カテゴリ:気管支喘息・COPD( 473 )

肥満は喘息コントロールの決定要因である

Claude S. Farah, et al. Obesity Is a Determinant of Asthma Control Independent of Infl ammation and Lung Mechanics
CHEST 2011; 140(3):659–666


背景:
 なぜ肥満が喘息コントロールを悪化させるかはよくわかっていない。
 われわれは、以下のように仮説づけた。
 1.肥満は呼吸機能検査や気道炎症、気道過敏性とは独立して
   喘息コントロールに影響を与える
 2.炎症の寛解後の残存症状は、肥満による呼吸メカニクスの変化
   によるものである

方法:
 49人の喘息患者において試験を行い
 吸入ステロイド治療の前後3ヶ月において以下のような検査を施行した。
 ・ACQ-5(Asthma Control Questionnaire-5)
 ・呼吸機能検査
 ・FENO測定
 ・メサコリン吸入試験
 ・強制振動法(FOT)
 呼吸器系抵抗(Rrs)と呼吸器系リアクタンス(Xrs)を
 これにより計算。
 治療効果に関しては、BMIによってグループ分けした
 (18.5-24.9, 25-29.9, and >30 kg/m 2 )。

結果:
 ACQ-5の独立予測因子であったのは、FEV1、FENO、BMI
 (model r2=0.38, P< .001)であった。治療後の喘息コントロール、
 呼吸機能検査、気道炎症、気道過敏性の改善はBMIいずれにおいても
 同等であった。治療後のACQ-5の独立予測因子はRrsとBMIであった
 (model r2=0.42, P< .001)。

結論:
 BMIは、気道炎症や呼吸機能、気道過敏性とは独立した
 喘息コントロールの決定要因である。

by otowelt | 2011-09-11 17:44 | 気管支喘息・COPD

Lancet COPD特集:Exhale airway stentsによる気道バイパスは有意な効果なし

e0156318_918224.jpgP L Shah, et al. Bronchoscopic lung-volume reduction with Exhale airway stents for emphysema (EASE trial): randomised, sham-controlled, multicentre trial
The Lancet, Volume 378, Issue 9795, Pages 997 - 1005, 10 September 2011


背景:
 EASE試験の目的は、重度の気腫を
 有する患者への気道バイパス術の
 安全性と効果をみるものである。
 気管支鏡下の処置である、Exhale airway stentsを用いる試験である。

方法:
 ランダム化二重盲検shamコントロール試験を38の
 呼吸器センターを有する施設で実施。
 315人の過膨張所見のある患者を登録した
 (ratio of residual volume [RV] to total lung capacity of ≥0.65)。
 コンピュータを用いてランダム化をおこない、2:1で登録をおこなった。
 気道バイパス群(n=208)、sham群(107)。
 研究者を2チームにわけ、Aチームは術前術後のアセスメントをおこない
 Bチームはマスクされていないチームで気管支鏡における処置をおこなう
 チームとした。参加者は12ヵ月フォローアップされた。
 6ヵ月時のプライマリ効果エンドポイントとして12%を上回る
 FVC改善があることと、MRC呼吸困難スケールがベースから1ポイントを
 上回る改善があることとした。また、安全エンドポイントとして
 5つの重大な合併症を調査した。
 われわれは気道バイパスがsham群よりも効果があるかどうかを
 Bayesian解析を用いて検証した。
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結果:
 6ヶ月時において、プライマリ効果エンドポイントに差はみられなかった
 (30 of 208 for airway bypass vs 12 of 107 for sham control;
 posterior probability 0.749, below the Bayesian success
 threshold of 0.965)。安全エンドポイントについては、
 気道バイパスで14.4% (30 of 208)、sham群で11.2% (12 of 107)
 (judged non-inferior, with a posterior probability of 1.00
 [Bayesian success threshold >0·95])。

