（27.2％）観察された。

結論：
　およそ60％のNTM-PD患者が標準治療レジメンを12ヶ月超継続できず、標準治療前後で42％がマクロライド耐性リスクのある処方になっていた。NTM-PDの適切かつ安全なマネジメントについて医師と患者に啓蒙することが重要である。

結核Up to Date[Web付録つき]（改訂第4版） 結核症＋非結核性抗酸菌症＋肺アスペルギルス症 [ 四元　秀毅 ] 価格：9936円（税込、送料無料) (2019/8/2時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

孤立性結節を呈する肺MAC症の臨床的検討 2019年 09月 25日

　過去10年を掘り起こした、執念の論文です。感服。
　約半数でPETが陽性になるので、ちょっとこれは注意ですね。

Marukawa M, et al.
Solitary pulmonary nodules caused by Mycobacterium avium complex
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.07.001

背景：
　肺Mycobacterium avium complex (MAC)症は日本で増加している。MAC-PDのパターンのうち、孤立性肺結節（SPN）の頻度は低く、しばしば肺癌と誤認される。この研究の目的は、MAC-SPNの臨床的特徴を同定することである。

方法：
　2007年1月から2017年12月までの間にMAC培養陽性のSPN（確定例[、①1cm以上の結節、②生検検体からMACが認められる、③病理学的に乾酪壊死の有無を問わない肉芽腫性炎症]）と拡散増幅検査陽性のSPN（疑い例）が登録された（ORDSG所属の6病院）。患者の臨床および検査データ、放射線学的所見、微生物学的所見、アウトカムが調べられた。

結果：
　28人が登録された（年齢中央値66歳、16人が男性、12人が女性）。全患者は疾患同定時無症状であった。SPNのサイズの中央値は23.5mmだった。26人が胸腔鏡下肺生検をおこなわれ、そのほかは経皮的針生検をおこなわれた。肉芽腫性炎症が全症例に同定された。微生物学的に、28人のうち17人が確定例、11人が疑い例だった。いずれの群も、M. aviumのほうが多く、M. intracellulareは1例ずつだった。2群間の臨床的および放射線学的所見に有意な差はなかった。13人にPETがおこなわれ、うち7人が陽性だった。
　診断後、6人が治療を受け、そのほかは無治療経過観察となった。追跡期間の中央値は42ヶ月で、いずれの群も再発はみられなかった。（文献より引用）

結論：
　無症状の患者におけるSPNの鑑別診断にMACを考慮すべきである。MAC-SPNを診断することは難しいため、診断的介入と生検標本の組織培養・拡散増幅検査が重要になる。

結核Up to Date[Web付録つき]（改訂第4版） 結核症＋非結核性抗酸菌症＋肺アスペルギルス症 [ 四元　秀毅 ] 価格：9936円（税込、送料無料) (2019/8/2時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

非結核性抗酸菌症の外科切除成績 2019年 08月 23日

　当院でも選択的に外科手術をお願いしています。

関原圭吾ら.
非結核性抗酸菌症に対する外科切除の成績
Kekkaku Vol. 94, No. 7 : 409-412, 2019

目的：
　非結核性抗酸菌（NTM）症の治療には，薬剤耐性など限られた症例に対して外科切除の適応がある。本検討では外科切除後の成績を明らかにすることを目的とした。

対象：
　2012年1月から2017年12月までの手術例18例を対象とした。観察期間中央値は39.1カ月。

方法：
　術後排菌が陽性化，もしくは画像で陰影の増悪を再燃とし，術後合併症と無病生存率（DFS）をそれぞれ検討した。

結果：
　年齢中央値66 歳，男性4 例（22%），女性14 例（78%），菌種はM.avium 12 例（67%），M.intracellulare 3 例（16%），M.xenopi 2 例（11%），M.abscessus 1 例（ 6 %）であった。術式は部分切除1 例（ 6 %），区域切除2 例（11%），肺葉切除11 例（61%），肺葉切除＋部分切除1 例（ 6 %），肺葉切除＋区域切除3 例（16%），手術時間220分，出血量84 gであった。合併症は遷延性肺瘻を2 例（11%）に認め，周術期死亡はなかった。術後3 年DFS は85% であった。

考察：
　重症合併症や周術期死亡はなかった。病勢制御率も高く，適切な症例選択をすれば外科切除は有効な治療である。

結核Up to Date[Web付録つき]（改訂第4版） 結核症＋非結核性抗酸菌症＋肺アスペルギルス症 [ 四元　秀毅 ] 価格：9936円（税込、送料無料) (2019/8/2時点)

■「呼吸器内科医」はm3を応援しています！新規登録で3,000円相当ポイント進呈！

世界的なLTBI有病率はどのくらいか？ 2019年 07月 22日

　4～5人に1人というところですね。

　メディカルトリビューンで詳しく解説しています。

「世界で4人に1人が結核菌に感染」（URL：https://medical-tribune.co.jp/rensai/2019/0716520754/）

Cohen A, et al.
The global prevalence of latent tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.
Eur Respir J. 2019 Jun 20. pii: 1900655. doi: 10.1183/13993003.00655-2019.

背景：
　1999年、ＷＨＯは世界人口の少なくとも3分の1が潜在性結核感染症（LTBI）に罹患していると推定し、近年それは4分の1にアップデートされた。しかしながら、これはまだツベルクリン反応（TST）調査と組み合わせているため議論の余地がある。TSTよりも高い特異度を有するインターフェロンγ遊離試験（IGRA）は、その後広く実施されてきたが、世界的なLTBI有病率を推定するためには用いられていない。

方法：
　われわれは、2005年～2018年に出版された研究から、IGRAおよびTSTの両データを有するものを用いて、LTBI有病率を推定するべくシステマティックレビューおよびメタアナリシスをおこなった。地域および世界的なLTBI有病率が算出された。結核の低蔓延国、中蔓延国、高蔓延国によって層別化し、ランダム効果モデルを用いて各地域の統合推定値が算出された。

結果：
　3280の研究がスクリーニングされ、36ヶ国から88研究が組み入れられた。そのうち、41がIGRA（67167人）、67がTST（28万4644人）の研究だった。世界的なLTBI有病率は、IGRAに基づくと24.8% (95%信頼区間 19.7–30.0%)、TST（10mmをカットオフ値に設定）に基づくと21.2% (95%信頼区間17.9–24.4%)だった。有病率の推定値は、WHOの発生率とよく相関していた（Rs = 0.70、p <0.001）。

結論：
　IGRAおよびTSTの両サーベイを用いたLTBIの世界的有病率を調べた初めての研究において、世界人口の4分の1が結核菌に感染していることが分かった。両試験は、不完全ではあるものの、予防治療に適格な個人を同定する上で使用されるため、関連性があると考えてよいだろう。水面下で活動性結核を増やす原因となっている、潜在的な結核感染患者集団をターゲットにするなお一層の努力強化が必要である。

医療者のための結核の知識 第5版 [ 四元 秀毅 ] 価格：3672円（税込、送料無料) (2019/6/26時点)