カテゴリ:抗酸菌感染症( 165 )

南アフリカにおけるデラマニドの効果と安全性

e0156318_9552565.jpg デルティバ®は個人的にはまだ1例にしか使用経験がありません。心電図のフォローアップが大変です。

Erika Mohr, et al.
Delamanid for Rifampicin–Resistant Tuberculosis: A Retrospective Study from South Africa
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00017-2018


背景:
 とりわけ、HIV陽性の患者においてデラマニドの投与経験は限られている。われわれは、南アフリカにおいてデラマニドの早期の効果と安全性を調べた。

方法:
 これは、2015年11月から2017年8月までにデラマニド含有レジメンを投与された患者の後ろ向きコホート研究である。12ヶ月時の中間解析において、2ヶ月および6ヶ月までの喀痰陰性化率、重篤な有害事象、QT時間が報告された。

結果:
 103人の患者がデラマニドを開始した。79人(77%)がHIV陽性だった。主なデラマニド適応は、セカンドライン抗結核薬に忍容性がなかったことであった(58人、56%)。46人の患者が12ヶ月のフォローアップを受け、28人(61%)が良好なアウトカムだった(治癒、治療完遂、培養陰性化)。47人の患者がデラマニド開始時に喀痰塗抹が陽性であり、31人中16人(52%)が2ヶ月以内、31人中25人(81%)が6ヶ月以内に喀痰陰性化を達成した。67人重篤な有害事象が29人(28%)に報告された。4回のQT延長(500msec超)が2人(2%)にみられ、1例では治療中止となった。しかしながら、不整脈の発生はなかった。

結論:
 HIV陽性患者が多い大規模コホート研究では、リファンピシン耐性結核に対するデラマニド治療は早期に良好な治療反応性を達成し、忍容性も良かった。デラマニドは、特に通常のレジメンが適用できない場合に有効な選択肢である。



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by otowelt | 2018-05-16 00:41 | 抗酸菌感染症

IPDメタアナリシス:イソニアジド耐性結核に対する異なる治療レジメンの比較

e0156318_9552565.jpg 現時点では、イソニアジド耐性結核は、6REZ+3REなどのレジメンを用いております。

Fregonese F, et al.
Comparison of different treatments for isoniazid-resistant tuberculosis: an individual patient data meta-analysis.
Lancet Respir Med. 2018 Apr;6(4):265-275.


背景:
 イソニアジド耐性かつリファンピシン感受性(INH-R)結核はもっともよくみられるタイプの耐性結核であり、治療失敗、再発、ファーストライン抗結核薬治療によるリファンピシンの耐性獲得と関連している。この研究の目的は、リファンピシン・エタンブトール・ピラジナミド(REZ);フルオロキノロン+6ヶ月以上のREZ;ストレプトマイシン+REZの治療を受けたINH-R肺結核における治療成功率、死亡率、リファンピシンの耐性獲得について調べることである。

方法:
 INH-R結核患者で、ランダム化比較試験であれば登録患者数を問わず、コホート研究であれば少なくとも20人の患者数が含まれる研究を選択した。2人のレビュアーによって研究が抽出された(2005年4月1日~2016年2月10日)。傾向スコアマッチロジスティック回帰による個別患者情報(IPD)メタアナリシスをおこない、補正オッズ比を類推し、治療成功、治療中の死亡、リファンピシンの耐性獲得のリスク差を算出した。アウトカムは、異なる治療レジメンごとに調べた(6ヶ月以下のREZ vs 6ヶ月超のREZ比較;フルオロキノロン+6ヶ月以上のREZ vs 6ヶ月以上のREZ;ストレプトマイシン+6ヶ月のRE+1~3ヶ月のZ vs 6ヶ月以上のREZ)。