結論:
 重度の気腫患者におけるExhale airway stentsによる気道バイパスは、
 有意な効果をもたらすものではない。

by otowelt | 2011-09-09 09:38 | 気管支喘息・COPD

Lancet COPD特集:COPDのライフタイムリスクについて

e0156318_918224.jpgAndrea S Gershon, et al. Lifetime risk of developing chronic obstructive pulmonary disease: a longitudinal population study
The Lancet, Volume 378, Issue 9795, Pages 991 - 996, 10 September 2011


カナダ・オンタリオ州において
レトロスペクティブにコホート試験を施行。
1996年時にCOPDの診断は
うけていない市民で14年の
フォローアップをおこない3つのアウトカムを設定。
すなわち、COPDの診断、80歳に到達したかあるいは死亡したか。
COPDの累積発症を算定。

合計579466人のCOPDと診断された。
80歳時におけるCOPD全ライフタイムリスクは27.6%。
ライフタイムリスクは、女性より男性の方が高く(29.7% vs 25.6%)、
低社会経済層の方が高く(32.1% vs 23.0%)、また都会よりも郊外の方が
リスクが高かった(32.4% vs 26.7%)。

COPDのリスクは、うっ血性心不全や心筋梗塞よりも高く
女性の乳癌、男性の前立腺癌よりもはるかに高い。

一生涯において4人に1人がCOPDと診断される可能性がある。

by otowelt | 2011-09-09 09:19 | 気管支喘息・COPD

アジスロマイシン1年間内服によりCOPD急性増悪のリスクが減少

呼吸器内科必読。
当然ながらこの論文のディスカッションでは、耐性菌の話も書いている。

Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD
N Engl J Med 2011;365:689-98.


背景:
 COPD患者における急性増悪は悪影響を及ぼす。マクロライド系抗菌薬は
 いろいろな炎症性気道疾患がある患者に利益があるとされている。

方法:
 COPD増悪リスクは高いが、聴覚障害・安静時頻脈がなく
 補正QT間隔延長リスクもないCOPD患者を対象に
 アジスロマイシンによってCOPD増悪の頻度が低下するかどうか検討。

結果:
 スクリーニング1577例のうち1142例(72%)を1年にわたって
 標準治療に加えてアジスロマイシン250mg/日を投与する群(570 例)と
 プラセボを投与する群(572例)にランダムに割り付。
 1年間追跡を完了した患者の割合は、アジスロマイシン群89%、
 プラセボ群90%だった。初回のCOPD増悪までの期間の中央値は
 アジスロマイシン群で266日(95%CI 227~313)であり、
 プラセボ群では174日(95% CI 143~215)であった(P<0.001)。
 COPD増悪の頻度は、アジスロマイシン群で患者年あたり1.48回であった。
 また、プラセボ群では患者年あたり1.83回であり(P=0.01)、
 前者のCOPD急性増悪発生HR0.73(95% CI 0.63~0.84)(P<0.001)。
 St. George呼吸器質問票スコアの改善は、アジスロマイシン群のほうが
 プラセボ群よりも大きかった(低下平均 [±SD] 2.8±12.8 vs 0.6±11.4、
 P=0.004)、最小の有意差である4以上の低下がみられた患者は
 アジスロマイシン群で43%、プラセボ群で36%(P=0.03)。
 聴力低下はアジスロマイシン群で有意に多くみられた(25% 対 20%,P=0.04)。
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結論:
 安定したCOPD患者において、標準治療にアジスロマイシンを1年間
 毎日服用することで、COPD増悪の頻度が低下しQOLも改善した。
 少数の患者で聴力低下が生じた。
 この試験によって病原微生物の薬剤耐性様式が変化する可能性もある。

by otowelt | 2011-08-26 11:34 | 気管支喘息・COPD

安定期COPDにおける診断とマネジメントのガイドライン

安定期COPD患者のマネジメントは
奥が深いといつも思っている。
呼吸器内科医必読。

Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society
Ann Intern Med. 2011;155:179-191.


