呼吸器内科医

プライマリケアの喘息患者はアドエア®からレルベア®へスイッチすべき 2018年 08月 21日

　アドエア®からレルベア®へ。同じGSK製品なので論文にはしやすいと思いますが、吸入デバイスの操作についてはディスカスよりもエリプタのほうが簡単だと思います。

Jacques L, et al.
Effectiveness of fluticasone furoate/vilanterol versus fluticasone propionate/salmeterol on asthma control in the Salford Lung Study.
J Asthma. 2018 Jul 4:1-26.

目的：
　The Asthma Salford Lung Studyによって、イギリスにおけるプライマリケアの1日1回のフルチカゾンフランカルボン酸エステル/ビランテロール（FF/VI）は通常喘息ケア継続と比べて効果的であることが示されている。今回は、フルチカゾンプロピオン酸エステル/サルメテロール（FP/Salm）の維持療法を継続する場合とFF/VIにスイッチする場合の比較をおこなった。

方法：
　The Asthma Salford Lung Study患者においてACT、AQLQ、WPAI、重度の増悪、サルブタモールレスキューの処方数、有害事象を12ヶ月におよび記録した。

結果：
　試験以前からFP/Salmを継続している1264人について、FF/VI（100[200]/25μg）を新規に開始群する646人と、FP/Salmを継続する群618人にランダムに割り付けた。このうち978人は、ACTベースラインが20未満で、主要有効性解析集団に組み込まれた。
　主要有効性解析集団では、24週目においてACT総スコアが20以上でベースラインから3以上改善した患者の割合は、FP/Salm群の56％（254人）だったのに対し、FF/VI群では71％（323人）と有意に高かった（オッズ比2.03、95％信頼区間1.53-2.68、p＜0.001）。また、同様の結果は全集団でも観察された（オッズ比1.94、95％信頼区間1.51-2.50、p＜0.001）。

（ACT:文献より引用）

　52週目では、全集団においてAQLQ総スコアがベースラインから0.5ポイント以上変化した患者の割合は、FF/VI群で56％（325人）、FP/Salm群で46％（258人）と、FF/VI群のほうが有意に高かった（オッズ比1.70、95％信頼区間1.32-2.19、p＜0.001）。（AQLQ：文献より引用）

　WPAI、年間喘息増悪率、サルブタモール処方数のアウトカムにおいても、FP/Salm群に比べてFF/VI群のほうが良好な結果だった。
　肺炎がそれぞれ6人に観察された。死亡が4人にみられたが、吸入薬との因果関係は否定された。

結論：
　プライマリケアにおいて、FF/VIによる治療を開始することはFP/Salmを継続するよりも良好なアウトカムをもたらす。

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プロカルトニン低値の非重症COPD増悪に対する継続的抗菌薬は再入院アウトカムを改善させない 2018年 08月 20日

　COPD増悪例に対して、個人的にはあまりプロカルシトニンを測定していません。

Bremmer DN, et al.
Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with a Low Procalcitonin: Impact of Antibiotic Therapy.
Clin Infect Dis. 2018 Jul 2. doi: 10.1093/cid/ciy552. [Epub ahead of print]

背景：
　COPD急性増悪（AECOPD）で入院した患者は、しばしば抗菌薬を処方される。プロカルシトニンはAECOPDに対する抗菌薬を開始するかどうかの指標となり、通常ケアと遜色ないアウトカムを維持しながら抗菌薬使用料を減らすことができることが示されている。われわれは、AECOPD患者でプロカルシトニン低値の場合、抗菌薬がアウトカムを改善するかどうか調べた。

方法：
　われわれは後ろ向きにプロカルシトニンのピーク値が0.25µg/mL未満であったAECOPD患者を評価した。患者は抗菌薬曝露（24時間以下 vs 24時間超）に基づいて評価された。また、アジスロマイシンの投与期間についても24時間以下と24時間超に分けて調べた。プライマリアウトカムは、30日以内の再入院とした。セカンダリアウトカムには、在院日数、COPD関連30日再入院が含まれた。

