呼吸器内科医

80歳以上の高齢結核患者にピラジナミドを用いてもよいか？ 2017年 08月 25日

　実臨床的で非常に参考になる短報です。

吉山　崇ら.
80歳以上の結核標準治療の検討.
Kekkaku Vol. 92, No. 7 : 485_491, 2017

目的：
　現在の結核の標準治療は、ピラジナミド（PZA）を含む（A）法と含まない（B）法がある。80歳以上の高齢者に対しては後者（B）法をより積極的に推奨しているが、この妥当性を検討する。

方法：
　後ろ向きの既存データを用いた多施設共同研究である。本研究の参加施設は、結核療法研究協議会（療研）内科会参加施設および結核病学会治療委員の協力依頼を受けた結核病床を有する医療施設。2012年に参加施設の80歳以上の結核患者のうち、（A）法または（B）法で治療した結核患者の背景情報、治療成績、有害事象、治療後の再発割合を収集。

結果：
　(A)法、(B)法の間には、性差・年齢・治療歴・喀痰抗酸菌塗抹結果・治療開始時喀痰抗酸菌培養陽性率・画像所見・身体活動度に差はなかった。肝障害・腎障害・悪性腫瘍の合併頻度は(A)法の群で少なかった。病院ごとのPZA含有レジメンの割合はばらつきが大きかった。有害事象の頻度は、肝障害および視神経障害が(A)法の群で多く、治療変更した症例も然りだった。治癒および治療完了割合は(A)法の群が高かった。死亡に差はみられなかった。

結論：
　80歳以上の高齢者に対してもPZA含有結核治療レジメンは有効であるものの、重篤な肝障害のリスクは若年者より高いかもしれない。

土壌曝露はM. intracellulare感染の独立リスク因子である 2017年 07月 28日

　NTMと土壌の関連性を調べていたら、直近の呼吸器学会雑誌がヒットしました。すいません、読んでいませんでした。

三島　有華ら.
茨城県南地域における非結核性抗酸菌症と環境因子の検討
日呼吸誌, 6(3): 129-135, 2017

背景：
　非結核性抗酸菌は環境中に常在する．

方法：
　茨城県南の肺MAC症患者の土壌曝露，井戸水使用の影響を検討した．対象は128人（69.6±9.4歳），土壌曝露のみは26人，井戸水使用のみは10人，土壌曝露と井戸水使用のある者は22人であった．

結果・結論：
　土壌曝露と井戸水使用のある者でM. intracellulareを多く検出した．多変量解析で土壌曝露はオッズ比3.09（p＝0.016）でありM. intracellulare感染の独立した危険因子と考えられ，井戸水使用はオッズ比2.48（p＝0.073）であった．

気管支結核の小児157例の臨床的検討 2017年 07月 14日

　気管支結核の小児をまとめた珍しい報告です。

Jiao AX, et al.
Characteristics and clinical role of bronchoscopy in diagnosis of childhood endobronchial tuberculosis.
World J Pediatr. 2017 Jun 15. doi: 10.1007/s12519-017-0046-1.

背景：
　気管支結核（EBTB）は、小児肺結核でもっともよくみられる合併症である。この研究の目的は、小児EBTBの診断における気管支鏡の臨床的役割を調べることである。

方法：
　後ろ向きに、気管支鏡を受けた157人のEBTB小児を登録した（2006年1月～2014年6月）。

結果：
　登録患児の年齢中央値は3.4歳で、73.2％が5歳未満だった。もっともよく観察されたEBTBのタイプは腫瘍型であった（92.4％）。浸潤気管支を抽出すると、もっとも病変が確認できたのは右中葉だった（21.5％）。続いて、右主気管支（15.4％）だった。5歳未満の小児は、多発性気管支内病変のリスクが高かった(オッズ比2.313、95%信頼区間1.009-5.299、P=0.044)。気管支鏡前に、16人（10.2％）の患児がEBTBを強く疑われていたが、その他はEBTBのない肺結核と考えられていたり、肺炎や異物誤嚥と誤認されていたりした。

結論：
　5歳未満の肺結核小児はEBTBのリスクが高く、多発性の気管支内病変が観察されやすい。もっともよくみられるEBTBのタイプは腫瘍型であり、右中葉が最も侵されやすい気管支である。

イソニアジド単剤耐性結核は臨床アウトカムを悪化させる 2017年 06月 14日

　実臨床でもちらほらみかけます。


van der Heijden YF, et al.
Isoniazid-monoresistant tuberculosis is associated with poor treatment outcomes in Durban, South Africa.
Int J Tuberc Lung Dis. 2017 Jun 1;21(6):670-676.