方法:
 このガイドラインは、2007年3月から2009年12月までの
 アップデートされた文献にかんがみてエビデンスを評価し、
 2007年ACPガイドラインのアップデートをおこなう。

推奨1:
 ACP, ACCP, ATS, ERSは、呼吸器症状がある患者の気道閉塞の
 診断のためスパイロメトリーを施行すべきである
 (Grade: strong recommendation, moderate-quality evidence).
 スパイロメトリーは呼吸器症状のない患者の気道閉塞の
 診断に用いるべきではない。
 (Grade: strong recommendation, moderate-quality evidence).

推奨2:
 呼吸器症状があり、なおかつ予測FEV1が60%-80%の安定期のCOPD
 患者において、ACP, ACCP, ATS, ERSは吸入による気管支拡張薬を
 使用すべきと推奨する。
 (Grade: weak recommendation, low-quality evidence)

推奨3:
 呼吸器症状があり、なおかつ予測FEV1が60%未満の安定期のCOPD
 患者において、ACP, ACCP, ATS, ERSは吸入による気管支拡張薬を
 使用すべきと推奨する。
 (Grade: strong recommendation,moderate-quality evidence)

推奨4:
 呼吸器症状があり、なおかつ予測FEV1が60%未満のCOPD患者には
 ACP, ACCP, ATS, ERSは、長時間作用型の抗コリン剤、もしくは
 長時間作用型β刺激薬(LABA)の処方を推奨する。
 (Grade: strong recommendation,moderate-quality evidence)
 処方医は患者の嗜好、経済的コスト、副作用などに基づいた
 特異的な単剤療法を推奨すべきである。 

推奨5:
  安定期のCOPDで予測FEV1が60%未満の場合、
 ACP, ACCP, ATS, ERSは
 吸入治療(長時間作用型抗コリン薬、LABA、吸入ステロイド)を
 併用してもよいであろう(may)と推奨する 。
 (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)

推奨6:
 臨床医は、予測FEV1が50%未満の呼吸器症状があるCOPD患者において
 呼吸リハビリテーションをおこなうようACP, ACCP, ATS, ERSは推奨する。
 (Grade: strong recommendation,moderate-quality evidence)
 臨床医は、予測FEV1が50%を超えた呼吸器症状があるCOPD患者において
 あるいは運動制限が必要な患者に対して、呼吸リハビリテーションを
 おこなうよう考えてもよい(may)。
 (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence)

推奨7:
  臨床医は、重度の安静時低酸素血症(PaO2が55mmHg以下あるいは
 SpO2が88%以下)であるCOPD患者において、ACP, ACCP, ATS, ERS
 は、継続的な酸素療法を処方するよう推奨する。
 (Grade: strong recommendation, moderate-quality evidence)

by otowelt | 2011-08-02 09:19 | 気管支喘息・COPD

孤立した農村地域のCOPD患者は、死亡リスクが都会に比べて高い

COPDの大規模なコホート試験なので、本来
PECOを吟味して読まねばならないが、時間の都合上割愛する。

Geographic Isolation and the Risk for Chronic Obstructive Pulmonary Disease–Related Mortality
A Cohort Study
Ann Intern Med. 2011;155:80-86.


背景:
 COPD患者において、農村地域に住んでいる患者と都会に住んでいる患者における
 アウトカムの違いについてはよくわかっていない。

目的:
 COPDによる死亡リスクが農村地域で生活している患者で高いのかどうかを
 調べ、病院機能がこれに影響するかどうかを評価する。

デザインおよび方法:
 レトロスペクティブコホート試験。
 129の急性期ケアの可能なVeterans Affairs hospitalsで施行。
 患者はCOPD急性増悪で入院した患者を登録した。
  