結果：
　161人の患者が24時間以下、195人の患者が24時間を超えて抗菌薬を使用されていた。24時間以下の群は、在院日数が少なかった(2.8日 vs. 3.7日; P=0.01)。30日再入院率(15.5% vs. 17.4%; P=0.63)あるいはCOPD関連30日再入院率(11.2% vs. 12.3%; P=0.74)に有意差はなかった。加えて、アジスロマイシンを24時間以下投与された群は、在院日数が少なかった(3.0日 vs. 3.8日; P=0.01)。この群についても、30日再入院率(16.2% vs. 17.1%; P=0.82)やCOPD関連30日再入院率(11.9% vs.11.6%; P=0.94)に有意差はなかった。

結論：
　非重症AECOPD入院患者でプロカルシトニン値が低い場合、24時間を超えて抗菌薬を用いてもアウトカムは変わらなかった。

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緑膿菌保菌はCOPD患者の頻回な増悪と関連 2018年 08月 09日

　実臨床とマッチする報告です。

Rodrigo-Troyano A, et al.
Pseudomonas aeruginosa in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Frequent Hospitalized Exacerbations: A Prospective Multicentre Study.
Respiration. 2018 Jul 24:1-8.

拝啓：
　緑膿菌は、COPDの重賞増悪と関連している病原微生物である。しかしながら、頻回な入院を要する増悪に対する役割についてはよくわかっていない。

目的：
　われわれは頻回な入院を要する増悪を経験するCOPD患者において、緑膿菌がその頻度、リスク因子、菌感受性パターンに影響を与えるかどうか調べた。

方法：
　他施設共同前向き観察研究において頻回な入院を要する増悪を経験したCOPD患者を登録した。喀痰緑膿菌の有無によって2群に分類された。患者は12ヶ月フォローアップされた。

結果：
　われわれは207人の頻回な増悪経験を有するCOPD患者を登録した。そのうち119人（57％）がで適切な喀痰培養検査が可能だった。そのうち、緑膿菌を有していたのは21人（18％）であった。緑膿菌保菌のリスク因子は、登録前全身性ステロイドの使用（オッズ比3.3、95％信頼区間1.2－9.7、p = 0.01)、過去の緑膿菌保菌(オッズ比4.36, 95%信頼区間1.4-13.4, p < 0.01)だった。緑膿菌保菌患者は3回以上の再入院リスクが高かった(オッズ比4.1, 95%信頼区間1.3-12.8, p = 0.01)。14人（67％）の患者において、緑膿菌は少なくとも1以上の抗菌薬に耐性を示していた。70％の患者で緑膿菌は長らく保菌されていた。

結論：
　COPD患者の1年の追跡において緑膿菌の保菌は3回以上の再入院リスクと関連しており、適切な抗菌薬を使用しても保菌が続いた。

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ファストフードの消費は喘息のリスク 2018年 07月 24日

　週3回以上ハンバーガーを食べる人はヤバそうですが、組み入れられているのは小児の研究ばかりです。一応。

Wang CS, et al.
Is the consumption of fast foods associated with asthma or other allergic diseases?
Respirology. 2018 Jul 4. doi: 10.1111/resp.13339.

背景：
　ファストフードの消費と喘息あるいはアレルギー性疾患の関連については明らかにされていない。この研究の目的は、ファストフードの消費が喘息あるいはアレルギー性疾患と関連しているかどうか調べることである。

方法：
　データベースは2018年2月まで登録された。ファストフードと喘息あるいはアレルギー性疾患の関連を調べた症例対照研究および横断研究が組み入れられた。補正オッズ比と95％信頼区間が算出された。