背景：
　南アフリカにおける大規模結核クリニックのデータを用いて、イソニアジド（INH）単剤耐性結核と治療アウトカムの関連性を調べる。

方法：
　後ろ向きの縦断的研究を2000～2012年の結核患者において実施し、INH耐性結核結核と感受性結核をロバスト標準誤差によるロジスティック回帰を用いて調べた。INH単剤耐性結核は、修飾的な治療を受けた。

結果：
　18058人の結核患者のうち、19979の結核菌で薬剤感受性試験が行われた。そのうち、577はINH単剤耐性で16311人は感受性だった。追跡不能、転医、HIV感染症合併例（じつに41％が合併）は両群ともに同等の頻度であった。INH単剤耐性結核は感受性結核より治療失敗の頻度が高かった（4.1％ vs 0.6％、p<0.001）。また死亡も多かった（3.2％ vs. 1.8％, p=0.01）。年齢、性別、人種、治療ステータス、罹患部位で補正しても、INH単剤耐性エピソードは治療失敗(オッズ比6.84, 95%信頼区間4.29-10.89, P < 0.001)および死亡(オッズ比1.81, 95%信頼区間1.11-2.95, P = 0.02)と関連していた。

結論：
　INH単剤耐性は、感受性結核よりも臨床アウトカムの悪化と関連している。

低蔓えん国における胸水中ADAの臨床的意義 2017年 06月 13日

　低蔓えん国におけるデータが少なかったですが、そこまでかけ離れた数値ではなかったですね。
　高ければいいってものではなく、ADAが100IU/Lを超えてくると結核以外の診断を考えなければいけません。

Sivakumar P, et al.
The diagnostic utility of pleural fluid adenosine deaminase for tuberculosis in a low prevalence area.
Int J Tuberc Lung Dis. 2017 Jun 1;21(6):697-701.

背景：
　胸水中ＡＤＡは、結核の有病率が低い地域では、未診断胸水の患者にルーチンに測定されるわけではない。

方法：
　後ろ向きに胸水中ＡＤＡを測定された患者を抽出した（南ロンドン：2009年～2015年）。ＲＯＣ曲線解析を用いて、感度・特異度が適切になる閾値を設定した。

結果：
　132人が胸水中ＡＤＡを測定された。27人が結核性胸膜炎と診断され、105人がそれ以外だった。胸水中ＡＤＡの中央値はそれぞれ63IU/L（IQR47-88 ）、１２IU/L（IQR7.5-22.5）だった。ROC曲線解析で適切なカットオフ値は30IU/Lと設定された。これは陽性適中率、陰性適中率がそれぞれ60.5％、98.9％であり、感度96.3％（95％信頼区間89.2-100）、特異度83.8％（95%信頼区間76.8-90.9）だった。ROC曲線下面積は0.934（95%信頼区間0.893-0.975）だった。

結論：
　南ロンドンにおいて、胸水中ADAが30IU/L未満では結核の診断は考えにくい。

結核治療中の初期悪化のリスク因子 2017年 06月 05日

　　呼吸器内科医であれば、結核治療時に誰しもが経験したことのある「初期悪化」。これは、免疫再構築症候群・paradoxical reactionと同義です。

Barr DA, et al.
Paradoxical upgrading reaction in extra-pulmonary tuberculosis: association with vitamin D therapy.
Int J Tuberc Lung Dis. 2017 Jun 1;21(6):677-683. doi: 10.5588/ijtld.16.0927.