結果:
 IPDは57のコホート研究および17のランダム化比較試験で得られ、8089人のINH-R結核が登録された。6424人の33データセットのうち、解析対象レジメンを受けた3923人のデータを23研究から用いた。REZ(H耐性なのでHREZも容認)の6ヶ月レジメンと比較して、治療期間を8~9ヶ月に延長してもアウトカムは同等だった。ゆえに、6ヶ月以上の(H)REZをその他の比較に用いた。フルオロキノロンを6ヶ月以上の(H)REZに加えることは、治療成功のオッズ比上昇と関連していた(補正オッズ比2.8、95%信頼区間1.1-7.3)。しかし、死亡率(補正オッズ比0.7、95%信頼区間0.4-1.1)やリファンピシンの耐性獲得(補正オッズ比0.1、95%信頼区間0.0-1.2)には影響を与えなかった。6ヶ月以上の(H)REZと比較して、通常の再治療レジメン(2ヶ月のストレプトマイシン、3ヶ月のZ、8ヶ月のHRE)は治療成功の悪化と有意に関連していた(補正オッズ比0.4、95%信頼区間0.2-0.7)。すべてのアウトカムにおいてエビデンスの質は低かった。

結論:
 INH-R結核患者において、少なくとも6ヶ月のREZレジメンと比較すると、フルオロキノロンを加えることは治療成功率の上昇と関連していた。一方で、ストレプトマイシンを加えることは治療成功率の減少と関連していたが、エビデンスの質は極めて低かった。


by otowelt | 2018-05-09 00:57 | 抗酸菌感染症

システマティックレビュー:肺MAC症の微生物学アウトカム

e0156318_13334416.jpg 現時点での総括に有効な報告ですね。  

Diel R, et al.
Microbiologic Outcome of Interventions Against Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease: A Systematic Review.
Chest. 2018 Apr;153(4):888-921.


目的:
 MACによる肺疾患は世界的に増えている。われわれは、現行のマクロライド治療レジメンを評価するため、微生物学的アウトカムを報告した研究のシステマティックレビューをおこなった。

方法:
 2017年4月までの文献を電子データベースで検索した。ランダム化比較試験のバイアスリスクのアセスメントにはCochraneツールを用いた。

結果:
 42研究2748人の患者が登録された。18研究は後ろ向きチャートレビューであり、18研究は前向き研究で、6研究がランダム化比較試験だった。治療後の微生物学的再発を差し引くと、マクロライド含有レジメンによる喀痰陰性化の加重平均は52.3%だった(95%信頼区間44.7-59.9%)。ATSの推奨する3剤併用レジメンを用いると、治療成功率は61.4%(95%信頼区間49.7-72.5%)で、治療既往がなく感受性MACに対して少なくとも1年の治療を行うことでこの頻度は65.7%まで上昇した(95%信頼区間53.3-77.4%)。6つのランダム化比較試験のうち、5研究でバイアスリスクは低かった。しかしながら、非ランダム化比較試験においては、治療非完遂例やアウトカムのパラメータ不一致などによって相互比較が困難であった。

結論:
 現行、肺MAC症患者における治療アウトカムのランダム化比較試験は不足している。マクロライド感受性MACに対してATS推奨レジメンを長期に用いることは、他のマクロライドベースの治療よりも優れている。治療成功や、再感染と再発のジェノタイプによる鑑別について、定義を標準化することが治療レジメンの適切な評価に役立つだろう。


by otowelt | 2018-05-05 00:56 | 抗酸菌感染症

緑膿菌感染合併肺MAC症の臨床的特徴

e0156318_13334416.jpg 気管支拡張症がシビアな患者さんだと両感染症を合併することがよくありますね。

本間千絵ら.
緑膿菌感染合併肺Mycobacterium avium complex 症患者の臨床的特徴の検討
Kekkaku Vol. 93, No. 2 : 101-107, 2018


目的:
 緑膿菌感染合併肺Mycobacterium avium complex(MAC)症の臨床的特徴を明らかにするため,後方視的に非緑膿菌感染合併肺MAC 症患者と比較検討を行った。

対象と方法:
 2012 年度から2015 年度までに当院に初診し,肺MAC 症と診断された患者322 人のうち緑膿菌感染合併患者41 人(12.7%)を対象とし,後方視的に非緑膿菌合併患者と臨床像を比較検討した。

結果:
 緑膿菌感染合併肺MAC 症患者は非合併肺MAC 症患者と比べ,統計的に有意に,より低いBody Mass Index(18.7±2.9,p<0.05),CT における病変がより広範囲(p<0.05)で,他一般細菌の同時検出が多くみられた(68.3%,p<0.05)。年齢(71.3±7.9),CT における下葉への拡がり(86.5%)やMAC 抗体陽性率(82.6%),他非結核性抗酸菌の検出(14.6%),クラリスロマイシン耐性(2 人,13.3%),死亡率(3 人,7.3%)について有意差はみられなかったが,緑膿菌感染合併肺MAC 症患者に多い傾向がみられた。