結果：
　16研究（横断研究：13、症例対照研究：3）が登録された。ファストフードの消費は、現在の喘息（症例対照研究：補正オッズ比1.58、95％信頼区間1.17-2.13、横断研究：補正オッズ比1.58、95％信頼区間1.10-2.26）、重症喘息（補正オッズ比1.34、95％信頼区間1.23-1.46）、喘息既往（補正オッズ比1.36、95％信頼区間1.06-1.75）、現在のwheeze（補正オッズ比1.21、95％信頼区間1.16-1.27）、wheeze既往（補正オッズ比1.65、95％信頼区間1.07-2.52）、主治医が診断したアレルギー性鼻炎（オッズ比1.43、95％信頼区間1.05-1.95）、重症鼻結膜炎（補正オッズ比1.54、95％信頼区間1.18-2.00）と有意に関連していた。ハンバーガーの消費は現在の喘息（補正オッズ比1.59; 95%信頼区間1.13-2.25), 重症喘息(補正オッズ比1.34; 95%信頼区間1.23-1.46), 喘息既往 (補正オッズ比1.47; 95%信頼区間1.13-1.92), 重症湿疹 (補正オッズ比1.51; 95%信頼区間1.16-1.96), 重症鼻結膜炎(補正オッズ比1.54; 95%信頼区間1.18-2.00)、鼻結膜炎(補正オッズ比1.21; 95%信頼区間1.15-1.27)と関連していた。特に、ハンバーガーを食べている場合や、ファストフードを週3回以上食べている場合、重症喘息やwheezeのリスク上昇と関連していた。

結論：
　ファストフード、とりわけハンバーガーの摂取は、用量反応性に喘息のリスク上昇と関連していた。

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アレルギー性喘息に対する吸入抗IL-13モノクローナル抗体CDP7766 2018年 07月 03日

　抗体医薬品が吸入薬になると、注射製剤の位置付けもグラつくかもしれませんね。にしても、この吸入薬高そう・・・。

Daniel Lightwood, et al.
Efficacy of an Inhaled Interleukin-13 Antibody Fragment in a Model of Chronic Asthma
Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 8. doi: 10.1164/rccm.201712-2382OC.

背景：
　インターロイキン-13（IL-13）は、アレルギー性喘息の病原性にかかわる重要なサイトカインであり、吸入治療の魅力的な標的でもある。

目的：
　ネブライザー吸入抗IL-13モノクローナル抗体FabフラグメントであるCDP7766の効果を、豚回虫に感作させたアレルギー性喘息のカニクイザルモデルを用いて検討した。

方法：
　CDP7766は、振動膜ネブライザーeFlowを用いて吸入された。CDP7766のeFlow下での粒子径や生物物理学的・機能的特徴を観察した。ネブライザーCDP7766は、0.1–60 mg/1個体・1日1回5日間のレジメンとした。

結果：
　吸入CDP7766は忍容性が高く、有害事象はほぼ観察されなかった。気管支肺胞洗浄液中のアレルゲン誘発サイトカインおよびケモカインアップレギュレーションはCDP7766によって有意に阻害された(60 mg vs vehicle: エオタキシン-3 P<0.0008; マクロファージ炎症性タンパク-1β, IL-8, IL-γ P≤0.01)。

結論：
　カニクイザルモデルにおいて、抗IL-13抗体CDP7766のネブライザー吸入は、アレルゲン誘発サイトカインを阻害し、アレルギー性喘息の潜在的な治療ターゲットとして期待される。

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COPD患者に対するデキサメタゾンは高山病を予防できない 2018年 06月 29日

　5人に1人。なかなか高率に発症するようです。　

Michael Furian, et al.
Efficacy of dexamethasone in preventing acute mountain sickness in COPD patients. Randomized trial
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.06.006

背景：
　COPD患者は、標高の高いところへ旅行すると急性高山病（acute mountain sickness：AMS)およびその他の高度関連障害（altitude-related adverse health effects ：ARAHE)をおこしやすい。健常人のAMS予防に用いられる薬剤は、COPD患者においてAMS/ARAHEを予防できるかもしれない。

方法：
　標高800m未満（ビシュケク）においてGOLD1-2のCOPD患者に対して、登山前日から標高3100mの滞在2日間の期間デキサメタゾン（8mg/day）あるいはプラセボの投与をおこなうプラセボ対照二重盲検並行群間試験を実施した。プライマリアウトカムは、高地滞在時のAMS/ARAHEの発症の複合とした。AMSはAMScスコア（Environmental Symptoms Questionnaire cerebral score ）0.7点以上で診断され、ARAHEは下山や介入を余儀なくされた例を対象とした。