背景：
　結核におけるparadoxical reactionは、抗結核治療時に起こる死滅結核菌に対するアレルギー反応と考えられている。

目的：
　paradoxical reactionのリスク因子を同定し、ビタミンD使用との関連性を調べる。

方法：
　成人肺外結核を有するHIV陰性患者を対象にサーベイランスを実施した。このコホートでは、ビタミンDが新規結核患者に処方されていたり・処方されていなかったりした（なぜ？と思ったが、本文中には「Prescription of vitamin D is increasingly common practice in TB clinics in our setting.」と記載・・・）。
　
結果：
　249人の患者が登録され、ほとんどが結核性リンパ節炎だった。249人中222人が微生物学的・組織学的に結核と診断された症例だった。ビタミンDは249人中57人（23％）に処方されていた。249人中37人（15％）がparadoxical reactionを起こした。
　若年、抗酸菌塗抹陽性検体、多発性結核病巣、リンパ球低値、ビタミンDの使用がリスク因子であるとわかった。（文献より引用：Table3）

結論：
　抗結核治療におけるparadoxical reactionには、多量の抗原に対する反応とともに、ビタミンDを介したカスケードの関与が想定される。

NTMに対するクロファジミンの有効性 2017年 06月 01日

　集団の患者背景がヘテロすぎる気がします。

参考記事：肺MAC症に対するクロファジミン含有レジメンの有効性は標準治療に匹敵

Stacey L, et al.
Safety and Effectiveness of Clofazimine for Primary and Refractory Nontuberculous Mycobacterial Infection
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.04.175

背景：
　クロファジミンは抗酸菌に対してin vitroで効果があるとされている。NTM治療に用いられることが増えているものの、その使用の支持が得られるほどのデータはない。この研究の目的は、NTM感染症の患者におけるクロファジミンの安全性、忍容性、臨床アウトカムを評価することである。

方法：
　小児および成人の嚢胞性線維症（CF）および非嚢胞性線維症患者における肺・肺外NTM感染症に対してクロファジミン（多剤併用療法の一環として）が用いられた患者の観察コホート研究である（2006～2014年）。治療レジメンおよび有害事象についてデータ収集した。

結果：
　120人の患者が登録された（年齢中央値は62歳）、24人（21％）がCFだった。87人（78％）の患者は前治療において治療抵抗性だった。54人（48％）がM. abscessus complex、41人（37％）がMAC、16人（14％）が2菌種NTMを有していた。クロファジミン使用期間中央値は383日（範囲3-2419日）だった。16人（14％）の患者がクロファジミンを有害事象により中止していた（投与期間中央値101日[95％信頼区間63-119日]）。肺NTMの82人中41人（50％）が、12ヶ月以内にNTM培養陰性化を達成した。

結論：
　クロファジミンは安全で忍容性があり小児および成人のCF・非CF患者のNTM感染症に有効である。NTM治療の代替薬として考慮すべきであろう。

肺MAC症における浸潤影・空洞容積は肺機能・SGRQと関連 2017年 05月 16日

　実地臨床で感じるところと同じ結果ですね。

Asakura T, et al.
Impact of cavity and infiltration on pulmonary function and health-related quality of life in pulmonary Mycobacterium avium complex disease: A 3-dimensional computed tomographic analysis.
Respir Med. 2017 May;126:9-16. doi: 10.1016/j.rmed.2017.03.010.

背景および目的：
　肺MAC症は、浸潤影、結節、空洞、気管支拡張症などさまざまな疾患像を呈する。しかしながら、肺病変における臨床パラメータの決定因子はいまだ不明である。この研究の目的は、定量的パラメーターを3次元CTで得て、これらパラメータと肺機能とQOLの関連を調べることである。

方法：
　胸部CTの定量解析が67人の肺MAC症患者に対して適用された。3次元CTを用いて肺病変を評価する新規定量的パラメータと肺機能・SGRQスコアの関連性が評価された。

結果：
　全肺容積に対する浸潤影の比率は、有意に肺機能結果と相関していた（％努力性肺活量：ρ = -0.52、残気量：ρ = -0.51、全肺気量：ρ = -0.59）。空洞を有する患者では、空洞容積は％努力性肺活量と強く相関しており(ρ = -0.78)、一方、空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率が％努力性肺活量と強く相関していた(ρ = -0.53)。また空洞を有さない群では、全肺容積に対する浸潤影の比率は有意にSGRQパラメータと関連していた(ρ = 0.41-0.52)。

結論：
　3次元CTを用いた解析では、肺MAC症患者において浸潤影は肺機能およびSGRQに対して重要なパラメータであった。また、空洞を有する患者では、空洞容積は肺機能の重要なパラメータであった。ゆえに、浸潤影と空洞容積は肺MAC症マネジメントの重要な特徴であると言える。

肺MAC症の治療は菌陰性化1年を超えても続けるべきか？ 2017年 05月 15日

　たしかに、スパっと1年でやめると再発することが多いような気がします。

Kadota J, et al.
The clinical efficacy of a clarithromycin-based regimen for Mycobacterium avium complex disease: A nationwide post-marketing study.
J Infect Chemother. 2017 May;23(5):293-300.