結果:
 都会に住む18809人の患者(71% of the study population)、
 農村地域に住む5671人の患者(21%)、孤立した地域に住む1919人の
 患者(7%)を登録した。死亡リスクは、都会に比べて
 孤立した田舎に住む患者において上昇(5.0% vs. 3.8%; P =0.002)。
 このリスク上昇は、患者情報や病院立地条件・収容能力等で補正した
 場合でもみられた(OR, 1.42 [95% CI,1.07 to 1.89]; P=0.016)。
 孤立していない農村地域に住む患者においては、この調整死亡リスク上昇は
 確認されなかった(OR, 1.09 [CI,0.90 to 1.32]; P=0.47)。
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結論:
 孤立した農村地域に住むアメリカのCOPD患者は
 COPD急性増悪による死亡リスクが都会に比べて高い。

by otowelt | 2011-07-26 04:38 | 気管支喘息・COPD

気管支喘息における患者自己申告の信頼性について

NEJMからの論文。

Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma
N Engl J Med 2011;365:119-26.


背景および方法:
 喘息患者におけるプロスペクティブスタディにおいて
 生理学的変化の経過をプラセボ効果と区別するのは難しい。
 われわれは、気管支拡張薬の効果をみるため
 二重盲検クロスオーバーパイロット試験において、
 46人を以下の如くランダムに割り付けた。
 アルブテロール吸入、プラセボ吸入、プラセボ、偽鍼、非介入群。
 4介入群を3から7日ごとにブロックデザイン割り付け、
 それぞれの患者に12回受診ブロック数で、少なくとも
 2ブロック以上施行するような割り付け方法とした。
 受診時に、呼吸機能検査を2時間ごとに繰り返し、
 maximum FEV1を測定し、患者の症状申告とともに記録した。

結果:
 スタディを完遂した39人の患者において、アルブテロールでは
 FEV1は20%上昇し、3つの他の介入群においては約7%だった(P<0.001)。
 しかしながら、患者報告での改善は
 アルブテロール吸入後(50%)、プラセボ吸入後(45%)も、
 シャム偽鍼後(46%)も変わらなかった。
 ただ、どの介入においても患者の主観的な症状改善は
 非介入群(21%)より有意によかった(P<0.001)。
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結論:
 プラセボ効果は臨床的に有意に存在するため
 研究デザインを行う場合に、患者申告などは特に
 信頼性に乏しい可能性がある。
 

by otowelt | 2011-07-14 06:16 | 気管支喘息・COPD

難治性喘息に声帯機能不全が関与する

Abnormal Vocal Cord Function in Difficult-to-Treat Asthma
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 50–56, 2011


背景:
 上気道の機能不全は、喘息を複雑にさせる要因となるかもしれないが
 永らくその疫学的因子については軽視されてきた。
 内視鏡を使用して声帯の動きを評価するのは現実的に難しく 
 臨床的に頻用できるものではない。

目的:
 新しい画像技術である320スライスダイナミックCTを用いて
 喉頭の動きを喘息患者において個々に調べる。

方法:
 喉頭320スライスCTにより、健常人においてまず
 この声帯評価の妥当性を評価した。その後のスタディにおいて
 46人の難治性喘息患者を組み込んだ。

結果:
 声帯機能不全を呼吸サイクルの間CTでの 声帯径と気管径の比率を
 用いて評価した。声帯機能不全は、46人中23人にみられた(50%)。
 9人(19%)が重度の機能不全であった(abnormal >50% of
 inspiration or expiration time)。
 画像からわかったことは、声帯機能不全そのものよりも、
 声帯可動性異常に特徴づけられる機能不全がこれらの要因と考えられる。
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結論:
 喉頭CTを用いた非侵襲性の喉頭運動評価によれば、
 難治性喘息の患者の半数が声帯機能不全に由来する。

by otowelt | 2011-07-11 06:54 | 気管支喘息・COPD

吸入ステロイドは、COPD患者の市中肺炎アウトカムには影響しない

少し疑問だったのは、日本のCOPD患者さんで
こんなにICSを使用している方がいるのかなぁということ。

Impact of inhaled corticosteroid use on outcome in COPD patients admitted with pneumonia
Eur Respir J 2011; 38: 36–41