考察:
 肺MAC 症に緑膿菌感染を合併する場合,空洞の有無よりも病変の拡がりおよび,より低いBodyMass Index が関連した。緑膿菌感染合併肺MAC 症患者は一般細菌との混合感染,他非結核性抗酸菌の同時検出がより高頻度に認められ,緑膿菌検出は複数菌の混合感染の指標になる可能性,また予後もより悪い可能性が示唆された。


by otowelt | 2018-04-24 00:20 | 抗酸菌感染症

メタアナリシス:結核性胸膜炎の診断に胸水中IL-27が有用

e0156318_9552565.jpg 結核性胸膜炎に対するインターロイキン-27(IL-27)の有効性については、すでにThoraxで報告されています(Thorax. 2018 Mar;73(3):240-247. )。診断能がずば抜けているので、実用化される可能性が高いです。

Liu Q, et al.
Diagnostic Accuracy of Interleukin-27 between Tuberculous Pleural Effusion and Malignant Pleural Effusion: A Meta-Analysis.
Respiration. 2018 Mar 14. doi: 10.1159/000486963. [Epub ahead of print]


背景:
 結核性胸膜炎の診断に胸水中IL-27濃度が有効とされている。悪性胸水と結核性胸膜炎を比較すると、IL-27は後者で有意に上昇することが示されている。これら疾患を鑑別することは治療選択の上で重要である。

目的:
 このメタアナリシスでは、結核性胸膜炎と悪性胸水を鑑別する上でIL-27が有用かどうか調べた。

方法:
 固定効果モデルを用いて、結核性胸膜炎に対するIL-27の診断能を悪性胸水と比較し、感度、特異度、陽性尤度比、陰性尤度比、診断オッズ比を算出した。

結果:
 7の症例対照研究から、550人の患者(結核性胸膜炎285人、悪性胸水265人)が登録された。結核性胸膜炎のIL-27の上昇は、悪性胸水との鑑別において感度93%(95%信頼区間90-96%)、特異度97%(94-98%)、陽性尤度比25.88(95%信頼区間13.84-48.39)、陰性尤度比0.07(95%信頼区間0.05-0.11)、診断オッズ比333.26(95%信頼区間146.10-760.19)だった。

結論:
 胸水中Il-27は結核性胸膜炎と悪性胸水の鑑別に有用である。
 

by otowelt | 2018-03-23 00:55 | 抗酸菌感染症

M. aviumとM. intracellulareの臨床的・疫学的な違い

e0156318_13334416.jpg 上司の論文です。このブログ、タイトルがイタリック(斜字)にできないんです。

Suzuki K, et al.
Clinical significance and epidemiologic analyses of Mycobacterium avium and Mycobacterium intracellulare lung disease from post-marketing surveillance.
Respir Investig. 2018 Jan;56(1):87-93.


背景:
 日本において肺非結核性抗酸菌症(NTM)の多くはMACであるが、その2病原菌の臨床的特徴についてはまだよく分かっていない。

方法:
 クラリスロマイシンが市場に流通した後の130施設におけるデータを解析した。M. avium感染症患者とM. intracellulare感染症患者を比較した。

結果:
 368人の患者を解析したところ、67.4%がM. avium感染症、32.6%がM. intracellulare感染症だった。層別化解析で、両病原菌で性別、疾患タイプ、合併症、既往歴、喫煙歴に差は観察されなかった。しかしながら、M. intracellulare感染症は肺に基礎疾患を有している患者に多かった(p=0.0217)。M. intracellulare感染症の患者は、高齢であるほどその感染率が増えていった(p = 0.0296)。年齢に関連した変化は女性に顕著だった(p = 0.0018)。
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(文献より引用)

 中国四国地方および九州地方ではM. intracellulare感染症が多く、M. avium感染症はそれ以外の地方に多かった。
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(文献より引用)