背景：
　2007年ATS/IDSAステートメントでは、肺MAC症の治療はクラリスロマイシンをベースにした多剤併用治療が推奨されており、菌陰性化から約1年継続するべきとされている。しかしながら、それを裏付けるデータはあまり多くない。われわれの目的は、クラリスロマイシンをベースにしたレジメンの国内臨床アウトカムデータを得ることである。

方法：
　日本のガイドラインに準じて患者は組み入れられ、放射線学的あるいは微生物学的検査が行われた。クラリスロマイシン、リファンピシン、エタンブトールの併用レジメン（クラリスロマイシンベースレジメン）を菌陰性化まで継続し、治療は初回陰性から約1年継続された。データは投与前、菌陰性化時、治療終了時、治療終了6ヶ月時に実施された。

結果：
　466人の患者のうち、肺MAC症に対してクラリスロマイシン800mg/日を処方されていたのは271人だった。これらの患者の菌陰性化率は94.7％だった。微生物学的再発率は追跡しえた100人中5人（5％）だった。再発は、菌陰性化後治療を15ヶ月未満継続された患者で観察された。薬剤による致死的あるいは重篤な合併症はなかった。

結論：
　肺MAC症に対するクラリスロマイシンベースレジメンは高い菌陰性化率を誇る。陰性化の後、15ヶ月未満の治療継続だと、再発を予防するには不十分かもしれない。

コントロール不良の糖尿病は肺結核の微生物学的アウトカム悪化の独立リスク因子 2017年 03月 07日

　　当たり前のことだと思われがちですが、意外に研究が少なかったようです。

Yoon YS, et al.
The effect of diabetes control status on treatment response in pulmonary tuberculosis: a prospective study.
Thorax. 2017 Mar;72(3):263-270.

背景：
　コントロール不良の糖尿病は、コントロール良好の場合と比べて免疫応答が障害されている。しかしながら、糖尿病コントロールが肺結核患者の治療アウトカムに与える影響についてはよく知られていない。われわれは、糖尿病コントロールが肺結核治療反応性に与える影響を評価した。

方法：
　多施設共同前向き研究が2012年9月から2014年9月までの間におこなわれた。患者はHbA1cによって3群に層別化された。すなわち、糖尿病のない肺結核患者、コントロール良好な糖尿病のある肺結核患者、コントロール不良な糖尿病のある肺結核患者、の3群である。プライマリアウトカムは、初期強化治療2ヶ月後の喀痰中の結核菌培養陰性化率とした。

結果：
　661人の肺結核患者のうち、157人（23.8％）が糖尿病を有しており、108人（68.8％）がコントロール不良であった（HbA1c7.0％以上）。コントロール不良の糖尿病を有する患者はより症状が強く、喀痰結核菌塗抹検査が陽性になりやすく(p<0.001)、空洞を呈しやすかった(p<0.001)。
　治療反応性があっても、コントロール不良の糖尿病を有する患者は非糖尿病患者と比較して2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査が陽性になりやすかった(p=0.009)。治療失敗(p=0.015)や死亡(p=0.027)もコントロール不良の糖尿病患者で多く観察された。反面、コントロール良好の患者は非糖尿病患者と同等の治療反応性を呈した。
　多変量解析では、コントロール不良の糖尿病は治療開始2ヶ月後の喀痰結核菌培養検査陽性の独立リスク因子であった(補正オッズ比2.11; p=0.042)。また、治療失敗あるいは死亡の独立リスク因子でもあった(補正オッズ比4.11; p=0.022)。（文献より引用：Table3）

結論：
　コントロール不良の糖尿病は、肺結核の治療反応性不良の独立リスク因子である。




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