目的:
 このスタディの目的は、吸入ステロイド(ICS)の使用がCOPD患者において
 市中肺炎(CAP)の入院を増やすかどうかを調べたものである。

方法:
 このスタディはイギリスにおけるプロスペクティブ観察研究である。
 COPD患者がCAPと診断されたものを登録し、
 アウトカムはICS使用と非使用群に分けて解析された。

結果:
 490人が登録し、76.7%がICS使用者であった。
 ICS使用者はGOLD分類では非ICSよりも重度であり
 (mean±SD 3.2±0.8 versus 2.6±0.9; p,0.0001)、
 肺炎重症度には差はみられなかった。
 mean±SD PSI 4.2±0.8 versus 4.3±0.8 (p=0.3)
 mean±SD CURB-65スコアは2.1±1.3 versus 2.3±1.3 (p=0.07)
 median C-reactive protein 148 (IQR 58–268) mg/L^-1
  versus 183 (IQR 85–302) mg/L^-1; (p=0.08)
 多変量解析において、COPD重症度やPSIで調整後
 ICS使用者は30日死亡率の独立危険因子ではなかった
 (OR 1.71, 95%CI 0.75–3.90; p=0.2)、
 また6ヵ月死亡率(OR 1.62, 95% CI 0.82–3.16; p=0.2)、
 人工呼吸器必要率(OR 0.73, 95% CI 0.33–1.62; p=0.4)、
 複雑性肺炎への発展(OR 0.71, 95% CI 0.25–1.99; p=0.5)も
 統計学的に差はみられなかった。
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結論:
 ICS使用によるCOPD合併患者の肺炎へのアウトカム悪化はないと考えられる。

by otowelt | 2011-07-01 05:23 | 気管支喘息・COPD

COPDへのチオトロピウムミスト吸入製剤により死亡リスク上昇の可能性

このスタディ、正直かなり度肝を抜かれたが、
結構内容が難しいので、特に解析のところは全然読み込んでいない。
スピリーバレスピマットはたまに処方することもあるので
このスタディの結果は気になる。

”ミスト吸入”という製剤形態に問題があるのではないかとの指摘。

Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
BMJ 2011;342:d3215


目的:
 チオトロピウムミスト吸入をCOPD患者に用いることの
 死亡リスクについてシステマティックレビューをおこなう。

方法:
 COPDにおいて、チオトロピウムミスト吸入製剤(Respimat Soft Mist Inhaler,
 Boehringer Ingelheim)とプラセボを比較したランダム化試験を
 レビュー。治療期間は30日以上とし、死亡データを抽出し
 相対リスクを評価した。

結果:
 5のランダム化試験を検討対象としたところ、
 チオトロピウムミスト吸入は有意に死亡率リスク増加と相関した 
  (90/3686 v 47/2836; RR1.52, 95%CI, 1.06 to 2.16;
 P=0.02; I2=0%)。また、チオトロピウムミスト吸入10µg
 (RR2.15, 1.03 to 4.51; P=0.04; I2=9%) および5µg
 (RR1.46, 1.01 to 2.10; P=0.04; I2=0%) のいずれも
 有意に死亡率リスク増加と相関した。
 ランダム効果モデルを使用した5試験fixed effect analysisの感度では、
 変化はみられなかった(RR1.45, 1.02 to 2.07; P=0.04)ものの、
 1年間の期間における3試験に限定しても、RRは1.50, 1.05 to 2.15であり
 他プログラムからのチオトロピウムミスト吸入への追加データを加味しても
 RRは1.42, 1.01 to 2.00であった。
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結論:
 このメタアナリシスによれば、チオトロピウムミスト吸入をCOPD患者に
 おこなうことは、52%の死亡リスク上昇をもたらす可能性がある。

by otowelt | 2011-06-15 12:08 | 気管支喘息・COPD