結論:
 このサーベイにより、M. avium感染症患者とM. intracellulare感染症の臨床的・疫学的差異が明らかとなった。


by otowelt | 2018-02-28 00:43 | 抗酸菌感染症

外科手術を受けた孤立性肺非結核性抗酸菌症の検討

e0156318_21415744.jpg 肺孤立影でNTMを診断するのは至難の業です。男性で上葉にあると、たまに術前にkansasiiが検出できることがあります。

笠井 由隆ら.
肺悪性腫瘍を疑い外科切除を行った孤立性肺非結核性抗酸菌症の検討
呼吸器外科 32 巻 (2018) 1 号 p. 2-6


背景:
 2010年1月から2016年12月までに当院で術前に肺悪性腫瘍を疑って外科切除を行い,術後に非結核性抗酸菌症と診断された12例について検討した.

結果:
 男性10例,女性2例,平均年齢は66歳であった.菌種はM. aviumが8例,M. intracellulareが3例,M. kansasiiが1例であった.腫瘤径の平均は30 mm(11~74 mm)であった.12例中7例はFDG-PETを行っており,SUVmaxの平均は6.98(3.18~13.40)であった.術式は肺葉切除4例,区域切除1例,部分切除7例であった.術後化学療法は5例に行われていた.術後再発は認めなかった.

結論:
 術前に孤立性非結核性抗酸菌症と悪性腫瘍を鑑別するのはFDG-PETを用いても困難である.また孤立性の場合,気管支鏡による菌検出率も低い.進行症例では術後の再排菌率も高いため,積極的に診断と治療を兼ねて手術を行うべきである


by otowelt | 2018-02-19 00:22 | 抗酸菌感染症

ホームレスは潜在性結核感染症が多い

e0156318_9552565.jpg 日本国内でもホームレスのLTBI・結核は多いと思います。

Aldridge RW, et al.
High prevalence of latent tuberculosis and bloodborne virus infection in a homeless population.
Thorax. 2018 Jan 29. pii: thoraxjnl-2016-209579. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209579. [Epub ahead of print]


背景:
 イギリスにおける都市部のホームレスは、高い活動性結核の罹患率を有しているが、LTBIの頻度についてはよくわかっていない。この研究では、ロンドンのホームレスのLTBIの頻度を調べた。

方法:
 2011年5月から2013年6月までロンドンのホームレスから研究被験者をリクルートした。LTBIの頻度を推定10%と見積もると(95%信頼区間8-13%)、500人の被験者が必要だった。

結果:
 804人中491人(61.1%)がスクリーニングに同意した。LTBIの頻度は491人中81人(16.5%、95%信頼区間13.2-19.8)だった。ほとんどの被験者(89%)は男性で、30~49歳が52.3%、イギリス生まれが62.1%、現喫煙者が80.2%だった。イギリスで生まれ育った被験者のうち、刑務所に入った経験がある者はLTBIのリスクが上昇した(オッズ比3.49、95%信頼区間1.10-11.04、p=0.018)(年齢、ホームレス期間などで補正)。過去B型肝炎ウイルスに感染していたのは10.4%だった(489人中51人、95%信頼区間7.7-13.1)。同様にC型肝炎ウイルスも10.4%だった(同51人、95%信頼区間7.8-13.1)。

結論:
 ロンドンのホームレスのLTBIの頻度は高い。また、B・C型肝炎ウイルスの治療も同集団のアンメットニーズである。

補足:
 日本の推定感染率と比較すると、この曲線のやや上に位置するのがわかるかと思います。
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by otowelt | 2018-02-16 00:57 | 抗酸菌感染症

糖尿病合併結核にはメトホルミン!

e0156318_9552565.jpg 個人的にはメトホルミンから使っているので、なんらプラクティスに変化はなさそうです。とりあえず、初診時高血糖の結核患者さんでは、HbA1cのパンドラの箱をあける最初の瞬間がドキドキします。13%とか15%とかザラなので・・・。

Nicholas R Degner, et al.
Metformin Use Reverses the Increased Mortality Associated With Diabetes Mellitus During Tuberculosis Treatment
Clinical Infectious Diseases, Volume 66, Issue 2, 6 January 2018, Pages 198–205