結果：
　60人のCOPD患者がデキサメタゾン群（年齢中央値57歳、％1秒量中央値86％、760m地点でのPaO₂中央値9.6kPa）に割り付けられ、AMS/ARAHEは13人（22％）に発症した。プラセボ群の58人ではAMS/ARAHEの発症は14人（24％）だった（p=0.749）。デキサメタゾンはプラセボと比較して高地によるPaO₂減少に寄与した（平均差0.4kPa, p=0.028）。

結論：
　軽症～中等症COPD患者において、標高3100mでのAMS/ARAHEはデキサメタゾンによって予防できなかった。低酸素血症は幾ばくか予防できるものの、COPD患者ではAMS/ARAHE予防のためのデキサメタゾンは推奨されない。

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REALサーベイ：COPDの吸入薬アドヒアランス 2018年 06月 21日

　ノバルティスファーマ寄りの論文ですが、ビデオよりデモンストレーションの方がよいというのは納得の結果です。

Price D, et al.
Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018, 26;13:695-702.

背景：
　吸入薬のアドヒアランス不良および吸入薬の不適切使用は、COPD患者のマネジメントに大きな障壁となる。医療従事者はアドヒアランスを維持するためや適切な吸入薬使用を教育するために重要な役割を担っている。しかしながら、多くの患者は適切な吸入薬トレーニングを受けておらず、技術チェックも受けたことがない。

方法：
　このREALサーベイでは、COPD維持治療に対して販売されている吸入薬の適切使用、吸入手技、アドヒアランスなど23の質問を電話でおこなった。

結果：
　2016年1月4日～2016年2月日までサーベイが実施された。合計764人の軽症～超重症COPD患者が登録された。平均年齢は56±9.8歳である。使用吸入薬の内訳は、ブリーズヘラー186人、エリプタ191人、ジェヌエア194人、レスピマット201人だった。患者申告アドヒアランスは、高齢者と比べると若年者の方が有意に不良だった(p=0.020)。患者の83％は、対人におけるデモンストレーションは「とても役立つ」と答えた。患者の好むトレーニング方法は以下の通りだった、デモンストレーション83％、ビデオ58％、使用説明51％、リーフレット34％。29％の患者は少なくとも2年の間に医療従事者から吸入手技のチェックを受けていなかった。チェックを受けた患者は、受けていない患者よりもアドヒアランスが良好だった(p=0.020)。ブリーズヘラーを用いた患者のほとんどは、吸入できているという実感が良好と回答しており、これはジェヌエア、エリプタ、レスピマットよりも頻度が高かった。最終30日のアドヒアランスはブリーズヘラーが最も高かった。（文献より引用：患者の好むトレーニング方法）

結論：
　COPDの維持治療において正しく吸入薬を用いることが重要だが、患者の年齢などを考慮して適切な手法を選ぶべきである。対人的なデモンストレーションがもっとも好ましい。

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貧血はCOPDの長期死亡率を上昇させる 2018年 06月 15日

　当院は合併症のあるCOPD患者さんが多く、貧血がないほうが珍しいように思います。

Park SC, et al.
Hemoglobin and mortality in patients with COPD: a nationwide population-based cohort study.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 May 16;13:1599-1605. doi: 10.2147/COPD.S159249. eCollection 2018.

目的：
　過去の研究では貧血がCOPD患者の死亡率を上昇させることが示されている。しかしながら、一般集団におけるＣＯＰＤ死亡率を増加と関連するかどうかはよく分かっていない。この研究の目的は、大規模集団データベースを用いて貧血がCOPDの長期死亡率と関連しているかどうか調べることである。

患者および方法：
　National Health Insurance Service-Health Screening Cohortを用いて、ヘモグロビン値が判明しているCOPD患者を登録した。2003～2013年においてヘモグロビン値とCOPD患者の死亡率の関連を解析した。

結果：
　7114人のCOPD患者が同定された。平均年齢は65.0±9.3歳で、62.9％が男性だった。貧血は469人（6.6％）に観察された。全体で、死亡率は貧血がある群で46.5％、ない群で32.1％だった(p<0.001)。貧血の死亡率に対するハザード比は1.31（95％信頼区間1.11-1.54）であった。貧血のある患者では、ヘモグロビン値は死亡率とよく相関していた。（文献より引用：ヘモグロビン値ごとの生存曲線）