背景:
 2型糖尿病は世界的な結核関連死亡の減少に歯止めをかけている。過去の臨床研究では結核治療アウトカムに対する糖尿病の影響に対する潜在的交絡因子を完全に評価することはできなかった。糖尿病治療薬であるメトホルミンはオートファジーを促進し、抗結核効果に加えて宿主に対する役割も考慮されている。

方法:
 われわれは13歳以上の培養で確定診断された薬剤感受性結核に対して後ろ向きコホート研究をおこなった。われわれは、結核治療中の糖尿病が死亡にあたえる影響および2ヶ月時の喀痰培養陰性化を調べた。また、メトホルミンの使用が結核治療中に与える影響も評価した。

結果:
 結核治療が行われた2416人について、年齢、性別、CKD、癌、C型肝炎、喫煙歴、空洞性病変、治療アドヒアランスで補正すると、糖尿病のない患者と比べた糖尿病患者の結核治療中の死亡はオッズ比1.91倍だった(95%信頼区間1.51-2.40)。また、2ヶ月時点培養陽性が続くオッズ比は1.72倍だった(95%信頼区間1.51-2.40)。糖尿病におけるメトホルミンの使用は、結核治療中の死亡リスクを有意に減らした(ハザード比0.56、95%信頼区間0.39-0.82)。またメトホルミン使用者は糖尿病のない結核患者と同等の死亡率だった。
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結論:
 この研究では、糖尿病は結核治療アウトカムに悪影響を与えることが分かった。また、メトホルミンの使用と結核治療の死亡率減少には関連がみられ、メトホルミンのオートファジーが関連している可能性がある。

※メトホルミンの抗結核作用:
 メトホルミンは、AMP活性化プロテインキナーゼを活性化させる。同酵素は、AMPで活性化されるタンパクリン酸化酵素であり、低血糖、低酸素、虚血、発熱などの細胞内ATPサプライが枯渇する状況において、AMP増加に反応して活性化される。この活性化がオートファジーを誘導する(Cell. 2003 Nov 26;115(5):577-90.、Mol Cell. 2008 Apr 25;30(2):214-26.、Nat Cell Biol 2011; 13:132–41.、Nat Cell Biol 2011; 13:1016–23.)。



by otowelt | 2018-01-30 06:09 | 抗酸菌感染症

結核有病率の高い地域では家庭内接触者調査が有効

e0156318_9552565.jpg 調査法で結構な差がでるものですね。

Greg J. Fox, et al.
Household-Contact Investigation for Detection of Tuberculosis in Vietnam
N Engl J Med 2018; 378:221-229


背景:
 積極的な結核症例を発見することは、世界的な結核の制圧のために優先されることがらである。しかし、有病率の高い状況での有効性を示す質の高いエビデンスはない。本研究では、ベトナムにおいて、家庭内接触者調査の有効性を受動的調査と比較評価した。

方法:
 ベトナム国内8省70地区(平均人口が都市部で約50万人、農村部で約10万人の地方行政区)の診療所で、クラスターランダム化比較試験を実施した。それぞれの地区の診療所または病院に勤務する医療従事者を、標準的な受動的調査に加えて家庭内接触者に介入を行う群(介入群)と、受動的調査のみを行う群(コントロール群)のいずれかに割り付けた。介入地区では、喀痰の抗酸菌塗抹検査が陽性であった結核患者の家庭内接触者を、ベースライン・6ヶ月・12か月・24か月時点で来院してもらい、臨床評価と胸部レントゲン写真撮影を行った。家庭内接触者における結核登録症例の2年累積発生率をプライマリアウトカムとした。

結果:
 合計70地区で、塗抹陽性肺結核患者10964人の家庭内接触者25707人を登録した。介入群の36地区において、家庭内接触者は10069人中180人(人口10万人あたり1788人)だったのに対して、コントロール群では 15638人中110人(10万人あたり703人)だった(介入群におけるプライマリアウトカム相対リスク2.5、95%信頼区間2.0~3.2,P<0.001)。介入群の家庭内接触者における塗抹陽性結核の相対リスクは 6.4(95%信頼区間4.5~9.0)だった(P<0.001)。

結論:
 ベトナムのような結核有病率の高い地域では、標準的な受動的調査と家庭内接触者調査の併用は、受動的調査単独と比較して、結核患者の発見における有効性が高い。


by otowelt | 2018-01-24 00:19 | 抗酸菌感染症