結論：
　貧血はCOPDの長期死亡率を上昇させ、軽度の貧血であっても有意なリスク増加と関連していた。

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LIBERATE研究：heterogeneous emphysemaに対するZephyr®の12ヶ月アウトカム 2018年 06月 10日

　ATS2018で発表されていた演題です。TRANSFORM研究からまた一歩先へ。ただ、やはり合併症の問題がつきまといます。

Gerard J Criner, et al.
A Multicenter RCT of Zephyr® Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE)
AJRCCM, https://doi.org/10.1164/rccm.201803-0590OC

背景：
　これは12ヶ月までのZyphyr®気管支内バルブ（EBV®）治療の効果と安全性を調べた初めての多施設共同ランダム化比較試験である。

目的：
　側副換気が少ないあるいは全くないheterogeneous emphysemaに対するZephyr EBVの効果と安全性を評価すること。

方法：
　患者は２：１にEBV、通常ケア群にランダム化された（24施設）。12ヶ月のプライマリアウトカムは、EBVと通常ケア群の気管支拡張後1秒量のベースラインからの変化の差15％以上の達成とした。セカンダリアウトカムとして6分間歩行距離、SGRQスコアなどが設定された。

結果：
　190人のうち、128人がEBV、62人が通常ケア群にランダム化された。12ヶ月時点で、47.7％のEBV群患者、16.8％の通常ケア群患者が1秒量底上げ15％以上を達成した（p<0.001）。12ヶ月時点での両群の差は1秒量106mL（p<0.001）、6分間歩行距離＋39.31m（p=0.002）、SGRQスコア-7.05点（p=0.004）と臨床的に有意であった（MCIDを上回る）。気胸がもっともよくみられた重篤な合併症であった（26.6％）。これにより、EBV群の4人が死亡した。（文献より引用）

結論：
　肺機能、運動耐容能、呼吸困難、QOLの観点から、側副換気が少ないあるいは全くないheterogeneous emphysemaに対するZephyr EBVは臨床的に利益がある。

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SUNSET研究：トリプル吸入療法からICS/LABAへのステップダウンは安全だが、好酸球数が多い場合は注意 2018年 05月 28日

　ATS2018の初日で発表されていた内容です。

Kenneth R Chapman, et al.
Long-term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in COPD Patients (SUNSET): a Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial
AJRCCM, https://doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC

背景：
　頻回な増悪はないものの長期トリプル吸入療法をおこなっている患者からICSをウィズドローした研究はない。

目的：
　長期にトリプル吸入療法が導入されているCOPD患者で、頻回に増悪がない患者にしぼってインダカテロール/グリコピロニウムの2剤併用にde-escalationする戦略の効果と安全性を検証した。　

方法：
　これは26週のランダム化二重盲検試験で、トリプル吸入療法からインダカテロール/グリコピロニウム（110/50μg）にスイッチした場合、あるいはトリプル吸入療法（サルメテロール/フルチカゾン＋チオトロピウム）を継続した場合を比較したものである。COPDは中等症～重症とし、頻回な増悪がみられないものを対象とした。プライマリエンドポイントは、ベースラインからのトラフ1秒量変化が非劣性であることとした。中等症あるいは重症の増悪をセカンダリエンドポイントに規定した。

結果：
　527人の患者がインダカテロール/グリコピロニウム群、526人がトリプル吸入療法継続群に割り付けられた。ICSウィズドローによるトラフ1秒量変化-26mLだった（95%信頼区間―53～＋1mL）（非劣性マージン-50mL）。年間の中等症あるいは重症のCOPD増悪率は、治療群感で差はなかった。ベースラインの好酸球が300/μL以上のケースでは、ICSウィズドローによる肺機能減少が大きく、増悪リスクも高かった。有害事象はどの群も同等だった。

結論：
　頻回に増悪がみられないCOPD患者でトリプル吸入療法が適用されている場合、インダカテロール/グリコピロニウムにde-escalationすることは、わずかに肺機能減少をもたらすが増悪をきたすほどの悪影響はない。ただし、ベースラインの好酸球数が多い患者では、トリプル吸入療法を継続した方がよいだろう。

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